Review

Etiologi

Humeral Shaft Fracture

Humeral shaft fractures are the leading cause of radial neuropathy in the arm . Det rör sig vanligen om spiralfrakturer mellan den mellersta och distala tredjedelen av humerusskaftet. En spiralfraktur i den distala tredjedelen följt av proximal och radiell förskjutning av det distala benfragmentet är också känd som en Holstein-Lewis-fraktur . Till skillnad från den proximala tredjedelen av humerus, där radialnerven är separerad från benet av muskelfibrer från triceps brachii, ligger radialnerven i den distala tredjedelen av armen direkt över periost utan någon mellanliggande muskel. Här har nerven också en mycket begränsad rörlighet eftersom den går igenom det laterala intermuskulära septumet. Radialnerven är mest känslig för skador i den distala tredjedelen av armen . Den kan komprimeras mellan de överlappande benfragmenten, vilket leder till en inkapslingsneuropati. I en studie som genomfördes för att utvärdera låst spikning av spiralformade humerusfrakturer drog författarna slutsatsen att risken för att radialnerven ska fastna var avsevärt hög vid frakturer som orsakats av trauma med stor påverkan och vid frakturer som orsakat varusangulationer .

Sekundär till lateral intermuskulär septumkompression

Den laterala intermuskulära septum är också en vanlig plats för kompression av radialnerven. Det laterala intermuskulära septumet är en känd plats med begränsad rörlighet för radialnerven och kan orsaka kronisk kompression efter en skada på humerus. I ett rapporterat fall inträffade fördröjd radialneuropati tre månader efter en humerusskaftfraktur och var resultatet av att radialnerven fastnat i det laterala intermuskulära septumet.

Sekundär till kallusbildning

Radialnerven kan bli innesluten i en läkande kallus i det frakturerade humerusskaftet. I sådana fall uppträder symtomen gradvis när kallus bildas, vilket kräver kirurgiskt avlägsnande av kallus för att återställa nervfunktionen . I ett fall fick en patient fördröjd radialneuropati nio månader efter en diaphysär fraktur på humerus och i ett annat fall tre år senare . Under den kirurgiska utforskningen fann man att radialnerven var komprimerad vid callusstället hos båda patienterna. Den neurologiska funktionen återkom gradvis efter intraoperativ dekompression av radialnerven . Patienter med humerusfrakturer som inte har några neurologiska brister vid presentationstillfället kan därför ändå utveckla en fördröjd radialparalys under en period av månader till år .

Sekundär till frakturmanipulation

En ”sekundär radialparalys” under frakturmanipulation eller reducering kan uppstå som ett resultat av den intraoperativa utforskningen av nerverna eller av det kirurgiska tillvägagångssättet som använts . Radialnerven är extremt känslig för även små spänningar som utövas under den kirurgiska utforskningen av frakturen. Patientens ställning under allmän anestesi är också en orsakande faktor eftersom förlust av muskeltonus kan leda till oavsiktlig dragning vid frakturstället och kompression av radialnerven . För det mesta ses radialnerven fastna efter frakturmanipulation när nerven omedvetet fastnar mellan benet och en installerad platta, komprimeras av ett benfragment eller om benet spikas för mycket. I en studie drogs slutsatsen att hos 78 % av de patienter som drabbats av iatrogen radialnervförlamning inträffade skadan efter en osteosyntes med platta. Hos många av dessa patienter undersöktes nerven under den akuta frakturbehandlingen och befanns vara intakt, vilket bekräftar användningen av detta kirurgiska tillvägagångssätt som orsak till att radialnerven fastnar .

Kompression av lateral head of Triceps Brachii

Kompression av radialnerven kan också orsakas av den fibrösa bågen i lateral head of the triceps muscle i armen . Efter en kraftig muskelansträngning i armbågen har vissa personer rapporterats ha drabbats av förlamning av radialnerven. Genom elektrofysiologisk undersökning konstaterades att skadan fanns på den plats där radialnerven ger ut grenar till tricepsmuskeln. Detta är den punkt där radialnerven löper genom det bakre facket av armen mellan tricepsmuskelns laterala och mediala huvuden och passerar konsekvent genom en fibrös båge . Den fibrösa bågen består av muskelfibrer som har sitt ursprung i senan i tricepsmuskelns laterala huvud och som går in strax under den laterala delen av spiralspåret . Förutom sitt ursprung från humerus får tricepsmuskelns laterala huvud alltså också fibrer från denna båge. Denna fiberbåge kan vara trång hos vissa individer, vilket ger en begränsad passage för radialnerven och leder till kompression vid omfattande muskelansträngningar när det ökade blodflödet får triceps att svullna upp . I de flesta fall leder kompression från det fibrösa bågen till neuropraxi . Det har dock rapporterats fall där symtomlindring inte inträffade och kirurgisk utredning var nödvändig .

