DISKUSSION
Den granskade litteraturen visar de betydande riskerna för bullerinducerad hörselnedsättning (NIHL) från musikspelande hos rockmusiker(7,12,13). Endast en studie i ämnet fann inga betydande hörselskador hos rock- och popmusiker efter tjugosex års professionellt spelande(14). Författarna var förvånade över resultaten och föreslog att ”det kan finnas en skyddande effekt av musikernas generellt positiva attityd till sitt framträdande och sin publik”(14). De glömde särskilt att nämna att studien inte undersökte användningen av hörselskydd och att de inte heller ansåg att det var betydelsefullt att endast 53 av de 83 musiker som ursprungligen deltog (26 år tidigare) deltog i uppföljningsstudien med tröskelmätning. Medan Axelsson et al.(14) anser att en tröskel för ren tonaudiogram under 20 dB och en mycket begränsad (>25 dB) förlust av höga frekvenser är en välbevarad hörsel, rapporterar andra författare till rockmusikerstudier om anmärkningsvärda hörselskador hos musiker med en genomsnittlig tröskelförhöjning på 10-15 dB. Mot bakgrund av detta och den heterogenitet som finns i rockmusikens uppförandemiljöer, vilket är svårt att kontrollera, är det orimligt att betrakta diskrepansen mellan dessa studieresultat som signifikant.
Då risker för hörselnedsättning orsakade av rockmusik har fastställts tydligt, har Hearing Education and Awareness for Rockers (H.E.A.R.), en organisation som skapats av erfarna musiker, bland dem Pete Townsend från The Who, har tagit ett starkt initiativ för att utbilda allmänheten om farorna med överdriven exponering för musikljud samt för att tillhandahålla gratis hörselskyddande öronproppar vid olika konserter och spelställen i San Francisco Bay-området(48). Sedan starten 1990 har H.E.A.R. skapat meddelanden till allmänheten, tagit hjälp av kända musiker som Mick Fleetwood från Fleetwood Mac och Lars Ulrich från Metallica, och har starkt uppmuntrat användandet av hörselskydd vid konsertbesök för både musikfans och musiker(48). Den skyddande effekten av öronproppar hos yrkesverksamma musiker har nämnts och uppmuntrats för både rockmusiker(13) och orkestermusiker(17) i studier som ingår i den här granskningen. Eftersom musiker utgör en grupp som är särskilt beroende av en optimalt fungerande hörsel bör andra föreslagna strategier för att förbättra musikers hörselhälsa, t.ex. regelbundna utvärderingar för andra typer av hörselproblem orsakade av hög musik än hörselnedsättning (tinnitus, hyperakusis och diplacusis) och fortsatt utbildning om riskerna för hörseln och fördelarna med hörselskydd(13), tas på allvar.
För övrigt bör liknande strategier användas för symfoniorkestermusiker, även om risken för musikinducerad hörselnedsättning inte är lika tydligt definierad för hela denna population(22,23).
Båda studierna om anställda på musikställen är eniga om att det finns en verklig och betydande risk för att utveckla NIHL till följd av yrkesmässig exponering för hög musik(25,26). Deras förebyggande strategier skiljer sig dock åt, eftersom Gunderson et al.(25) föreslår att hörselvårdsprogram bör utvecklas för denna yrkesmässiga undergrupp, medan Sadhra et al.(26) föreslår att nästa lämpliga steg bör vara att bättre utbilda de anställda om riskerna och förbättra bedömningarna av bullerexponering på nöjesställen. Även om båda tillvägagångssätten skiljer sig åt i fråga om ansvar för hörselsäkerhet och beredskap att genomföra förändringar är de viktiga för att förbättra hörselhälsan i denna population.
