4. Diskussion
På grund av en ökad användning av isotretinoin i Saudiarabien blev akneåterfall ett stort bekymmer, men det gjordes inte tillräckligt många lokala studier om orsakerna till återfall. Under vår litteraturgenomgång stötte vi på endast ett fåtal studier om prevalensen av isotretinoinanvändning och ingen relaterad till återfallsfrekvens eller associerade faktorer.
Prevalensen av isotretinoinanvändning i den aktuella studien var 57,61 %. Deltagarna var unga 25,1(+5,2) år och majoriteten var kvinnor. Detta resultat liknar tidigare studie där de flesta patienter som fick isotretinoin var unga kvinnor. (Algoblan, 2019)
Under de senaste åren har undersökare rapporterat betydande variationer i återfallsfrekvensen hos fall som använder isotretinoin. Dessa skillnader kan bero på skillnader i definitioner av återfall, förskrivning av daglig dos och urvalskriterier för patienterna.
Den återfallsfrekvens som hittades i den aktuella studien var 45,12 %, vilket stämmer överens med tidigare resultat. Inkluderingen av många variabler i den aktuella studien kan bidra till att identifiera de möjliga orsakerna till återfall. Dessutom hade vår studie fler kvinnliga deltagare än manliga deltagare, vilket kan påverka resultaten. Av fallen 46,8 %, kvinnor och 36,6 % av männen rapporterade återfall. Dessa skillnader var dock inte statistiskt signifikanta. Denna återfallsfrekvens överensstämmer dock med en tidigare studie där återfallsfrekvensen var 44 %, vilket verkade öka i den högre åldersgruppen. (Dreno et al., 2019)
Acne vulgaris försämrar avsevärt livskvaliteten (QoL), särskilt hos patienter med högre grad av akne, kvinnligt kön, fetma, analfabetism och fattigdom. Dessa patienter kan ha nytta av rådgivning och psykologisk intervention parallellt med medicinsk behandling. (Shams et al., 2018) Dessutom var akneåterfall signifikant förknippade med försämrad livskvalitet och produktivitetsförlust/frånvaro. (Dreno et al., 2019)
Den dagliga dosen av oralt isotretinoin på 20 och 40 mg/dag togs av 80 % i båda patientgrupperna, och den genomsnittliga varaktigheten av isotretinoinanvändning var 7,15(±4,5) månader.
Förvånansvärt nog rapporterade våra deltagare som tog högre doser av oralt isotretinoin att de hade fler återfall. Det är förbryllande för oss men rapporterades av patienterna. Detta kan bero på minnesbias, bristande efterlevnad eller annat som måste undersökas på djupet.
Hursomhelst liknar detta resultat en studie som genomfördes bland medicinstudenter vid King Saud University, Riyadh, som visade att 55,5 % av studenterna led av akne. (Harfouch et al., 2019, Alajlan et al., 2017) Intressant nog hade försökspersoner som tog högre doser av isotretinoin (40 mg eller mer) en högre återfallsfrekvens på 49,5 %. Detta resultat står i kontrast till den tidigare studien, där utredarna fann att patienter som fick betydligt högre doser isotretinoin behandlades på ett adekvat sätt och hade färre återfallsfrekvenser. Utslag var den enda biverkan som var betydligt vanligare i högdosgruppen under behandlingen. (Blasiak et al., 2013)
Fortfarande var de två viktigaste faktorerna som bidrog till återfall i akne dosering, den tidpunkt då den dagliga dosen isotretinoin togs (före eller efter måltiden) samt slutförandet av behandlingskursen. Även om menstruationshistoria, hormonella störningar och samsjuklighet är mycket viktiga har vi inte inkluderat dem i det självadministrerade frågeformuläret eftersom hormonella störningar och samsjuklighet kräver bekräftande test som ligger utanför studiens räckvidd.
