Rytem uppstår på grund av dilatation av blodkärl, särskilt de i den papillära och retikulära dermis, vilket kliniskt resulterar i en förändring av hudfärgen . Denna grupp av dermatoser är mycket heterogen och omfattar figurerade erytem som erythema annulare centrifugum (EAC) eller nekrolytiska erytem, inklusive nekrolytisk akral erytem (NAE). På grund av det stora antalet morfologiska varianter och utlösande faktorer kan klassificeringen och diagnosen av erytematösa lesioner vara en utmaning, särskilt hos patienter som lider av andra sjukdomar eller tar många läkemedel.
En 62-årig kvinna togs in på vår avdelning på grund av hudlesioner som hade dykt upp ungefär 8 månader tidigare. Patienten led av kompenserad levercirros i samband med kronisk infektion med hepatit C-virus (HCV) (tidigare behandlad med pegylerat interferon α och ribavirin), hypertoni och trombocytopeni. Lesionerna hade betraktats som en manifestation av vaskulit och behandlats med topiska (0,05 % klobetasolpropionat), orala (metylprednisolon upp till 32 mg/dag) och intravenösa (metylprednisolon 500 mg pulsterapi) kortikosteroider (CS) utan någon signifikant klinisk förbättring. Vid intagningen fick patienten metylprednisolon (32 mg/dag), perindopril (5 mg/dag), bisoprolol (5 mg/dag), pantoprazol (20 mg/dag), furosemid (20 mg/dag) och nitrendipin (10 mg/dag). Vid klinisk undersökning observerades symmetriska erytematösa lesioner med spridda sterila pustler, framträdande inflammatorisk gräns och en liten blödningskomponent på dorsala sidor av fötterna (figur 1 A, B). Ett måttligt palperbart ödem var synligt på dorsalytan av fötterna och den nedre tredjedelen av skenbenen. Patienten klagade över en brännande känsla i fötterna. Laboratorieundersökningar visade ett lågt antal blodplättar (35 000/mm3), förhöjda leverenzymer i serum (AST 68 U/l, ALT 95 U/l, GGTP 82 U/l) och IgG-kryoglobulinemi. En hudbiopsi utfördes från den inflammatoriska gränsen av en lesion belägen på den mediala malleolus. Den histologiska undersökningen visade på tydliga lymfohistiocytära infiltrat runt dilaterade ytliga och djupa blodkärl med få eosinofiler, ödem i den papillära dermis, hyperkeratos och fokal epidermal spongios (figur 1 F). Den kliniska morfologin och det histologiska mönstret stödde diagnosen EAC, medan den samtidiga HCV-infektionen, lokaliseringen och den symmetriska fördelningen av lesionerna föreslog diagnosen NAE.
A – Erythematösa lesioner med sterila pustler på fotens dorsala yta. B – En närbild av lesioner belägna på den mediala fotleden med en markerad inflammatorisk gräns. C – Kutana lesioner under behandling med aktuellt takrolimus. Nästan fullständig eliminering av kutana lesioner efter 6 veckors behandling på fotens dorsala yta (D) och på den laterala fotleden (E). F – Histologisk utvärdering av erytemerna som avslöjar hyperkeratos och fokal epidermal spongios, ödem i papillär dermis, lymfohistiocytära ”coat sleeve”-infiltrat runt dilaterade ytliga och djupa blodkärl (H&E-färgning, 100× förstoring)
Vi inledde tacrolimus 0.1 % salva två gånger dagligen och oralt zinktillskott (100 mg/dag), medan dosen metylprednisolon minskades till 16 mg/dag. Efter 6 veckors behandling minskade lesionerna nästan helt (figur 1 D, E). Den brännande känslan försvann också. Topisk takrolimusbehandling och oralt zinktillskott bibehölls, tillsammans med ytterligare minskning av metylprednisolondosen (8 mg/dag).
I allmänhet börjar EAC med erythematösa eller urtikariella papler av typ, som gradvis sprider sig och bildar större ringformade, bågformade eller polycykliska ringar med central klarning . Karakteristisk avsvällning på den inre marginalen är ofta synlig i den ytliga EAC-typen, medan icke-skalkiga infiltrerade plack i den djupa typen. De vanligaste lokaliseringsställena är nedre extremiteter, bål, övre extremiteter, huvud och hals. EAC anses representera en överkänslighetsreaktion i samband med infektioner, maligniteter, läkemedel eller stress, för att bara nämna några. Histologisk undersökning avslöjar vanligen tät perivaskulär lymfocytinfiltration i övre dermis (så kallat ”coat-sleeve-utseende”), ibland med epidermala förändringar .
I en patient med samtidig HCV-infektion, är lesioner som är lokaliserade akralt på fötternas dorsala sidor starkt implicerande för diagnosen NAE. Men trots termen ”erytem” presenterar sig de fullt utvecklade lesionerna huvudsakligen som violaceösa psoriasiforma plack, medan erytem inte är det viktigaste kliniska fyndet. Pruritus kan åtfölja lesionerna. Histologin visar akantos, hyperkeratos, inflammatoriskt infiltrat i övre dermis och kluster av nekrotiska keratinocyter. Patogenesen för NAE är inte helt klarlagd, även om HLA-DRB1-alleler, C3- och C4-proteiner av komponent och låga serumzinknivåer misstänks .
