Diskussion

HZ är också känt som bältros, vilket härstammar från latinets cingulum, som betyder ”bälte”. Detta beror på att en vanlig presentation av HZ innebär ett unilateralt utslag som kan svepa sig runt midjan eller bålen som en girdle. Namnet zoster kommer från klassisk grekiska och syftar på ett bältesliknande band (känt som zoster) som användes av krigare för att säkra rustningar.5

Von Bokayin ställde 1988 för första gången hypotesen att vattkoppor och HZ orsakades av samma smittämne.6 VZV är ett av de åtta kända herpesvirus som infekterar människor. Dess struktur kännetecknas av ett isosaedriskt nukleokapsid som omges av ett lipidhölje. Dubbelsträngat DNA är placerat i dess centrum. Viruset är cirka 150-200 nm i diameter och har en molekylvikt på cirka 80 miljoner.7

Incidensen av HZ är upp till 15 gånger högre hos hiv-infekterade patienter och det förekommer hos 25 % av patienter med Hodgkins lymfom. Incidensen av HZ-infektion i den allmänna befolkningen har rapporterats vara 5,4 %.1 Infektionen tenderar att drabba individer över 45 år, med den högsta incidensen bland personer i åldern 68-90 år.1 Båda patienterna i våra fall var äldre individer i åldern 50 respektive 60 år.

Av trigeminusnervens divisioner är det vanligast att ögondivisionen är involverad, följt av maxillär- och mandibulära divisionerna.8 Medan fall 1 rapporterade med involvering av maxillär- och mandibulardivisionerna, visade fall 2 involvering av alla tre divisionerna av trigeminusnerven, vilket är ett sällsynt fynd.

HZ följer ett prodromalt, aktivt och kroniskt stadium.9 Klassiskt sett presenteras det med en prodrom av mild till måttlig brännande eller stickande (eller i vissa fall domningar) i huden i ett visst dermatom, ofta i samband med feber, huvudvärk, allmänt illamående och magbesvär.5 Liknande fynd rapporterades i båda våra fall, men magbesvär rapporterades inte.

I en varaktighet på cirka 48-72 timmar från prodromen utvecklas ett unilateralt erytematöst, makulopapulärt utslag längs dermatomet, som så småningom utvecklas till en vesikulär lesion, detta representerar det aktiva stadiet.5

Faciala och intraorala lesioner uppträder unilateralt och är karakteristiska kännetecken för HZ. Fall 2 visade involvering av alla tre grenar av trigeminusnerven med vesikulär eruption över övre ögonlocket, övre och nedre läpparna, malar och temporalregionen och pannan, tillsammans med intraorala lesioner. Fall 1 visade involvering av maxill- och mandibulära divisionerna med unilaterala lesioner på hakan, över- och underläpparna, malarområdet, temporalregionen inklusive det preaurikulära området och örat tillsammans med intraorala lesioner på buccalslemhinnan, labialslemhinnan, tungan, alveolärkammen och den mjuka gommen.

Den smärta som är förknippad med bältros varierar i intensitet från lindrig till allvarlig10 på ett sådant sätt att även de minsta stimulanserna kan framkalla plågsamma spasmer. Smärtan i båda fallen var svår i intensitet. Fall 1 rapporterade också smärta i örat på grund av blåsbildning vilket tyder på inblandning av den vestibulocochleära nerven.1

Lesionerna börjar vanligtvis torka och skorpor uppstår efter 3-5 dagar. Den totala sjukdomstiden är i allmänhet mellan 7 och 10 dagar; det kan dock ta flera veckor innan den hypopigmenterade huden återgår till det normala.5 Ibland uppträder inte det vesikulära utslaget (zoster sine herpete), vilket gör det svårt att diagnostisera.11 Överraskande nog rapporteras smärtan avta när utslaget är som mest aktivt; den återkommer dock tills utslaget försvinner12 under sårets skorp- och skalfas. HZ är dock inte lika smittsam som den primära varicellainfektionen; personer med reaktiverade infektioner kan överföra VZV till icke-immuna kontakter. Överföringsfrekvensen i hushållen har noterats vara cirka 15 %.3

Det kroniska smärtsyndromsstadiet, kallat postherpetisk neuralgi (PHN), har beskrivits som smärta som varar 1-3 månader efter det att hudlesionerna har försvunnit, men som kan pågå i flera år och decennier.8 Grovt räknat 10-20 % av de individer som rapporterats med PHN efter den akuta fasen av HZ-infektion bestod i över 20 % av fallen av äldre patienter.13 Smärtan beskrivs som en kortvarig återkommande skjutande eller chockartad allodyni, med en konstant, vanligen djup smärta och är en betydande orsak till sjuklighet.

