Perkutant dränage

Perkutant dränage under antibiotikaöverdrag används ofta (Saini et al, 1983); Flancbaum et al, 1990; Stabile et al, 1990; Minson, 1991; Goletti et al, 1993; Schecter et al, 1994; Belair et al, 1998; Cinat et al, 2002; Jaffe et al, 2004; Kato et al, 2005). De traditionella kontraindikationerna för perkutan dränering omfattar mer än en enda abscesshåla bäckenabscess, en källa till fortsatt infektion, svampinfektioner och tjockt pus. Många av dessa regler gäller inte längre, särskilt flera samlingar, tjockt pus och bäckenabscess. Om det finns en källa till fortsatt sepsis, t.ex. en olöst fistel med en abscess, en neoplasm, inflammatorisk tarmsjukdom eller en främmande kropp, är definitiv kirurgi vanligtvis indicerad (Aeder et al, 1983) 2-3 veckor efter dränering. Komplikationer vid perkutant dränage är bl.a. septikemi, återkommande abscesser, blödning, kontaminering av peritoneum eller pleura och skador på inälvor (van Sonnenberg et al, 2001). Incidensen av komplikationer efter perkutant dränage varierar från 4 till 46 % (tabell 53.27), med varierande frekvens beroende på erfarenhet. Mortaliteten är också mycket varierande och varierar mellan 0 och 23 %, vilket till stor del beror på abscessens art och den underliggande patologin.

Abscessen lokaliseras med hjälp av datortomografi eller ultraljud och den optimala vägen för dränering definieras (Harisinghani et al, 2002; Kato et al, 2005). Patienten får antibiotikatäckning. Lokalbedövning infiltreras i det föreslagna punktionsstället i riktning mot den aspirerande kanalen. Aspirationsnålen förs in under ultraljuds- eller datortomografisk kontroll. Vätska sugs upp och skickas för odling. En kateter med svans dras sedan ner i aspirationskanalen och ansluts till en fri dräneringspåse efter att man tagit bort nålen (figur 53.18) eller så kan separat dränering utföras efter den första aspirationen (figur 53.19). Vid multipla interlokulerade abscesser är det ofta nödvändigt att föra in tre eller fyra pigtailkatetrar för att uppnå fullständig och adekvat dränering. Dräneringslinjen får inte kontaminera någon serös kavitet och får inte skada tarmen eller andra större strukturer. Det är en god idé att använda beroende vägar för kirurgiskt dränage. Om det är osannolikt att adekvat dränering kan uppnås med en pigtailkateter bör man utvidga kanalen så att en kateter med bred borrning kan föras in i håligheten. I vissa fall kan upprepad (sekundär) perkutan abscessdränering krävas för återkommande abscesser efter framgångsrik initial (primär) perkutan abscessdränering (Gervais et al, 2004).

Hui et al (2005) klassificerade 105 intraabdominella samlingar hos 61 patienter efter gasmönstret i abscesshålan: typ 1, luft-vätskenivåer; typ 2, ytliga eller djupa bubblor och luft-vätskenivåer; typ 3, ytliga bubblor; typ 4, djupa bubblor; och typ 5, ingen gas. Totalt sett var 8 av 8 av typ 1, 16 av 16 av typ 2, 19 av 21 av typ 3, 8 av 13 av typ 4 och 43 av 47 av typ 5 möjliga att dränera perkutant. Abscesserna hos alla patienter med en luft-vätskenivå kunde dräneras. Av abscesser med djupa bubblor var 61,5 % dränerbara, jämfört med 90,5 % av abscesserna med ytliga bubblor. Av dem med ytlig gas (ytliga bubblor eller luft-vätskenivåer) kunde 95,6 % dräneras. De drog slutsatsen att i motsats till samlingar med ytliga gasbubblor var abscesser med djupa gasbubblor förknippade med längre dräneringstid, längre sjukhusvistelse, lägre andel lyckade dräneringar och högre andel kvarvarande samlingar (Hui et al., 2005). Jaffe et al (2004) undersökte praxismönster vid perkutan dränering av abscesser. De fann att bland 95 akademiska respondenter och 52 privatpraktiserande respondenter utförde 56 (59 %) respektive 33 (63 %) inte dränering om en abscess har en diameter på mindre än 3 cm, 30 (32 %) respektive 9 (17 %) om antalet vita blodkroppar är normalt och 16 (17 %) respektive 6 (12 %) om patienten är afebril. De flesta av de svarande använde sig av medveten sedering. Båda grupperna använde sig oftast av transabdominal metod och 8-12 F-katetrar. Akademiska respondenter använder oftare transvaginala och transrektala tillvägagångssätt (54 (57 %) och 51 (54 %) av 95 jämfört med 16 (31 %) och 15 (29 %) av 52 privatpraktiserande respondenter; p = 0,003) och 14-F-katetrar (69 (73 %) av 95 jämfört med 18 (35 %) av 52; p < 0,001) (Jaffe et al, 2004).

