DISCUSSION

Analysen av typen av uttalanden bekräftade den trend som observerats vid analysen av ledningsrapporter från andra specialiserade ombudsmän,f,g,h där mängden klagomål var högre än någon annan typ av uttalande. Studiens utformning omfattade inte en analys av innehållet i uttalandena, vilket skulle kunna göras i framtida studier.

I den här studien är ombudsmannens huvudfunktion enligt majoriteten av de intervjuade användarna direkt relaterad till att lyssna på klagomål, söka lösningar på de problem som rapporteras och förklara hur SUS fungerar. Baserat på studien avPereira7 kan man konstatera att användarna ser hälso- och sjukvårdsombudsmannen som en kanal för att förstärka sin röst och säkerställa sin rätt att yttra sig om den offentliga politiken.

De intervjuade användarna var tydliga när det gäller den roll som ombudsmannen spelar. Liksom för rådgivarna sammanfaller de viktigaste funktionerna för ombudsmannen med dem som har att göra med de rättsliga befogenheter som beskrivs av SUS allmänna ombudsmannaavdelning, särskilt att ta emot användarna, förmedla förhållandet mellan användarna och hälso- och sjukvårdsinstitutionen och kräva svar och åtgärder. När det gäller medling fanns det skillnader mellan dem som diskuterade ämnet. Enligt Volpi etal8 beror bristen på samförstånd på att det inte finns någon särskild lagstiftning eller utbildning för ombudsmännen i deras komplexa uppgift. Antunes1 förstärker den roll som medlare som ombudsmännen spelar när de tar emot uttalanden och vidarebefordrar dem till de ansvariga sektorerna så att lämpliga åtgärder kan vidtas för att förbättra servicen till användarna.

Tjänstanvändarna tillskrev ombudsmannen funktionen att övervaka hur den politiska politiken fungerar. Hälsorådgivarna framhöll hur ombudsmannen utarbetade ledningsrapporter för att underlätta ledningens beslutsfattande och stödja hälso- och sjukvårdsrådet i dess övervakningsfunktion. Dessa frågor ligger i linje med Vérasjs slutsatser om att sjukvårdsledare bör ha ombudsmannen som en allierad när de utför sin verksamhet inom förvaltningen av hälso- och sjukvårdstjänsterna. Hälsoministerietc förstärker konceptet med ombudsmannen som ett ledningsverktyg och ett instrument för att synliggöra staten. Vilanovak konstaterar dessutom att ombudsmannen spelar en viktig roll som intern kritiker av den offentliga förvaltningen och tillhandahåller element för att förverkliga de principer som styr de offentliga organens verksamhet.

Den kommunala hälso- och sjukvårdsombudsmannen har följande huvudsakliga egenskaper: att lyssna, föreslå och övervaka åtgärder. Att lyssna är förknippat med rollen att ta emot krav i form av kritik, förslag, komplimanger och konsultationer. Att föreslå åtgärder är kopplat till den proaktiva rollen att bidra till att förbättra de tjänster (och/eller produkter) som institutionen tillhandahåller.Att följa upp åtgärder är kopplat till rollen att utöva social kontroll, särskilt i offentliga institutioner.

Enligt hälsovårdsministeriets riktlinjer är funktionen att föreslå åtgärder tydlig, särskilt i nödsituationer eller i fall där det är nödvändigt att medla i konflikter.

På samma sätt uppger Vérasf att de intervjuade identifierade en av hälso- och sjukvårdsombudsmannens viktigaste funktioner som ”att lyssna på och lösa användarnas problem”. Användarna, som bekräftar hälsorådgivarnas uppfattning, betonade funktionen att tillhandahålla information om hälso- och sjukvårdssystemet. Hälsovårdsministeriet betonade att ombudsmannens verksamhet är oskiljaktig från information.c

Moraesl hävdar att ”information inom hälso- och sjukvården håller på att bli ett strategiskt område som är grundläggande i tvisten mellan förvaltningsmodeller och följaktligen i organiseringen av information inom hälso- och sjukvården”.

Pereira7 fastställer tre typer av ombudsmän: ineffektiva, byråkratiska och effektiva. Ineffektiva ombudsmän är de som tar emot yttranden, involverar användare och arbetstagare i en kvalificeringsprocess men som inte lyckas förändra oönskade situationer inom institutionen. Den byråkratiska ombudsmannen kännetecknas av att han/hon samlar in uttalanden, i betydelsen att han/hon ”lugnar institutionella problem”. En effektiv ombudsman utvecklar strategier tillsammans med chefer och arbetstagare för att omorganisera den offentliga politiken i enlighet med befolkningens behov.