I vårt fall anser vi att den kliniska presentationen, trots att den uppvisar vissa gemensamma drag med väl beskrivna entiteter, är tillräckligt distinkt för att man ska misstänka en annan, ännu inte beskriven, hudsjukdom. Vi föreslår termen ”symmetric acral annular erythema” (SAAE) som tycks återspegla sjukdomens kliniska manifestation på ett adekvat sätt. Även om det finns kliniska och histologiska likheter med EAC, är den exklusiva akrala och symmetriska fördelningen av lesionerna inte typisk för EAC. Det finns endast ett fåtal fallbeskrivningar i litteraturen som har vissa likheter med vår patient. I en fallseriestudie om EAC (n = 39) nämns en patient med lesioner belägna på båda fotlederna och fem patienter med båda benen drabbade . Ett fall av EAC som var symmetriskt lokaliserad på nedre extremiteter och händer och som inducerades av samtidig behandling med interferon-α2a och ribavirin på grund av HCV-infektion har också publicerats . Läsionerna uppstod ungefär 3-4 dagar efter instiftandet av behandlingen och regredierade kort efter att de antivirala läkemedlen avbrutits. Interferon och ribavirin hade också tidigare administrerats till vår patient, men hudlesionerna uppträdde flera år efter det att denna behandling hade upphört. Distal fördelning av lesionerna och samtidig HCV-infektion kan tyda på diagnosen NAE. Hudlesionerna saknade dock psoriasiform morfologi och den histologiska undersökningen visade varken drag av psoriasis eller nekrolys (tabell 1).
Tabell 1
Etiologiska, kliniska, histologiska och terapeutiska aspekter i samband med EAC, NAE och det aktuella fallet
| Typiska aspekter förknippade med de sjukdomar som anges till höger | EAC | NAE | Föreliggande fall (SAAE) |
|---|---|---|---|
| Etiologi | Multifaktoriellt (infektioner, maligna neoplasmer, läkemedelsintag, bullösa sjukdomar, SLE, mat, graviditet, stress) | HCV-infektion | Möjligt samband med HCV-infektion |
| Kliniska kännetecken | Erytematösa plack med ringformig konfiguration och central klarhet. Skikt förekommer i den ytliga typen, medan den djupa typen manifesterar sig med en fast, indurerad kant | Erytematösa och hyperpigmenterade plack med skikt och erosion, särskilt på fotens dorsala yta | Erytematösa lesioner på båda fötterna, med utspridda sterila pustler och en markerad inflammatorisk kant |
| Historiska kännetecken | Superficiell typ: Perivaskulär lymfocytär infiltration i övre dermis (”coat-sleeve appearance”), ibland spongios, hyperkeratos, parakeratos. Djup typ: perivaskulär lymfocytär infiltration i ytlig och djup dermis |
Akantos, hyperkeratos, infiltration i övre dermis. Nekrotiska keratinocyter (karakteristiskt, men förekommer inte i alla fall) | Hyperkeratos och fokal epidermal spongios, ödem i papillär dermis, markerade lymfohistiocytära ”coat sleeve”-infiltrat runt dilaterade ytliga och djupa blodkärl, sällsynta eosinofiler |
| Behandlingsregimer | CS (topiska, systemisk) Takrolimus lokalt Calcipotriol lokalt Metronidazol Etanercept (subkutant) Interferon α (subkutant) |
Oral zink Oral aminosyror CS lokalt Interferon alfa. subkutant Ribavirin Takrolimus lokalt |
Oral zink Takrolimus lokalt |
Behandlingen som vi instiftade hos vår patient baserades på artiklar som rapporterade om dess användbarhet vid NAE . Andra undersökare rapporterade effekten av kombinerad interferon- och ribavirinbehandling eller topisk CS . Vår patient hade dock tidigare behandlats med topiskt klobetasolpropionat och systemiskt metylprednisolon utan någon klinisk förbättring, medan topiskt takrolimus och oralt zinktillskott gav signifikant respons. Det bör noteras att takrolimus utvärderades i en artikel om NAE . Dessutom beskrevs två fall av idiopatisk EAC som var resistenta mot CS-behandling med ytterligare upplösning av symtomen på grund av aktuellt takrolimus . Zinkdosen vid behandling av NAE varierade mellan rapporterna, från 60 mg/dag till 440 mg/dag .
Slutningsvis föreslår vi att SAAE kan vara en ny klinisk enhet som delar drag av både EAC och NAE, med en potentiellt gynnsam terapeutisk effekt av topikalt takrolimus och oralt zinktillskott. Ytterligare undersökningar kring denna fråga kommer att vara av yttersta värde.