Aeder et al (1983) jämförde perkutan dränering med kirurgisk dränering. Två av de 13 patienter som dränerades perkutant utvecklade en återkommande abscess och två utvecklade en fistel. Detta kan jämföras med 3 av 31 återkommande abscesser i den kirurgiskt dränerade gruppen och 4 fistlar. Även om serien är mycket liten var de övergripande resultaten jämförbara. Van Sonnenberg et al (1981) rapporterade framgångsrik dränering hos 85 % av 55 patienter och andra arbetare har rapporterat framgångsfrekvenser på 85-89 % (Gerzof et al, 1979; Haaga och Weinstein, 1980; Johnson et al, 1981; MacErlean och Gibney, 1983) (tabell 53.28). Johnson et al (1981) jämförde också perkutan med kirurgisk dränering (tabell 53.29). Mortaliteten och morbiditeten var lägre vid perkutan dränering och adekvat dränering var bättre än vid kirurgisk dränering. Perkutan dränering befanns vara överlägsen öppen dränering i två fallkontrollerade studier (Olak et al, 1986; Hemming et al, 1991). De flesta andra rapporter visar att perkutan dränering är bättre än öppen dränering och är förknippad med lägre dödlighet (Bluth et al, 1985; Walters et al, 1985; Olak et al, 1986; Lameris et al, 1987). Goletti et al (1993) granskade sina resultat av ultraljudsstyrd perkutan dränering. Hos 151 patienter var abscessen enkel och i denna grupp hade man 95 % framgång med endast två dödsfall (1,3 %). I 49 patienter med abscesser som var multipla och krävde flera katetrar var det däremot bara 34 som klarade sig (69 %) med åtta dödsfall (16 %). Författarna drog dock slutsatsen att perkutan dränering fortfarande bör försöka även i högriskfall, eftersom laparotomi kan undvikas om den lyckas. Schecter et al (1994) undersökte resultaten av CT-styrd perkutan dränering i två grupper: (a) hos 67 patienter med sepsis som komplikation till kolorektal sjukdom och (b) hos 44 patienter med en etablerad postoperativ abscess. Framgångsfrekvensen var 78 respektive 80 %, med en morbiditet på 0 respektive 9 % och en mortalitet på 9 respektive 11 %.

Cinat et al (2002) studerade 96 patienter som genomgick perkutan dränering av en intraabdominell abscess. Datortomografisk vägledning användes för dränering hos 80 % av patienterna, och ultraljud användes hos 20 %. Dräneringen av abscessen varade mindre än 14 dagar hos 64 % av patienterna. Fullständig lösning av infektionen med en enda behandling med PCD uppnåddes hos 67 patienter (70 %) och med ett andra försök hos 12 (12 %). Öppen dränering till följd av misslyckad PCD krävdes endast hos 15 (16 %) patienter och var mer sannolikt hos patienter med jäst (p < 0,001) eller en process i bukspottkörteln (p = 0,02). I denna serie var postoperativ abscess (p = 0,04) en oberoende prediktor för lyckat resultat. Belair et al (1998) undersökte värdet av att injicera kontrastmedel genom en dräneringskateter följt av CT-undersökning. Denna teknik gjorde det möjligt att upptäcka fistelkommunikation i 32 % (65/203) av abscesserna. Hos 60 av de 65 patienterna med fistlar (92 %) fastställdes abscesshålans specifika etiologi genom analys av kontrast-/abscess-CT. Förekomsten av en patologisk fistel förlängde dräneringstiden med kateter (20,5 mot 11,9 dagar, p < 0,0001), och framgångsfrekvensen var lägre om dräneringskatetern avlägsnades innan fisteln stängdes (90 % mot 72 %). Injicering av kontrastmedel genom en dräneringskateter följt av CT-undersökning påverkade beslut om katetermanipulering hos 23 av 169 patienter (14 %) (Belair et al, 1998).

Benoist et al (2002) rapporterade att framgångsrik perkutan dränering uppnåddes hos 59 av 73 (81 %) patienter. Multivariat analys visade att endast en abscessdiameter på mindre än 5 cm (p = 0,042) och avsaknad av antibiotikabehandling (p = 0,01) var signifikanta prediktiva variabler för misslyckad perkutan dränering. Khurrum et al (2002) rapporterade en liknande framgångsfrekvens hos 40 patienter som behandlades med perkutan dränering och som hade utvecklat postoperativ abscess efter kolorektal kirurgi. Efter i genomsnitt 35,8 dagar kunde man se en fullständig lösning av den postoperativa abscessen hos 26 (65 %) patienter. 14 (35 %) patienter hade sedan kvarstående eller återkommande abscesser som behandlades framgångsrikt genom upprepad dränering hos 8 patienter, och endast 6 patienter krävde i slutändan laparotomi och öppen dränering (figur 53.20).