För många år sedan hörde jag en berättelse om en klok utövare som gjorde undervisningsrundor. Huspersonalen såg på när han lyssnade på patientens hjärta med sitt stetoskop i kanske fem minuter. Han reste sig sedan upp för att sträcka på ryggen och en ST-läkare frågade honom vad han tyckte om hjärtbruset. Den praktiserande läkaren svarade: ”Vilket blåsljud? Jag lyssnar fortfarande på det första hjärtljudet.”

Motsätt detta med min erfarenhet av att få en fysisk undersökning före introduktion i armén. Vid den tiden höll jag på att slutföra min AT-tjänstgöring i internmedicin. Den ganska gamla läkaren som undersökte mitt hjärta placerade stetoskopet försiktigt över fyra områden på bröstkorgen och förde mig vidare som vanligt. Han verkade vara omedveten om att han inte hade stetoskopets öronstycken i öronen, utan snarare runt halsen. Jag sa inte ett ord, eftersom jag visste att mina hjärtljud var normala.

Man ser ofta att läkare undersöker en patient kort i en enda hållning och utan att ta av sig patientens kläder. Vanligtvis sätter de stetoskopet på ett eller två ställen på framsidan av bröstet, över kläder eller sjukhusrock, och lyssnar på ett fåtal hjärtcykler innan de drar slutsatsen: ”S1, S2 normala, inga blåsljud”. En sådan anteckning är så kortfattad att den är ofullständig och bortser från resten av den kardiovaskulära undersökningen. Kortfattade undersökningar ger inte mycket mer säkerhet än vad min fysiska undersökning i försvarsmakten före introduktionen gjorde, då undersökaren omöjligen kunde höra några hjärtljud.

Skapandet av stetoskopet 1816 av René Laennec berodde på behovet av att bättre kunna höra de ljud som emanerar från kroppen. Genom att förstärka ljudets frekvens och intensitet förbättrade apparaten diagnosen. Det dröjde dock inte länge innan läkarna noterade frustrerande svårigheter med att använda stetoskopet på rätt sätt. Ljud kunde vara avlägsna eller svåra att uppfatta på grund av tonhöjden eller formen på patientens bröstkorg. Vissa auskultationer var särskilt utmanande på grund av flera onormala ljud och mummel. Det fanns också ett behov av att läkaren hade god hörsel.

En felaktig användning av tekniken ledde till att Oliver Wendell Holmes (läkaren, inte domaren i Högsta domstolen) 1848 skrev dikten ”The Stethoscope Song”, där han säger: ”Now use your ears, all you that can/But don’t forget to mind your eyes, … ”1 Kanske var han medveten om att London Times år 1834 påstods ha sagt följande om stetoskopet:

Att det någonsin kommer att bli allmänt använt, trots dess värde, är ytterst tveksamt eftersom dess nyttiga användning kräver mycket tid och ger en hel del problem, både för patienten och för behandlaren eftersom dess färg och karaktär är främmande och motsätter sig alla våra vanor och associationer.

Echokardiografins intåg och snabba utveckling i mitten av 1900-talet gav ett mer exakt icke-invasivt tillvägagångssätt för hjärtdiagnostik. En korrekt tolkning av testresultaten kunde ge information som inte kunde uppnås enbart med ett stetoskop. Den traditionella betoningen på kliniska färdigheter för diagnostik vid sängkanten ändrades till att man beställde ett ekokardiogram för att utvärdera blåsljud eller misstänkt hjärtsjukdom. Vissa specialister inom kardiologi och hjärtkirurgi anser faktiskt att stetoskopet borde överges. Men andra anser att problemet egentligen ligger i att praktikern inte vet tillräckligt om hur stetoskopet ska användas på rätt sätt.2 Ett ordspråk säger att problemet inte är tystnad utan dövhet.

Undersökaren måste träna örat att höra och hjärnan att tänka på undersökningen samtidigt som han eller hon gör den. Att höra ett blåsljud bör styra undersökaren att lyssna efter andra blåsljud och onormala hjärtljud. Här är några exempel från min egen erfarenhet:

1. Det räcker inte att höra mumlet av aortainsufficiens och sedan beställa ett ekokardiogram, som kanske eller kanske inte visualiserar den stigande aorta på ett adekvat sätt. Det är viktigt att lyssna på mumlet på båda sidor av bröstbenet. Om det är högre längs den nedre högra bröstkorgsgränsen än till vänster är det mer troligt med aortikarottsjukdom än aortaklaffsjukdom, och vid den efterföljande ekokardiogrambeställningen kan man be om en noggrannare undersökning av aortikaroten. Dessutom kan man bättre avgöra graden av aortainsufficiens genom att lyssna efter ”runoff-tecken”, snarare än att förlita sig på mumlets intensitet eller varaktighet, som kan påverkas av t.ex. blodtryck, blodvolym, dysfunktion i vänster kammare och bröstkorgens storlek.