I den här studien fann vi kännetecken för alla de tre typer som nämns av Pereira7 , men med störst betoning på den effektiva typen. Denna egenskap representeras av rådgivarnas kunskap om de rapporter som utarbetas av ombudsmannen och som fungerar som instrument för att stödja SUS ledning och för att kontrollera den offentliga förvaltningen.Dessutom följde uttalandena ett kvalificerat förfarande som började med att ta emot dem, hänvisa dem till lämpligt tekniskt område, analysera organisationens svar till ombudsmannagruppen och återkoppla till medborgaren om vad som bestämdes och vilka åtgärder som vidtogs. Den kommunala hälsovårdsombudsmannen ingår i det nationella ombudsmannasystemet SUS och använder ett elektroniskt system för att registrera och följa upp yttrandena. Dessa egenskaper gör analys- och svarsprocessen effektivare.m Det vanligaste sättet att få tillgång till ombudsmannen är personligen, men tillgång till Internet (tillgängligt från prefekturens webbplats) förstärker den effektiva egenskapen, eftersom det ger öppenhet och snabbhet i handläggningen av klagomålen. Alla rådgivare uppgav att de hade känt till hälso- och sjukvårdsombudsmannens funktioner sedan den inrättades, vilket bekräftar denna egenskap.

Vi försökte identifiera det ögonblick då medborgarna bestämmer sig för att använda ombudsmannen för att lösa sina vårdärenden. Enligt sjukvårdsrådgivarna bör ombudsmannen användas i andra hand, eftersom detta förstärkte vikten av en dialog mellan användare och personal vid vårdenheterna. Denna åsikt bekräftas av andra erfarenheter, t.ex. fall i prefekturen Rio de Janeiron och andra specialiserade ombudsmän, t.ex. det nationella civila luftfartsverket och den regionala arbetsdomstolen i Paraíba, som visar att ombudsmannen är det andra steget i behandlingen av medborgaren. Vi hittade rapporter om användare som gick direkt till ombudsmannen för att begära att få en tid för förfaranden och/eller konsultationer. I sådana situationer fick de vägledning om förfarandena och protokollen för att få tillgång till hälso- och sjukvårdssystemet. Ombudsmannen spelar en viktig roll när det gäller att ge information om hälso- och sjukvårdsnätverket, förklara och vägleda befolkningen om ingångarna till systemet för varje enskilt fall samt underlätta tillgången till hälso- och sjukvårdstjänster. Intervjupersonerna ansåg att det var en av ombudsmannens uppgifter att ge information om det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet.

De intervjuade uppfattade det som en positiv faktor att ombudsmannen förbättrar den demokratiska förvaltningen genom ombudsmannen. Socialt deltagande på folkhälsoområdet är en konstitutionell rättighet och ombudsmännen bidrar till att göra den sociala kontrollen effektiv. Enligt den federala allmänna ombudsmannens rekommendation bör ombudsmannen verka för att främja förändring och garantera medborgarnas rättigheter. Det faktum att ombudsmannen har inrättats är ett tecken på att förvaltningen närmar sig användarna av hälso- och sjukvårdssystemet. Användare och rådgivare betonade ombudsmannens roll när det gäller att ta emot och lyssna på klagomål och söka balans mellan medborgaren och de tjänster som erbjuds av SUS. Dessa frågor stämmer inte överens med vad Antunes1 konstaterade, nämligen att omformuleringen av artikel 37 i den federala konstitutionen (genom att inkludera effektivitet i de principer som styr den offentliga förvaltningen) tyder på att man värderar medborgaren i betydelsen övervakning och kontroll av den offentliga politiken. Enligt författaren är dock ombudsmännen enligt brasiliansk erfarenhet hierarkiskt underställda den verkställande makten, vilket kan begränsa deras verksamhet.

Hälsoombudsmannen definieras av hälsoministeriet som ett instrument för offentlig förvaltning och social kontroll för att förbättra kvaliteten och effektiviteten i de tjänster som tillhandahålls inom hälso- och sjukvårdsområdet.Vår forskning visar att användarna av hälso- och sjukvårdssystemet uppfattar ombudsmannen som ett förvaltningsverktyg, särskilt när de rapporterar om funktioner som att ta emot förslag, klagomål och anspråk och hantera hur hälsopolitiken fungerar. Våra resultat stämmer överens med den referens som fastställts av hälsoministeriet, som reglerar SUS nationella ombudsmannasystem. Enligt Lyra5 vill befolkningen gärna ha insyn i statens funktionssätt, t.ex. mekanismer för att förhindra korruption och för att öka moralen och effektiviteten i den offentliga förvaltningen. Genom att ta emot förslag, klagomål och anspråk via ombudsmännen kan medborgarnas röst förstärkas. Deras uppfattningar om den offentliga förvaltningen förmedlas till cheferna, som kan omvandla dem till effektiva verktyg för att förbättra den offentliga förvaltningens effektivitet.