Sekundär bakterieinfektion är en annan vanlig komplikation till HZ. På senare år har grupp A β-hemolytiska streptokockinfektioner, inklusive cellulit och nekrotiserande fasciit, allt oftare komplicerat förloppet av varicella. Andra komplikationer som ärrbildning i huden, keratit, retinal nekros som leder till blindhet, keratouveit, kraniala och perifera nervpalper, cerebral ataxi och lunginflammation kan leda till döden13 . Periapikala lesioner14 , rotresorptioner, tandavskrapning15 och alveolär osteonekros har också rapporterats i samband med HZ-infektion.

Om det genikulära gangliet är involverat kan det resultera i James Ramsay Hunts syndrom, som innefattar ansiktsförlamning och smärtsamma vesikulära eruptioner i den yttre hörselgången och öronens pinna.13 Dessa fynd stämde överens med fall 1, som uppvisade eruption på pinna samt tinnitus och svindel vid första besöket med tydliga drag av Bell’s palsy efter en vecka. Fall 2 visade inga tecken på ansiktsförlamning trots spridd involvering.

Kultur för VZV är en utmaning eftersom det är labilt och det är svårt att få fram ett adekvat prov från vesikulär vätska. Andra alternativ är direkt immunofluorescensanalys och PCR; direkt immunofluorescens anses vara mer känsligt och kostnadseffektivt, och ger en snabb omställningstid.13

Och även om det är en självlimiterande sjukdom, minskar tidig insättande av antiviral och symtomatisk behandling morbiditeten avsevärt. Antiviral behandling bör sättas in inom 72 timmar efter det kutana utbrottet, eftersom den mesta virusreplikationen upphör 72 timmar efter utslagets början. Guanosinanaloger som aciklovir (800 mg, 5 gånger/dag i 7-10 dagar), famciklovir (500 mg, 3 gånger/dag i 7 dagar) och valacyklovir (1000 mg, 3 gånger/dag i 7 dagar) är effektiva antivirala medel. De monofosforyleras selektivt av det virala tymidinkinaset och fosforyleras ytterligare av cellulära kinaser och hämmar på så sätt det virala DNA-polymeraset.2

Acyklovir (800 mg, 5 ggr/dag i 7-10 dagar) förkortar varaktigheten av virusutskiljning, hämmar bildandet av nya lesioner, påskyndar läkning och minskar allvaret av akut smärta. Variabla fördelar registreras när det gäller minskning av frekvensen och varaktigheten av PHN.16

Valacyklovir, en prodrug av aciklovir, ger en serumaciklovirnivå som är 3-5 gånger så hög som den som uppnås med oral aciklovirbehandling. Användningen av kortikosteroider vid behandling av HZ har varit kontroversiell. Deras fördelar överskuggas av rädslan för ett minskat immunsvar och därför är de kontraindicerade hos patienter med nedsatt immunförsvar. I kombination med aciklovir visar de dock en måttlig men signifikant acceleration av den kutana läkningstakten och lindrar även akut smärta. Ingen studie har dock visat att kortikosteroider har någon effekt på förekomsten eller varaktigheten av PHN. Användning av kortikosteroider vid HZ utan samtidig antiviral behandling rekommenderas inte.16

Tricykliska antidepressiva medel kan också användas. Capsaicin är det enda topiska preparatet som är godkänt för tillfällig lindring av smärta i samband med HZ-infektioner. Det bör inte appliceras förrän hudlesionerna har läkt. Symtomatisk behandling som att hålla kutana lesioner rena och torra, användning av sterilt icke-adhärent förband över huden för att skydda lesionerna, topiska tillämpningar (t.ex. kalaminlotion), sympatiska nervblockader och analgetika (aspirin m.fl.) kan användas13 , vilket råddes i båda våra fall, och bidrog till att påskynda tillfrisknandet.

Nyare läkemedel mot HZ är CMX 001 Hexadecyloxypropyl-cidofovir, Valamaciclovir Nukleosidanalog (H2G), ASP2151 Helicase primashämmare och FV100 Två bicykliska nukleosidanaloger.1