Inom den icke-yrkesmässiga miljön har högintensiv musiklyssning tydligt kopplats samman med tillfälliga hörselskador och störningar i samband med pop- och rockmusikkonserter(15,16,34,35,36). Även om det finns få uppgifter om diskoteksbesökare visar det sig att det finns en betydande andel tinnitus efter exponering hos dem(34,36); tillfälliga tröskelförskjutningar har hittills inte dokumenterats(37). Uppmätta ljudintensiteter räcker dock för att antyda att det finns risk för hörselskador hos diskoteksbesökare(28).
En intressant slutsats kan dras av de tre studier som Weichbold och Zorowka har genomfört: i den studerade populationen i gymnasieåldern leder information om hörselrisker i sig självt till ett avsevärt begränsat beteende när det gäller hörselskydd. Även om detta resultat fortfarande kan vara avgörande för planeringen av framtida förebyggande program, undergräver en sådan slutsats värdet av riskutbildning och får inte accepteras utan försiktighet, eftersom de informations- och utbildningskampanjer som nämns och genomförs i dessa studier rimligen kan antas ha en mängd olika effekter på sin målgrupp. Dessa effekter kan t.ex. inte märkas eftersom utvärderingen efter utbildningen sker ett år efter utbildningsprogrammet. Det är lovvärt att kursen (PROjectEAR) består av fyra 45-minuterspass, fördelade på tre dagar, och att den inte bara använder sig av en mängd olika didaktiska tillvägagångssätt (multimedia, demonstrationer, rollspel och kreativt grupparbete) utan också av interaktioner med patienter som är hörselskadade och lider av tinnitus. Det kan dock vara för kortvarigt för att skapa en inverkan på ett sunt musiklyssningsbeteende. Alternativt, vilket även Folmer et al. (54) noterade, kan utbildningstillfällen ha en positiv inverkan på kunskap och attityder, men är kanske inte tillräckliga för att ändra beteende. Denna slutsats innebär ett behov av ytterligare studier om medvetenhet och attityder hos denna population och riktar framtida förebyggande insatser mot att införa nya interventioner som syftar till att öka chanserna för önskvärda effekter på ungdomars hörselhälsovårdsbeteende.
Utbildning om hörselriskerna med exponering för hög musik kan fortfarande spela en viktig roll i skyddet av hörselhälsan, vilket Chung et al.(36) visade att även om endast 14 % av mer än nio tusen unga vuxna som svarade på en webbaserad enkät rapporterade att de använde hörselskydd, skulle 66 % kunna motiveras till att prova hörselskydd om de var medvetna om potentialen för permanent hörselnedsättning.
Faranterna med att lyssna på personliga musikspelare har varit svåra att definiera på grund av bristen på konsensus i litteraturen. Samtidigt som man drar slutsatsen att fler studier bör genomföras för att klargöra riskerna, kan det också vara användbart att enas om ett tillfälligt samförstånd som styrs av resultat som tyder på att det inte är troligt att användning av personliga musikspelare mindre än sju timmar per vecka vid måttliga volymer orsakar NIHL, medan överdrivet lyssnande ökar risken för musikinducerad NIHL(47,48). Att öka kunskapen om riskerna för hörseln vid lyssning på PMP:s är säkert tillrådligt mot bakgrund av den accepterade och ökande populariteten av sådana apparater(42).
Förutom medvetenheten om riskerna för musikinducerad hörselnedsättning är attityderna också viktiga för att skydda hörseln hos dem som befinner sig i riskzonen. Intressant nog visade studien av Chung et al(36). att endast 8 % av dem som deltog i den webbaserade undersökningen ansåg att hörselnedsättning var ”ett mycket stort problem”. Å andra sidan gav undersökningen av viljan att bära hörselskydd lovande resultat; som tidigare nämnts kunde 66 % motiveras att prova hörselskydd om de var medvetna om riskerna för permanent hörselnedsättning.
