Den mänskliga tarmmikroboten är ett komplext samhälle som består av en myriad av bakteriearter. Störningar av homeostasen i tunntarmens mikrobiella samhälle kan leda till betydande kliniska konsekvenser, framför allt bakteriell överväxt i tunntarmen (SIBO); en situation där bakterier förekommer, inte bara i större antal, utan också i en fördelning som vanligen är mer förknippad med tjocktarmen. På senare tid har SIBO kopplats samman med en rad olika kliniska scenarier som sträcker sig från icke-alkoholisk fettleversjukdom till oförklarlig diarré och irritabelt tarmsyndrom (IBS). Traditionellt har SIBO definierats kliniskt på grundval av kvantitativa odlingar av jejunalaspirat, där förekomsten av mer än 105 kolonibildande enheter (cfu)/ml av proximalt jejunalaspirat betraktas som diagnostisk1. Detta tillvägagångssätt har på grund av sin invasiva karaktär och de kostnader det medfört blivit överspelat och har i klinisk praxis ersatts antingen av odlingar av duodenalaspirat som erhållits med hjälp av ett endoskop eller, vilket är vanligare, av väteandningsprov (HBT) som utförs med hjälp av substrat som laktulos eller glukos. Trots att de är lätta att utföra och acceptabla för patienterna har HBTs kritiserats på grund av betydande variationer i sensitivitet och specificitet, liksom deras oförmåga att upptäcka bakterieöverväxt i de mer avlägsna delarna av tunntarmen och deras oförmåga att upptäcka överväxt av icke-H2-producerande bakterier2,3. För närvarande råder det brist på konsensus om hur ett onormalt andningsprov ska definieras och det finns ingen överenskommelse om vare sig den optimala provtagningstiden eller den bästa gränsnivån för att definiera ett positivt prov3. Avsaknaden av en accepterad ”guldstandard” för den kliniska definitionen av SIBO, särskilt i ett icke-klassiskt kliniskt scenario, utgör en stor utmaning för klinikern.

Vid handläggningen av en patient med SIBO bör uppmärksamheten först riktas mot upptäckt och eliminering, där det är möjligt, av eventuella underliggande orsaker och för det andra mot korrigering av eventuella resulterande näringsbrister. I många situationer kan tyvärr en underliggande orsak inte hittas eller, om den finns, inte heller åtgärdas; för många patienter är behandlingen därför inriktad på att undertrycka SIBO i sig självt. Traditionellt har det senare tillvägagångssättet baserats på användning av olika, vanligtvis bredspektrumantibiotika med norfloxacin, tetracyklin, ciprofloxacin, metronidazol och doxycyklin som populära alternativ3. Det måste medges att antibiotikastrategier vid SIBO, oavsett om det rör sig om en engångskur, ett roterande schema eller kontinuerlig behandling, är mer beroende av empiri än av en evidensbas, eftersom det har gjorts ett fåtal högkvalitativa prövningar av någon form av behandling vid detta tillstånd. Även om nyare studier med det dåligt absorberade antibiotikumet rifaximin har gett mer vägledning om optimal dosering och behandlingstid2,3 , förblir empiriska prövningar av bredspektrumantibiotika normen vid behandling av SIBO. Det är inte överraskande att valet av antibiotika, deras dos och administreringsschema samt behandlingstiden inte är standardiserat på grund av bristen på en adekvat evidensbas. Dessutom kan långtidsbehandling med de flesta av de ovannämnda bredspektrumantibiotika kompliceras av dålig patienttolerans (och därmed problem med följsamhet), störning av den kommensala mikrobiotan, antibiotikaassocierad diarré (inklusive risken för Clostridium difficile-associerad sjukdom), utveckling av antibiotikaresistens och risken för återkommande kolonisering när antibiotikan upphör1,4.

För alla dessa orsaker och med tanke på deras förmåga att återbefolka mikrobiotan bör det inte komma som någon överraskning att det på senare tid har funnits ett stort intresse för användningen av probiotika och prebiotika vid SIBO. Probiotika är levande organismer, inklusive mjölksyrabakterier och icke-patogena jästsvampar, som ger värden hälsofördelar4. Baserat på en betydande mängd laboratoriestudier har man identifierat en rad olika mekanismer genom vilka sådana fördelar kan ges: konkurrens med patogener, produktion av bakteriociner, hämning av bakterietranslokation, förbättring av slemhinnans barriärfunktion, nedreglering av inflammatoriska reaktioner, metaboliska effekter, modulering av motoriska och sensoriska reaktioner i tarmen och signalering mellan luminalbakterier, tarmepitelet och immunförsvaret1,4. Även om högkvalitativa försök med probiotika för alla kliniska indikationer fortfarande är begränsade, har fördelar med specifika stammar beskrivits för ett antal vanliga sjukdomar, t.ex. inflammatorisk tarmsjukdom, irritabelt tarmsyndrom och antibiotikaassocierad diarré. Studier om probiotika vid SIBO har dock varit begränsade, men vissa uppmuntrande uppgifter har lämnats. Gabrielli och medarbetare5 har till exempel lämnat lovande uppgifter från en studie om Bacillus clausii som gav en normaliseringsgrad av väteandningsprov som var jämförbar med antibiotika. I en annan, om än liten studie (N=12) visade sig både Lactobacillus casei och L. acidophilus stammar cerela vara effektiva vid behandling av kronisk diarré relaterad till bakteriell överväxt6; andra visade effektivitet i form av symtomfördelar hos patienter med SIBO och funktionell tarmspridning7. Dessa och andra studier är dock svåra att jämföra på grund av skillnader i studiepopulationer, probiotiska arter och kliniska resultat, och tolkningen av alla studier på området försvåras av små antal och brister i studiens utformning och tolkning.