Tumörer

Radialnervkompression i armen kan också uppstå på grund av en tumörtillväxt. Det kan antingen vara en malign mjukdelsmassa som orsakar kompression av nerven genom infiltration eller en godartad tillväxt i ett slutet anatomiskt utrymme (t.ex. armens bakre eller främre kompartment).

Blodtrycksmanschett

Perioperativ kompression av radialnerven kan uppstå på grund av långvarigt uppblåsande av en automatisk blodtrycksmanschett runt armen, särskilt hos en mager patient . En av de viktigaste orsakerna till att denna typ av kompression uppstår är att blodtrycksmanschetten placeras över den distala tredjedelen av armen. I denna tredjedel ligger radialnerven i direkt kontakt med humerus och det finns inga muskelfibrer som fungerar som en kudde mellan nerven och benets periosteum .

Intramuskulära injektioner

Radialnerven kan fastna som en försenad komplikation av en kronisk intramuskulär injektion . Den intramuskulära injektionen leder till muskelfibros på den injicerade platsen, som kan vara proximal till humerusens spiralformade spår eller inkludera triceps brachii-muskeln . Vid undersökningar i sådana fall har man funnit att radialnerven är instängd i tätt fibrotiska muskelfibrer .

Anomal Brachioradialis-muskel

En sällsynt variant av brachioradialis-muskeln, som har sitt ursprung från acromion i stället för från den laterala suprakondylära åsen på humerus och som smälter samman med den normala brachioradialis-muskeln, har varit känd för att orsaka kompression av radialnerven i armen . Detta inträffar när varianten av muskeln korsar radialnerven i armens främre fack och skapar en smal tunnel mellan dess fibrer eller med biceps brachii-muskelns fibrer .

Saturday Night Palsy

Uttrycket ”Saturday Night Palsy” används för en skada på radialnerven som orsakas av långvarig kompression av nerverna vid spiralspåret. Termen har sitt ursprung i att man förknippar tillståndet med en natt som tillbringas i alkoholpåverkan med armen draperad över en stol eller bänk . Mekanisk kompression av radialnerven i spiralspåret kan också uppstå till följd av kontinuerlig användning av kryckor eller långvarig knäböjning i en ”skjutställning” .

Klinisk presentation

Entrapning av radialnerven i armen kan orsaka en myriad av tecken och symtom, varav det mest diagnostiserade inkluderar förlust av förmågan att supinera underarmen samtidigt som man fortfarande kan sträcka ut den. Förlust av underarmssträckning kan uppstå när radialnerven skadas i axillan. Skador på nerven i armen påverkar inte triceps och anconeus nämnvärt, varför förmågan att sträcka ut underarmen förblir intakt . Motoriska brister omfattar förlust av rörlighet i musklerna brachioradialis och supinator, som supinerar underarmen, samt förlust av rörlighet i extensor carpi radialis longus och brevis, som förlänger handleden. Det kan också uppstå en oförmåga att sträcka ut fingrarna i de metakarpophalangeala lederna. Utvidgningen av de interfalangeala lederna förblir intakt eftersom lumbricals och interossei är innerverade av nervus ulnaris . De sensoriska bristerna omfattar förlust av känsel i den bakre delen av underarmen, handens dorsum och de laterala tre och ett halvt fingrarna. Känslan i den bakre armen förblir intakt eftersom den är innerverad av radialnerven innan den når humerusdiafysen . Dessa tecken åtföljs ofta av smärta, stickningar och domningar .

Hantering

Radialnervens förlamning kan klassificeras i fullständig eller partiell och primär eller sekundär . Radialnervens inkapslingssyndrom är i allmänhet övergående och behandlas konservativt med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, kortikosteroider och vila. Under behandlingen är det viktigt att bibehålla ett fullt passivt rörelseomfång. Många icke-skjutna humerusfrakturer behandlas också på samma sätt och hålls under observation . Kirurgisk undersökning rekommenderas om det finns en öppen fraktur, ett trauma med hög energi, en komprimerande skada eller om den konservativa behandlingen misslyckats . Prognosen för radial entrapment neuropatier beror på omfattningen av skadan på radialnerven. Vid neuropraxi är återhämtningen fullständig i alla fall. I vissa fall kan axonotmesi och neurotmesi också visa tecken på återhämtning men kräver oftast kirurgisk utredning.