För övrigt, trots en mycket låg nuvarande användning av hörselskydd bland unga musikälskare(35,36), uppgav 85 % av de som tillfrågades av Crandell et al.(49) och 42,1 % av de som tillfrågades av Bogoch et al.(35) att de skulle bära hörselskydd på konserter om det tillhandahölls gratis. Samma två studier rapporterade en betydligt vanligare självrapporterad anledning till att inte bära hörselskydd: ”Bogoch et al. (35) föreslår att om fler konsertbesökare bar hörselskydd och om hörselskydd blev normal klädsel på konserter skulle sådana negativa uppfattningar om självbilden försvinna.
De studier som presenteras i den här översikten är de senaste delarna av litteraturen. Om inget tydligt svar har getts här när det gäller vissa aspekter av riskerna med exponering för hög musik beror det på bristen på konsensus om ämnet i litteraturen. Av svagheterna i denna genomgång är två mycket viktiga. Granskningen omfattade endast artiklar som publicerats på engelska, medan ett antal av de artiklar som hittades initialt var publicerade på andra språk. Tids- och resursbegränsningar gjorde det inte möjligt att översätta och använda dessa resurser. För det andra försöker den här studien utveckla de källor till musikinducerad hörselnedsättning som författaren har funnit vara viktigast, och den har medvetet begränsat granskningen till endast dessa och valt att inte ta upp flera andra yrkesmässiga och icke-yrkesmässiga källor till potentiellt farlig exponering för hög musik. För att delvis gottgöra dessa utelämnanden föreslår författaren Clark (5) och Davis et al. (11).
Det har föreslagits förklaringar, även om de inte har undersökts formellt, till varför man fortsätter att exponera sig för hög musik trots att man känner till riskerna. Konservativa källor har föreslagit att eftersom ljud inte är klart stötande för örat förrän de når 120 dB (A) (28), och eftersom TTS ofta är smygande (15), fortsätter exponeringen av dem som ännu inte har drabbats av NIHL att ske i oförminskad omfattning. I en djärvare studie nämns den unika responsen hos lyssnare på musikljud: till skillnad från andra ljud (flygplan, gräsklippare osv.) kan musik spelas ganska högt utan att bli irriterande, särskilt om musiken är omtyckt(50). Calvert och Clark har myntat termen ”social noise phenomenon” för att beskriva ungdomars och unga vuxnas tendens att frekventera diskotek, med hypotesen att höga ljudnivåer förhindrar kommunikation på längre avstånd än några meter, vilket uppmuntrar och tillåter dem som söker medlemmar av det motsatta könet att röra sig inom ”personligt utrymme” för att kommunicera(51). I en studie utförd av Florentine et al.(52) fann man slutligen att 8 av 90 tillfrågade musiklyssnare uppvisade ett mönster av missanpassat lyssningsbeteende på hög musik som liknar det som uppvisas av alkoholmissbrukarnas dryckesbeteende. Gruppen konstaterade att enligt den kliniska konceptualiseringen av ett beroendesyndrom fick de 8 personerna poäng över diagnostiska tröskelkriterier på NEMLS (Northeastern Excessive Music Listening Survey), ett frågeformulär som bygger på MAST (Michigan Alcoholism Screening Test) och på kriterier som används vid den formella bedömningen och behandlingen av personer med missbruk. Dessa personer visade sig likna missbrukare via deras självrapporterade maladaptiva musiklyssningsbeteende baserat på kriterier som fortsatt lyssnande trots negativa konsekvenser (t.ex. tinnitus) och tolerans för hög musik.
Dessa hypoteser indikerar att det fortfarande finns mycket att undersöka och avslöja när det gäller musikexponering som en risk för bullerinducerad hörselnedsättning. Även om frågor om exponering, effekter, attityder och beteenden i musiklyssnande miljöer för arbete, fritid och förändrad teknik väntar på svar, finns det för närvarande gott om bevis som starkt stöder inrättandet av och pågående insatser för att utbilda och skydda allmänheten, musiker och anställda på musikställen från riskerna med högintensiv musikexponering.