Abstract

Syfte. Vaskulär access är av största vikt för hemodialyspatienter. Vi syftade till att studera tidiga komplikationer av hemodialyskatetrar som placerats i olika centrala vener hos patienter med akut eller kronisk njursvikt med eller utan ultraljudsstyrning (US ). Material och metoder. Patienter som togs in på vår enhet mellan mars 2008 och december 2010 med behov av vaskulär access har inkluderats. 908 patienter undersöktes med avseende på demografiska parametrar, primär njursjukdom och indikation för kateterisering, kateterns typ och placering, implantationsteknik och akuta komplikationer. Resultat. Patienternas medelålder var 60,6 ± 16,0 år. 643 (70,8 %) av katetrarna var tillfälliga medan 265 (29,2 %) var permanenta. 684 katetrar sattes in i inre jugularvener, 213 i femoralvener och 11 i subclavianvener. Arteriella punkteringar inträffade hos 88 (9,7 %) av vilka 13 hade resulterande subkutana hematom. Ingen patient hade lungtrauma och det hade inte funnits något behov av att ta bort katetern eller ett kirurgiskt ingrepp på grund av komplikationer. Amerikansk vägledning i jugularvenen och operatörens erfarenhet minskade antalet arteriella punkteringar. Slutsats. US-guidat byte av kateter till inre jugularvenen skulle minska komplikationsfrekvensen. Hänvisning till invasiva nefrologer kan minska användningen av subclavian venus. Erfarenhet förbättrar komplikationsfrekvensen även under amerikansk vägledning.

1. Introduktion

Kärltillträde har största betydelse för patienter med hemodialys (HD). För närvarande består dialyspopulationen av äldre patienter som har diabetes mellitus och perifer obstruktiv kärlsjukdom. Även om autogena arteriovenösa fistlar (AVF) är förstahandsvalet som permanent kärltillgång rekommenderas en period på minst sex veckor efter bildandet av AVF som ska användas . Ytterligare tid kan behövas för interventionell eller kirurgisk operation av AVF:n för att mogna den. Protesiska arteriovenösa (AV) transplantat kan kanaliseras inom 2-3 veckor efter implantationen, även om de inte är att föredra som primär vaskulär access. Dessutom är AVF kanske inte lämpligt för patienter med allvarlig hjärtsvikt eller kronisk andningssvikt eller för patienter med stealsyndrom som orsakar smärta och perifer ischemi . Därför bör tillfälliga och permanenta tunnelkatetrar med manschett användas hos dessa patienter och hos dem som behöver akut HD . Tunnelkatetrar har minskat antalet funktionsfel, infektioner och tromboser betydligt jämfört med tillfälliga katetrar och bör föredras om patienten behöver denna tillgång i mer än en månad . Placering av centrala venkatetrar är kärlprocedurer med hög risk och kräver strikt aseptiska förhållanden. HD-katetrar är inte bara förknippade med högre risker för långtidskomplikationer som centralvenös stenos, trombos och infektioner, utan även komplikationer vid tidiga ingrepp som artärpunktion, hematom och pneumothorax.

Det första valet för kateterplacering bör vara den högra inre jugularvenen och det andra valet bör vara den vänstra inre jugularvenen. Ultraljudsstyrning (US) har använts för att minimera risken för arteriell punktering . National Kidney Foundation rekommenderade därför US i realtid för att vägleda insättning av centrala venkatetrar för att öka framgångsfrekvensen av placeringen och minska insättningsrelaterade komplikationer och fluoroskopisk screening för optimal lokalisering av kateterspetsen efter insättning av tunnelkatetrar . Femoralvenen kan vara att föredra om behovet av central venkateter förväntas vara mindre än en vecka och hos patienter som har akuta livshotande tillstånd som lungödem och allvarlig hyperkalemi .

Denna studie syftade till att undersöka användningen av katetrar som vaskulär access och de tidiga komplikationerna efter kateterimplantation i ett enda center.

2. Material och metoder

Patienterna som behövde akut HD eller hade dysfunktion av den nuvarande vaskulära accessen medan de stod på ett kroniskt HD-program och som har fått en kateter implanterad av nefrologerna på vår klinik mellan 2008 mars och 2010 december har inkluderats i denna retrospektiva studie. Fyra nefrologiassistenter och två nefrologer praktiserade under denna tidsperiod. Dessa behandlare accepterades som erfarna om deras praktikperiod var mer än sex månader och antalet katetrar som de hade placerat framgångsrikt översteg tjugo. Oerfarna praktikanter skulle använda sig av amerikansk vägledning i alla fall av insättning av jugularkateter. Erfarna medarbetare använde sig av amerikansk hjälp när den var tillgänglig, dvs. under arbetstid. På icke arbetstid kunde erfarna fellows placera katetrar med blindteknik.