Studien av Khalighi och kollegor8 i det här numret utgör ett värdefullt tillskott till litteraturen och tjänar också till att kasta lite nytt ljus över probiotikas och prebiotikas roll i behandlingen av SIBO. I den här studien testades patienter med symtom som tyder på SIBO för förekomst av SIBO med hjälp av en laktulos HBT. Trettio patienter med en positiv HBT identifierades och alla behandlades i tre veckor med ett oralt bredspektrumantibiotikum. I slutet av denna behandlingsperiod randomiserades de på vad som beskrevs som ett dubbelblint sätt i två grupper, en som fick ett synbiotiskt preparat (Lactol; en egen formulering som kombinerade probiotikumet Bacillus coagulans med prebiotika i form av frukto-oligosackarider) i 15 dagar varje månad följt av minocyklin i de återstående 15 dagarna, och den andra som fick minocyklin i de första 15 dagarna varje månad utan behandling i de återstående 15 dagarna; varje grupp behandlades och följdes i sex månader. I slutet av de sex månaderna upprepades HBT- och symtombedömningarna och jämfördes med utgångsläget. De som ingick i probiotikagruppen noterades ha en signifikant minskning av smärta, uppblåsthet, uppstötningar och diarré jämfört med kontrollgruppen. Alla i probiotikagruppen rapporterade att buksmärtorna hade försvunnit helt och hållet, jämfört med endast 7 av 15 i gruppen med enbart antibiotika. Andra symtom som bedömdes var illamående, kräkningar och förstoppning som förbättrades på samma sätt i båda grupperna. Slutligen noterades att HBT efter behandlingen var negativ hos 93,3 procent av de som ingick i probiotikagruppen jämfört med 66,7 procent av de som ingick i gruppen med enbart antibiotika, en skillnad som, i motsats till symtomresponsen, inte var signifikant annorlunda. Man kan spekulera i att detta kan ha varit ett typ II-fel.

Det finns flera nya aspekter i denna studie som gör den intressant: användning av ett synbiotikum, rotation av synbiotikumet med antibiotikan och en lång uppföljningstid. Empiriskt har kliniker i ett försök att minimera antibiotikaexponering och motverka bredspektrumantibiotikas inverkan på det kommensala mikrobiomet följt en antibiotikakur med ett probiotikum; denna studie ger nu en solid grund för detta tillvägagångssätt. Det är också uppenbart att inkluderandet av synbiotika ökade den kliniska effekten av antibiotikan och kan ha ökat sannolikheten för utrotning av SIBO. Dessutom, och i motsats till många tidigare studier, involverade Khalighi och kollegor8 väl matchade undersökningsgrupper och var prospektiv och randomiserad. Dubbelblindningen av grupperna kan dock ifrågasättas eftersom endast en av de två grupperna fick någon form av behandling under andra halvan av varje månad. Andra begränsningar inkluderar en relativt liten studiepopulation på endast 30 patienter, den uppenbara heterogeniteten hos de inkluderade ämnena, vilket innebär en viss utmaning när det gäller att tillämpa den här studien på andra populationer, och en förlitan på laktulosautandningsvätetestet för att diagnostisera SIBO. Med tanke på den höga falskt positiva frekvensen i samband med detta test2 är det möjligt att en del av patienterna faktiskt inte hade SIBO när studien inleddes. Avsaknaden av detaljerad information om de antibiotika som användes under ”tre veckors aggressiv behandling med bredspektrumantibiotika” är också problematisk, eftersom det teoretiskt sett är möjligt att slutresultaten av de olika underhållsterapierna återspeglade effekten av den inledande treveckorskuren av antibiotika och inte de efterföljande sex månaderna av antingen minocyklin ensamt eller i kombination med synbiotikan; ett utandningsprov i slutet av den inledande treveckorsperioden skulle ha hjälpt till att lösa den här frågan, liksom information om de exakta antibiotikaregimerna som användes.

Trots dessa brister har studien av Khalighi et al8 visat att kliniskt relevanta gastrointestinala symtom på SIBO inte bara förbättrats utan också försvunnit med en behandling som innehöll en synbiotisk produkt. Detta stärker för första gången det empiriska tillvägagångssättet att följa antibiotikabehandling med probiotika, prebiotika eller synbiotika vid behandling av patienter som har eller misstänks ha SIBO9. Detta var visserligen en pilotstudie, men som sådan pekar den ut vägen mot större och mer definitiva studier, som skulle kunna inkludera ytterligare objektiva markörer av SIBO:s inverkan. Biomarkörer för inflammation, t.ex. erytrocytsedimentationshastighet (ESR), C-reaktivt protein (CRP) eller faeceskalprotektin, för tarmbarriärfunktionen, t.ex. mätningar av permeabilitet, eller en direkt utvärdering av de olika behandlingarnas inverkan på tarmmikrobiotan skulle vara av intresse och skulle kunna komplettera de ganska subjektiva uppgifter som härrör från frågeformulär, som också kan vara föremål för bias vid återkallande. Dessutom skulle det vara intressant och kliniskt viktigt att definiera den relativa risken, mellan de olika behandlingsstrategierna, för återkommande kolonisering eller återkommande symtom i slutet av behandlingsperioden.

Med tanke på de olika potentiella negativa effekter som är förknippade med användningen av antibiotika och särskilt långvariga antibiotikakurer, skulle definitionen av en terapeutisk roll (oavsett om det gäller initial behandling, upprätthållande av eradikering/undertryckning av SIBO eller förebyggande av oönskade effekter av antibiotika) för probiotika och prebiotika vid SIBO utgöra ett stort steg framåt.