Dokumentanalysen gjorde det möjligt för oss att konstatera att projektet att inrätta en ombudsman var allmänt känt. Följaktligen upprättades partnerskap och samarbete mellan ombudsmannen, hälsorådet, de tekniska områdena och arbetstagarna inom hälso- och sjukvårdsavdelningen. Den största spridaren av information om ombudsmannen var tjänstemännen. Detta tyder på att de anställda förstår och tror på ombudsmannens arbete och ser den som en allierad när det gäller att försöka förändra hälso- och sjukvårdssystemet. Användare som fick tillgång till ombudsmannen spred också information om dess verksamhet. En annan studie om offentliga ombudsmän i en kommun i Rio de Janeiro1 presenterade liknande resultat och konstaterade att ”den huvudsakliga metoden för att sprida information och hänvisa användare till ombudsmannakåren tenderade att vara muntlig, från anställda (…) samt från användare som själva hade använt ombudsmannen”.

Rådgivarna uppgav att ombudsmannen hade en verkställande karaktär. Resultaten i litteraturen visar att ombudsmännen agerar för att rekommendera nödvändiga justeringar i den offentliga förvaltningens effektiva funktion i Brasilien. Den federala allmänna ombudsmannenq har följande rapport om ombudsmannens befogenheter: ”I Brasilien har ombudsmannen inte befogenhet att fastställa eller omformulera beslut. Även när medborgaren är den skadelidande parten har ombudsmannen endast befogenhet att argumentera offentligt”. Ombudsmannens verksamhet är därför begränsad till att ge rekommendationer. Den kan inte fatta beslut eller vidta korrigerande åtgärder.

Denna forskning visade på likheter mellan ombudsmannen och hälsorådet: de är mekanismer för folkligt deltagande och övervakning av den offentliga förvaltningen. Användarna av de offentliga hälso- och sjukvårdssystemen bör därför delta i förvaltningen av dem genom att framföra klagomål genom ombudsmannen för hälso- och sjukvård eller vid hälsorådets möten för att bidra till planering, genomförande och övervakning av hälsopolitiken (inklusive ekonomiska och finansiella aspekter) i enlighet med rekommendationerna i lag 8142/90. Vi kan sammanfatta ombudsmannens bidrag till den sociala kontrollen av den offentliga politiken på följande sätt: ta emot påståenden och hänvisa dem till rätt område. Ombudsmannens existens är i sig ett bidrag till den sociala kontrollen, eftersom den fungerar som en termometer för att ”bedöma graden av befolkningens tillfredsställelse med hälsovårdstjänsterna, i enlighet med SUS direktiv och principer”.q Enligt Antunes1 är ombudsmannen, genom att samla in uttalanden, ett kraftfullt instrument för att ”bedöma användarnas tillfredsställelse och upptäcka de vanligaste problemen inom den lokala hälso- och sjukvården”.

Sjukvårdsombudsmännen kan bidra till att SUS fungerar väl och underlätta medborgarnas tillgång till vård genom att informera om hälso- och sjukvårdsnätverkets rutiner och protokoll. Inrättandet av en ombudsman är ett framsteg på området demokratisk förvaltning. Det finns dock många utmaningar som måste övervinnas för att ombudsmannen verkligen skall kunna spela denna roll. Vi kan lyfta fram ett effektivt genomförande och/eller förbättringar inom följande verksamheter: att ge stöd genom allmänna rapporter för att övervaka kvalitet och problemlösning inom hälso- och sjukvården, att främja samordning med hälsorådet, att främja spridning av information om hur hälso- och sjukvårdssystemet fungerar och att övervaka genomförandet av åtgärder för att korrigera eventuella oegentligheter som identifierats.

Ett inrättande av ombudsmän som specialiserar sig på hälso- och sjukvård är en ny företeelse i Brasilien, och den akademiska produktionen i ämnet befinner sig fortfarande i sin linda. Uppgifterna i denna studie kan bidra till att förbättra förvaltningen av folkhälsan i brasilianska kommuner samt bidra till och stimulera till nya undersökningar på detta område.