Patienterna undersöktes med avseende på demografiska parametrar (ålder, kön, kroppsmasseindex) och primär sjukdom som orsakade njursvikt, typ av njursvikt (akut eller kronisk), den klinik från vilken patienten remitterades, kateterimplantationsställen, kateteriseringsteknik (blind- eller US-vägledd), katetertyp (permanent eller temporär) och komplikationer under de tre första dagarna och fynd på kontrollröntgenbilderna av bröstkorgen. Frekvensen arteriella punkteringar under de första sex månaderna av den definierade tidsperioden jämfördes med den återstående perioden för att testa effekten av att få erfarenhet.

För att sätta in katetern fick alla patienter sitt kompletta blodstatus, sin protrombintid och sin partiella tromboplastintid kontrollerade. Färsk fryst plasma administrerades vid behov.

2.1. Katetrarnas egenskaper

De tillfälliga katetrarna hade dubbla lumen med 11-12 F diameter och var tillverkade av polyuretan. Jugulära och subklaviära katetrar var 16 cm långa och hade svanhalsformade ändar. Femoralkatetrar var raka och 20 cm långa för att nå nedre vena cava. Permanenta tunnelkatetrar hade också två lumen med en diameter på 14-15 F och bestod av silastic/silikon. Längden varierade (19, 23 eller 28 cm) beroende på patientens kroppsstorlek. De permanenta katetrarnas dacronmanschett var ca 5 cm från utgångsstället, vilket gav en barriär för infektioner och stabilitet genom att det bildades fibrös vävnad runtomkring.

2.2. Valet av ven

Den högra inre jugularvenen (främre eller centralt tillvägagångssätt) var den föredragna platsen bland patienter som skulle ha det första dialystillfället om de inte var ortopnéiska och inte hade någon blödningsdiatesi. Vänster jugularvena valdes om det fanns trombusbildning eller stenos efter tidigare kateterisering. Om båda jugularvenerna var trombotiska eller stenotiska användes subklaviavenen eller femoralvenen (ortopnéiska patienter och patienter med blödningsdiatese). För permanenta katetrar användes höger och sedan vänster (vid trombos eller stenos i den högra) inre jugularvener. Den subklaviära venen användes endast om båda venerna var blockerade.

2.3. Kateteriseringsteknik

Ultraljudsstyrning användes oftast för insättning av permanenta katetrar till inre jugularvener. Den linjära sonden på US placerades så att den visar den inre jugularvenen horisontellt i främre och centrala tillvägagångssättet. Efter visualisering av arteria carotis i den mediala sidan och vena jugularis interna i sidoläge, kompressibiliteten hos venen och pulsatiliteten hos artären; kateterisering utfördes med Seldinger-metoden.

Den blinda tekniken som vi använde för alla tre venerna baserades på palpation av artären och punktering av venen på den sannolika anatomiska platsen följt av insättning av katetern med Seldinger-metoden. Vår hemodialysenhet är öppen 24 timmar om dygnet vid behov. Därför är akuta fall ganska vanliga. Ultraljudsstyrning kan användas i de fall där kateterplaceringen utförs på rutinarbetstid, det vill säga mellan 8:00 och 17:00. Men vi har ingen tillgång till denna metod under andra tider än de rutinmässiga arbetstiderna. Så ultraljud används i elektiva fall medan blindteknik används i nödsituationer.

Alla implantationer utfördes i en sektion avsedd för interventionella ingrepp. Huden över det önskade insättningsstället tvättades, förbereddes och draperades och täcktes sedan med en operationsduk med patienten i ryggläge. Efter lokalbedövning punkterades venus jugularis interna 0,5-1 cm lateralt om arteria carotis. Därefter sköts styrtråden genom punktionsnålen, varefter nålen avlägsnades. Ultraljudsstyrning användes om ett par försök hade misslyckats. Slutligen placerades katetern genom styrtråden till den inre halsvenen efter dilatation med dilatatorer (Seldinger-metoden) . Katetern syftade till att nå den atriokavala korsningen eller höger förmak. Efter att ha kontrollerat att kateterns arteriella och venösa ändar var öppna genom att ta blod, spolades båda ändarna med isotonisk koksaltlösning följt av injektion av heparin i lumen och stängning av linjerna. Proceduren avslutades med stabilisering av katetern med suturer och bandage efter blödningskontroller.

Femoral kateterisering utfördes med blindteknik. Benet abducerades något och roterades lateralt. Venen punkterades med en styrnål ca 1 cm medial till pulseringen av arteria femoralis och 1-2 cm under ligamentum inguinum. Kateterns punktionskanyl fördes in 3-4 cm under styrkanylen så att den mötte venen. Därefter placerades katetern med Seldingermetoden enligt tidigare beskrivning. Denna ven föredrogs om behovet av central venös åtkomst skulle vara mindre än en vecka och hos patienter som har akuta livshotande tillstånd som lungödem.