Granskad evidens från randomiserade kontrollerade studier uppgav att isotretinoin anses vara effektivt och generellt sett säkert. Även om dessa biverkningar i allmänhet var lindriga och torrhetsrelaterade, inträffade allvarliga biverkningar som krävde att deltagarna avbröts hos 3_2 % av de patienter som randomiserats till isotretinoin. (Vallerand et al., 2018)
Majoriteten av våra deltagare, 83 %, hävdade att de fullföljde behandlingsregimen, och fullföljandet av behandlingsförloppet påverkade återfallet avsevärt. Medan (17 %) försökspersoner avbröt behandlingen efter minst tre månaders användning på grund av biverkningar. Ungefär hälften av deltagarna drabbades inte av några biverkningar. Nittio (36,6 %) deltagare rapporterade att de upplevde vissa biverkningar, men de specificerade dem inte. Torra läppar och torr hud var vanligast bland de biverkningar som deltagarna specificerade. I den tidigare studien konstaterades att medianpersistansen för isotretinoinbehandling var 139 dagar och att den var högre för män. (Biset et al., 2018)
En studie i ett annat arabiskt samhälle visade att den vanligaste biverkningen var spruckna och torra läppar 96,3 % och därefter dermatoxerasia 81,6 %. Det var överraskande att 55,6 % av alla deltagare led av humörstörningar och depression. (Harfouch et al., 2019) Ozkol et al. studie visade att minskad paraoxonas-1-aktivitet och ökad oxidativ stress kan ha en avgörande roll i patogenesen för isotretinoins biverkningar (Ozkol et al., 2015).
En litteraturgenomgång visade på ett signifikant samband mellan användningen av isotretinoin och förbättrade symtom jämfört med utgångsläget före behandlingen. Vidare fanns det ett samband med depressiva störningar retrospektiva studier, men i prospektiva studier. Författarna drog slutsatsen att genomgången tyder på ett samband mellan användningen av isotretinoin hos patienter med akne och signifikant förbättrade depressionssymtom (Li et al., 2019).
I vår studie hade variabler som rökning, kön, BMI och familjehistoria inget signifikant samband med återfallsfrekvensen. I en retrospektiv analys av aknepatienter i Kroatien fann utredarna inget statistiskt signifikant samband mellan kön, debutålder och positiv familjehistoria av akne (Šijak et al., 2019). En annan studie visar på ett samband mellan övervikt/fetma och akne (Lech och Reich, 2019).
Akne har olika psykosociala effekter på patienternas livskvalitet. Den behandlande läkaren bör anpassa sin hantering till kvinnornas behov med hänsyn till preferenser, graviditet och amning (Tan et al., 2018).
Omkring 21 (8,5 %) patienter tog aldrig leverenzymtestet, 58 (23,6 %) gjorde det endast i början av kursen och 97 (39,4 %) fick det varje månad. Vårt resultat är bättre än en tidigare studie där 55 % av deltagarna, inte hade gjort leverfunktionstester innan kursen påbörjades (Harfouch et al., 2019). En metaanalys visade att isotretinoin är förknippat med en förändring av antalet vita blodkroppar, lever- och lipidpaneler. Andelen patienter med laboratorieavvikelser var dock låg. Bevisen från denna studie stöder inte månatliga laboratorietester vid användning av standarddoser av oralt isotretinoin (Lee et al., 2016).
Andelen kvinnliga patienter 205(83,3 %) i fertilitetspotential som får isotretinoin och som kan bli gravida bör hanteras försiktigt och råd om graviditet och test (Goodfield et al, 2010).
I vår studie var ett stort antal patienter, 173 (70,3 %), inte informerade om potentiellt återfall av vårdgivare; och ungefär av dessa personer hade fått återfall. Dessutom fick femtiofem (26,8) kvinnor rådgivning om användning av preventivmetoder medan de använde isotretinoin. I en tidigare studie konstaterades att läkare diskuterade teratogenicitetsrisker med 80 % av patienterna, och cirka 50 % av patienterna fick skriftlig information om riskerna. Vårdgivare diskuterade preventivmetoder, med 58 % av patienterna. Ungefär 79 % gjorde inga graviditetstester när de stod på isotretinoin (Algoblan, 2019).
För begränsningen av användningen av isotretinoin i Saudiarabien kunde patienterna ta läkemedlet utan recept, och ungefär sex patienter (2,4 %) påbörjade behandlingen utan recept. I återfallsgruppen beslutade cirka 45 % av patienterna att påbörja isotretinoin-kursen en eller flera gånger. I en annan studie bland arabiska deltagare hade 8,4 % tagit oralt isotretinoin utan läkarrecept (Harfouch et al., 2019).
Studien har vissa begränsningar på grund av avsaknaden av randomisering eller blindning. Dessutom sköttes patienterna av olika läkare. Eftersom uppgifterna helt och hållet beror på patienternas ärlighet har studien begränsad generaliserbarhet. Studien gav dock viktig information om eventuella riskfaktorer som påverkar återfallsfrekvensen efter oral isotretinoinanvändning.