I en tekniskt enklare men inte mindre sofistikerad tid var Hippokrates, ”medicinens fader”, den förste att diagnostisera diabetes mellitus. Hippokrates diagnostiska verktyg var enkla och exakta – en historia av polyuri, polydipsi och polyfagi i kombination med en söt smak på patientens urin. Detta kliniska tillvägagångssätt räckte i nästan 2 500 år.

Fast-forward till 1900-talet. Påvisandet av socker i urin och blod genom enkel kemisk analys har följts av alltmer sofistikerade tester för att diagnostisera diabetes (i den här diskussionen kommer diabetes endast att avse typ II-diabetes) och bedöma dess kontroll – först glukostoleranstestet och sedan det glykerade hemoglobinet. Även om det inte råder något tvivel om att dessa tester i hög grad har bidragit till den medicinska vetenskapens förståelse av patofysiologin hos diabetes och dess komplikationer, skapar de problem för den praktiserande läkaren: Hur förklarar vi resultaten för våra patienter, och vad betyder de för behandlingen av patienterna?

Kalla mig från den ”gamla skolan” om du vill, men som praktiserande läkare är min bekvämlighetsnivå när det gäller sjukdomsdiagnoser högst när diagnosen är kopplad till objektiva tecken, symtom och patologi, och lägst när diagnosen enbart definieras av laboratorieresultat som avviker en eller två standardavvikelser från det statistiska medelvärdet. I vår strävan att inte missa eventuella fall av diabetes kan vi beställa glukostoleranstest för att utvärdera tvetydiga fastesockerresultat. Glukostoleranstestet har en aura av ofelbarhet bland kliniker som ett definierande test för diabetes. Men enligt vilken ”guldstandard” tolkar vi detta test? Det vill säga, hur vet vi att det föreligger diabetes i avsaknad av tecken och symtom till följd av hyperglykemi och glykuri?

I en artikel i det här numret av tidskriften korrelerar Davidson och hans kollegor 2 timmars blodsockervärden på standardiserade glukostoleranstester med glykaterade hemoglobiner.1 De visar att majoriteten av patienterna som uppfyller de nuvarande kriterierna för diabetes i glukostoleranstest, definierade med hjälp av 2 timmars värden, har normala glykaterade hemoglobiner och därför har en låg risk för diabetiska komplikationer. De hävdar därför att dessa kriterier bör höjas till högre värden. Innan jag redogör för varför den här studien kan visa sig vara ett steg i rätt riktning, tre invändningar:

• ♦ Författarna använde sig av poolade data och erkände svårigheterna med att standardisera glukostoleranstester och fraktioneringar av glykerat hemoglobin.

• ♦ Förutsättningen att glykerat hemoglobin är centralt för patofysiologin hos diabeteskomplikationer har inte bevisats hos människor, även om den stöds av betydande indicier i djurmodeller.2

• ♦ Författarna erkände att 2-timmarsvärden inte rekommenderas för rutindiagnostik av diabetes, utan endast när det råder oklarhet om tolkningen av fasteglukoset.3 Detta väcker en viktig fråga: Varför inte helt enkelt korrelera fasteglukos med glykerat hemoglobin och börja använda glykerat hemoglobin som ett definierande test för diabetes?

Trots dessa problem kommer praktiserande läkare att instämma i författarnas vädjan att tröskeln för en giltig diabetesdiagnos måste vara en glykemisk nivå som, om den inte sänks, leder till mikrovaskulära komplikationer. De kommer också omedelbart att förstå att de goda avsikterna med en lägre tröskel för diagnos, i termer av möjlig större patientmotivation, är mer än omintetgjorda av de oavsiktliga konsekvenser som skapas genom att bära diagnosen diabetes på anställningsbarhet, försäkringsbarhet, patientpsykologi och sociala relationer.

Under ett kvarts sekel av praktik kan jag räkna på en hand det antal gånger som jag har behövt ett glukostoleranstest för att faktiskt diagnostisera diabetes. I ett överväldigande antal fall föreslog patientens historia diagnosen och ett urinsocker och ett fasteblodsocker bekräftade diagnosen. Vad kliniker verkligen behöver är ett enkelt sätt att identifiera personer som löper risk att drabbas av diabetes, i ett skede då kost och motion kan förhindra kliniska symtom och mikrovaskulära förändringar som inte är relaterade till förändringar i blodsockret från ögonblick till ögonblick. I detta syfte ser denna praktiserande läkare fram emot den dag då glykaterat hemoglobin kommer att visa sig kunna hjälpa oss att bedöma en överhängande risk för diabetes. När studier som bekräftar denna nytta har slutförts kan mätningar av glykaterat hemoglobin spela en roll i diagnosen av diabetes som är jämförbar med den roll som de redan har spelat i hanteringen av diabetespatienter: Om vi får en patient med en historia som tyder på diabetes kan vi helt enkelt skicka en mätning av glykaterat hemoglobin och invänta resultaten.

Men även detta diagnostiska framsteg är inte tillräckligt långtgående. För att förklara ytterligare måste vi återvända till Hippokrates. Av Hippokrates klassiska triad av diabetessymtom – polyuri, polydipsi och polyfagi – är polyfagi det mest spännande, eftersom detta symtom sannolikt återspeglar den intracellulära (glukosbrist) i motsats till den extracellulära (glukosöverskott) patofysiologin hos diabetes.4 Med andra ord kanske hyperglykemi i sig självt inte helt och hållet definierar risken för diabetes eller dess komplikationer. Kanske har vår diagnostiska iver varit alltför snävt inriktad på blodsockret och dess surrogat (glykerat hemoglobin). Viktökning och insulinresistens, där överdrivet kaloriintag är det första kliniska tecknet, är nycklarna till att förstå inte bara typ II-diabetes, utan också essentiell hypertoni, dyslipidemi och kranskärlssjukdom. Patofysiologin för dessa tillstånd föregår ofta uppkomsten av glukosintolerans och, vad vi vet, förhöjda glykaterade hemoglobiner. Hittills har kliniker inte haft tillgång till något enkelt, exakt och enkelt mått på insulinresistens; insulinnivåer är endast en surrogatmarkör för insulinresistens5 och används sällan i klinisk praxis, och tekniker med ”sluten klämma” är opraktiska utanför forskningssammanhang. Ett sådant verktyg skulle hjälpa kliniker och deras patienter att identifiera risken för alla de kliniska konsekvenserna av insulinresistens i ett så tidigt skede som möjligt, för de minst kostsamma och mest förebyggande åtgärderna – kost och motion. Det skulle också hjälpa forskare att bedöma effektiviteten hos nya terapeutiska medel. Låt oss hoppas att vi snart får se utvecklingen av ett enkelt mått på insulinresistens. Med tanke på vad vi nu vet undrar jag dock om jag någonsin kommer att behöva låta en annan patient genomgå ett glukostoleranstest igen.-Arthur Fournier, MD,University of Miami School of Medicine, Miami, Fla.

.