För permanenta katetrar bestämdes kateterns längd (19, 23 eller 28 cm) enligt patientens kroppsstorlek. Avståndet mellan punktionspunkten i den inre jugularvenen och tunnelns ände har mätts med hjälp av en styrtråd. Efter venpunktionen och införandet av styrtråden gjordes ett litet snitt på cirka 5 mm i bröstområdet, följt av att en tunnel bildades till den plats där styrtråden gick in genom huden med hjälp av en tunneltrokär som fästes vid kateterns ände, och katetern flyttades i denna tunnel. Efter dilatation av de mjuka vävnaderna runt styrtråden och insättande av den avskalningsbara manteln fördes katetern in i den övre vena cava, följt av att manteln avskalades. Efter att ha kontrollerat att båda lumen var öppna och att blödningen var under kontroll spolades lumen med saltlösning och fylldes med heparin, och katetern fixerades med suturer. Patienter som hade jugular- eller subklaviakateter kontrollerades med hjälp av lungröntgen för att kontrollera kateterns läge och eventuella komplikationer.

I händelse av arteriell punktering tillämpades tryck och kyla i minst 10 minuter och det påföljande dialystillfället utfördes utan heparin.

Statistisk analys utfördes med hjälp av SPSS för Windows version 13.0. Numeriska variabler uttrycktes som medelvärde ± standardavvikelse. Paired Student, t-test eller Mann Whitney U-test användes för jämförelser mellan grupper. 𝑃 värden mindre än 0,05 accepterades som statistiskt signifikanta.

3. Resultat

Totalt 908 patienter med en medelålder på 60,6±16,0 år ingick i studien. Patienternas medellängd, vikt och kroppsmasseindex var 162±14,9 cm, 69,8±9,1 kg respektive 25,6±3,1 kg/m2.

574 (63,2 %) patienter remitterades från nefrologiska kliniker medan resten (36,7 %) kom från andra kliniker. Akut njursvikt (ARF) var orsaken till kateterisering hos 176 (19,4 %) patienter och tillfälliga katetrar användes för dessa fall; medan 732 (80,6 %) patienter kateteriserades på grund av kronisk njursvikt (CRF).

Etiologierna till njursjukdom i CRF-gruppen var diabetes mellitus hos 263 (36,0 %), hypertoni hos 97 (13,2 %), urologiska problem (sten, prostatahyperplasi och karcinom samt neurogen blåsa) hos 72 (9.8 %), kronisk glomerulonefrit hos 55 (7,5 %), kronisk pyelonefrit hos 39 (5,4 %), polycystisk njursjukdom hos 27 (3,7 %), renal amyloidos hos 15 (2,1 %) och okänd hos 164 (22,4 %) patienter.

437 (48.1 %) patienter hade det första dialystillfället efter kateterisering, medan 471 patienter (51,8 %) redan stod på regelbunden hemodialysbehandling under vilken de behövde en ny vaskulär access på grund av dysfunktion i den tidigare. Av dem hade 198 patienter icke-fungerande AVF och 20 patienter icke-fungerande AV-transplantat på grund av antingen trombos eller stenos. 212 av patienterna remitterades till oss på grund av fel fungerande katetrar, antingen permanenta eller tillfälliga. Orsaken till behovet av kateterplacering hos 41 patienter som redan stod på hemodialysbehandling registrerades inte. Åtta fall (0,9 %) stod på peritonealdialys före kateterisering.

Sju patienter fick färsk fryst plasma före ingreppen på grund av avvikelser i koagulationstesterna.

Temporära och permanenta katetrar sattes på 643 (70,8 %) respektive 265 (29,2 %) patienter. Katetrarnas anatomiska placering presenteras i tabell 1.

Blind teknik användes hos 288 (42,1 %) och amerikansk vägledning hos 396 (57,9 %) patienter vid kateterisering av inre halsvenen. US guidning användes inte för femoral- och subclavianvener. Ratio av US-vägledning för permanenta och tillfälliga jugularkatetrar var 85,3 % respektive 48,4 % (𝑃=0,001).

Rater av tidiga komplikationer beroende på plats presenteras i tabell 2. Arteriepunktion inträffade endast i 48 (7.0 %) patienter vid placering av kateter till inre halsvenen (11 patienter med amerikansk vägledning och 37 patienter med blindteknik) och hos 39 (18,3 %) patienter vid kateterisering av femoralvenen (𝑃=0,001).

