Som kliniker arbetar vi i en värld av evidensbaserad vård och ställer diagnoser med hjälp av anamnes och undersökningar. I sin William Pickles-föreläsning vid vårens generalförsamling 2011 frågade Terry Davies om allmänläkare ibland lägger för stor vikt vid den ”raka vetenskapliga linjen i sina diagnoser” när deras första föraning ofta är den rätta. Jag föreslår att erfarna kliniker ibland gör sina bedömningar inte bara på grundval av erfarenhet utan med hjälp av alla sina sinnen, inklusive luktsinnet; de utvecklar bokstavligen en ”näsa för problem”.

I vår vardag tar vi vårt luktsinne för givet. I städerna överväldigas vi av sensorisk överbelastning när vi går förbi snabbmatsrestauranger, kaféer, bagerier, genom mängder av shoppare som luktar tvål, schampo, rakvatten och parfym, och den ständigt närvarande lukten av fordonsavgaser.

Det finns många mänskliga lukter som vi helt enkelt inte registrerar i vår parfymerade och deodoriserade värld, t.ex. öronvax, talg, menstruationsblod och till och med andedräkt, medan andra lukter som vi lägger märke till och finner stötande, t.ex. gammal svett, flatus och tonårspojkars fötter.

Vilken mamma har inte dröjt sig kvar över huvudet på sin nyfödda bebis för att andas in den mycket speciella lukten av baby och mjölk? Får och nötkreatur känner igen sin avkomma genom doften och jag är säker på att människor kan göra detsamma; de flesta mödrar känner säkert till att de vill bada sitt barn om det har ammats av en annan person som bär en stark doft. Människor påverkas också omedvetet av feromoner, så att menstruationscyklerna hos kvinnor som bor tillsammans blir synkroniserade.1

I en värld utan deodoranter kan människor ha varit mer inställda på mänskliga dofter. Shakespeare var tydligt medveten om andedräktens lukt och talade om en söt älskandes andedräkt:

”The forward violet thus did I chide:

Sweet thief, whence didst thou steal thy sweet that luktar, If not from my love’s breath?

(William Shakespeare, Sonnet 99).

Detta är en kontrast till hans älskarinnas halitosis:

’Och i vissa parfymer finns det mer njutning

än i den andedräkt som från min älskarinna stinker.

(William Shakespeare, Sonnet 130).

Vissa av våra patienter meddelar oss sitt yrke, om än omedvetet; mekanikern som luktar olja, flickan från pommes fritesbutiken som luktar matfett, stallbiträdet eller mjölkbonden, som aldrig helt och hållet kan få bort lukten av boskap, hur hårt han än tvättar. Andra patienter meddelar omedvetet sina sociala fritidsintressen. Vi är alla bekanta med alkohol, tobak och cannabis, kanske överlagrade av pepparmint, parmaviol eller munvatten hos dem som hoppas dölja sina vanor för andra.

Vissa lukter är mer komplexa, men lika användbara för oss. En sådan är ”fattigdomslukten”; en blandning av fuktig och kokt kål, medan andra, som en kvardröjande lukt av curry och gammal öl, kan indikera orsaken till en gastrit. Alla läkare skulle känna igen lukten av ett vårdhem (talkum och urin), ett sjukhus (talkum och desinfektionsmedel med en antydan av luftfräschare) eller en psykiatrisk avdelning (samma sak som sjukhuset, men med en extra doft av svett och rädsla).

På våra mottagningar använder vi också våra näsor i diagnostiskt syfte. En äldre person som luktar urin kan få oss att kontrollera glykosuri eller infektion, medan det finns den oförglömliga doften som uppmärksammar oss på en kvarhållen vaginaltampong, särskilt om det aktuella symtomet är ett vaginalt flytningar. På samma sätt borde vi alla vara benägna att behandla ett vaginalt flytningar som luktar fisk eller ett illaluktande bensår med antibiotika som lämpar sig för anaeroba bakterier utan att vänta på bakteriologisk bekräftelse.

Andra lukter som kan vara användbara för oss är bland annat lukten av pus från infekterade lungor eller bihålor. Hos en patient med underliggande sjukdom i bröstet bör detta göra oss mer benägna att förskriva ett antibiotikum, särskilt när det åtföljs av den mindre väldefinierade lukten av feber, som troligen är relaterad till torkad svett.

I läkarutbildningen får vi lära oss att en foetor i andedräkten hos en patient med buksmärtor gör diagnosen blindtarmsinflammation mer sannolik, medan patienter med tarmobstruktion också kan ha en genomträngande lukt av kräkningar i andedräkten eller en avföringslukt om de befinner sig i extremis.

Svårt sjuka patienter har ofta karakteristiska lukter. Patienter med diabetisk ketoacidos har en fruktig lukt av ketoner, även om ett betydande antal människor inte kan upptäcka detta. Foetor hepaticus är ett kännetecken för allvarlig leversjukdom; en söt och mossig lukt både i andedräkten och i urinen. Den orsakas av utsöndring av dimetyldisulfid och metylmerkaptan (CH3SH)2, som uppstår vid ett överskott av metionin. Vid kronisk njursvikt luktar det ammoniak från nedbrytningen av urea i saliven i kombination med en fisklukt som härrör från dimetylamin och trimetylamin.3 Förekomsten av blod i tarmen som ger upphov till melena är också oförglömlig.

Men även om vi människor har ett dåligt luktsinne jämfört med andra däggdjur kan vi ändå upptäcka ämnen i utspädningar på mindre än en del i flera miljarder delar av luften. Det finns en välkänd koppling mellan minnet och luktsinnet. Den primära luktbarken är kopplad till amygdala och hippocampus, som är involverade i känslomässiga minnen och korttidsminne, och av denna anledning kan vissa lukter utlösa levande minnesåterkallelser av personer och händelser. Detta kan förklara varför en läkare kan känna ångest inför en patient om han eller hon omedvetet påminns om en tidigare patient, även om han eller hon inte kan formulera orsaken till sin ångest.

I allmänhet är lukter svåra att beskriva, annat än genom att relatera dem till något mer bekant. Detta är en av anledningarna till att det är svårt att lära eleverna att känna igen dofter, särskilt när uppfattningen är avtrubbad av kosmetiska dofter. Det har gjorts studier för att identifiera de kemikalier som är ansvariga för hepatisk foetor med hjälp av gaskromatografi, vilket inte precis är ett test vid sängkanten.4 När vi registrerar våra fallbeskrivningar tar vi dock med det som patienten har berättat för oss (auditivt) och det som vi har sett (visuellt) eller palperat (beröring), så varför inte också registrera det som vi har upptäckt med våra näsor?