2. Har man hört aortainsufficiens bör man söka efter ett Austin Flint diastoliskt flödesbrumm, ett apikalt S3, Duroziez-murmuri, Quincke-puls, pistolskott, grenspuls, brett pulstryck eller en karotis bisferious-puls. Att hitta sådana avgångstecken är särskilt viktigt när det i ekokardiografirapporten står ”mild aortainsufficiens”.3 I det fallet är antingen ekokardiografirapporten felaktig eller så har patienten en perifer arteriovenös fistel som måste hittas. Dessutom, hur kan klinikern skilja ett mummel av mitralstenos från ett Austin Flint-rumble? Ett sätt är att lyssna vid apex efter ett öppnande knäppande eller ett S3. Ett öppningssnack indikerar äkta mitralstenos, medan ett S3 inte kan förekomma i en vänster kammare när mitralstenos förhindrar tillräckligt snabbt inflöde i vänster kammare. Därför tyder ett mitralisdiastoliskt blåsljud med en S3 snarare än ett öppningssnack på en Austin Flint rumble.

3. Att notera – hos en patient med en Starr-Edwards buren kulventil – att protesljudet är en matt duns snarare än ett högfrekvent klick, tyder på att det finns en varians i kulan.4

4. Inför mitralisklaffprolaps: Ett tidigt systoliskt klick uppträder ännu tidigare när patienten står och senare när patienten ligger på rygg och benen höjs passivt. Allt som klickar är dock inte prolaps.

5. En delad öppningssnack indikerar både mitral- och trikuspidalstenos.

6. Summationsgaloppen kan separeras i distinkta S3- och S4-ljud genom att sänka hjärtfrekvensen med karotismassage. Att å andra sidan höra vad som verkar vara en S3 och en S4 när hjärtfrekvensen är långsam kan tyda på att det finns två S4-ljud, orsakade av 2:1 hjärtblock.

7. Om man hör ett apikalt S4 kan man förstärka diagnosen genom att palpera S4 och samtidigt känna en dubbel systolisk apikal impuls: en sådan trippelimpuls indikerar hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati.

8. Att höra ett delat S2 vid hjärtats apex hos en patient med dyspné är en viktig ledtråd till pulmonell hypertension.5

9. Höra en fast delning av S2 hos en patient med fullständigt vänster grenblock tyder på fast paradoxal delning och samexistens av hjärtsvikt.

10. När man söker efter det diastoliska mumlet av mitralstenos, ett Austin Flint-rumble, eller tricuspidaflödesmumlet av en stor shunt från vänster till höger genom en förmaksseptumdefekt, lyssnar man vanligen med lätt tryck, med hjälp av stetoskopets klocka. Det finns dock ett användbart knep om du stöter på svårigheter att uppfatta sådana lågfrekventa ljud. Försök att känna ljudet på trumhinnorna som en vibration. Försök med andra ord att palpera det med trumhinnan. Dessa mummel, en S3 eller en S4, kan vara bättre att känna än att höra.*

Dessa illustrationer visar att korrekt användning av stetoskopet kan vara självförstärkande, eftersom förtroendet för fynden förbättrar ens förtroende för undersökningen. Följaktligen kan läkare bli mindre beroende av teknik som ekokardiografi, som ofta inte är tillgänglig mitt i natten eller på kontoret. Dessutom klargör fynden vid den fysiska undersökningen ofta de frågor som efterföljande tester måste hjälpa till att besvara. Om man t.ex. hör en fast delning av S2 kan det vara lämpligt att beställa en bubbelundersökning för att söka efter en förmaksseptumdefekt när ekokardiogrammet är tillgängligt.

Det finns uppenbarligen andra användningsområden för stetoskopet än hjärtundersökningen. Laennec var särskilt intresserad av att lyssna på lungorna, bland annat genom att söka efter tecken på tuberkulos ”i lungornas topp … under nyckelbenet”.”6 Överväg andra auskultatoriska fynd som stetoskopet kan hjälpa till att framkalla: kärlkärlbrus, inklusive arteriovenösa fistlar, friktionsrubbningar i lever och mjälte, successionstänk av en infektion i mindre rum i buken, ett sköldkörtelbrus, crepitus på olika ställen (en del crepitus är också palpabla), tarmljud vid skrotalbråck, blåsljud vid kompression av inre eller yttre njurartär, blåsljud vid stenos i lungartärens gren eller aortakoartans, flödesbrus vid transplantat, venöst brummande och perikardiell gnidning eller knackning. Systoliska blåsljud som sträcker sig in i diastolen tyder på en snäv artärstenos, och sådana blåsljud måste särskiljas från det kontinuerliga blåsljudet från en arteriovenös fistel.7 Vår nya läroplan vid Northwestern University Feinberg School of Medicine betonar detta med sin kompetensbaserade utbildningsstruktur.

Slutsatsen är att stetoskopet har tre huvuden – klockan, membranet och det som finns mellan öronstyckena. Att använda alla tre på rätt sätt bildar sagan.