När alla patienter beaktas var andelen arteriella punkteringar under de första sex månaderna av den definierade tidsperioden 18,1 %, vilket minskade till 6,5 % sedan dess (medelvärde 11,3 %) (𝑃=0,02). Ingen patient behövde avlägsnande av katetern eller kirurgiskt ingrepp eller lungtrauma på grund av komplikationer till följd av ingreppen.

4. Diskussion

En av de viktigaste slutsatserna i denna studie är en relativt låg förekomst av artärpunktion i samband med venös kanylering av inre halsvenen (7,0 %), varav det mesta skedde under amerikansk vägledning, och en högre förekomst av artärpunktion av lårbensvenen (18,3 %) som skedde blint. Ett annat viktigt resultat är att komplikationsfrekvensen minskade under studiens gång (under de första sex månaderna av studieperioden var andelen arteriepunktioner 18,1 %, vilket sedan dess har minskat till 6,5 %). Även om det är sällsynt med studier som liknar vår, där både jugular- och femoralvenen ingår på samma papper, är resultaten av vår studie inte nya. Flera randomiserade studier rapporterar högre förekomst av arteriell punktering vid placering av dialyskateter med hjälp av anatomiska landmärken i motsats till US-styrd kateterplacering i både den inre jugularvenen och i femoralvenen. Prabhu et al. visade 18,2 % incidens av arteriell punktering av lårbensvenen jämfört med 5,5 % med amerikansk vägledning. Det har också funnits översiktsartiklar om dialyspatienter och patienter som behöver kontinuerlig njurersättningsbehandling . I en randomiserad studie visade sig amerikansk vägledning minska risken för arteriell punktering signifikant (𝑃=0,002) . Frekvensen arteriella punkteringar var 3,5 % när amerikansk vägledning användes i den aktuella studien. Dessutom stöder en metaanalys användningen av tvådimensionell US-vägledning för kateterplacering begränsad till femoralvenen .

I vår studie var andelen arteriell kanylering av tillfälliga katetrar 10,4 %, medan den var 7,9 % för permanenta katetrar. Placering av permanent tunnelkateter med manschett är ett mer komplicerat förfarande och detta kan påverka operatörens tillvägagångssätt. Dessutom kräver denna teknik relativt elektiva förhållanden och mer kvalificerad personal. Det kan därför vara mindre vanligt att den föredras i nödsituationer. I vår serie föredrogs blindteknik och tillfälliga katetrar främst hos patienter i akuta situationer utanför arbetstid, i enlighet med rekommendationerna i de europeiska riktlinjerna för bästa praxis. I vår studie fördes därför de flesta tillfälliga katetrar in med blindteknik (förhållandet mellan amerikansk vägledning för permanenta och tillfälliga jugularkatetrar var 85,3 % respektive 48,4 %). Detta är anledningen till att andelen arteriella punkteringar för permanenta katetrar är lägre än för tillfälliga katetrar.

Läkarens erfarenhet är en annan viktig faktor som bestämmer komplikationsfrekvensen . Ingreppen utförs av nefrologer och nefrologiassistenter på vår klinik. Minskningen av komplikationsfrekvensen från 18,1 % till 6,5 % efter de första sex månaderna (𝑃<0,05) kan hänga samman med den ökade erfarenheten hos dessa fellows. Detta visar hur viktigt det är med erfarenhet vid kateterinsättning även under amerikansk vägledning. Däremot visade Geddes et al. i sin artikel ingen skillnad mellan erfarna och oerfarna operatörer när amerikansk vägledning användes. Men de definierade operatörerna som ”erfarna” (>3 år efter examen och >25 tidigare kanyleringar) eller ”oerfarna” (<3 år efter examen och mindre än 3 tidigare kanyleringar), vilket skiljer sig från vårt kriterium.

Arteriepunktionsfrekvensen rapporterades vara högre vid kateterisering av femorala och subklaviära vener i en studie utförd i vårt land, vilket stämmer överens med våra resultat (18,3 % vid femoralkateterisering).

Subklaviära vener används inte rutinmässigt längre på grund av risken för centralvenös stenos . Vi använde subklaviära vener endast hos 11 (1,2 %) patienter på grund av trombos i de andra venerna. Denna låga förekomst kan visa på ett gynnsamt tillvägagångssätt på en invasiv nefrologisk klinik.

Den låga komplikationsfrekvensen i den aktuella studien kan vara relaterad till användningen av inre jugularvener företrädesvis, personalens erfarenhet och användningen av US.

5. Slutsatser

US-styrt byte av katetern till den inre jugularvenen skulle minska komplikationsfrekvensen. Hänvisning till invasiva nefrologer kan minska användningen av subclavian venus för kateterplacering. Erfarenhet i praktiken vid kateterplacering förbättrar komplikationsfrekvensen även under US-styrning.