Diskussion

Hypertyreoidism påverkar det kardiovaskulära systemet på flera och komplexa sätt.1 Dessa effekter förmedlas genom induktion av sköldkörtelkärnreceptorer som resulterar i gentranskription eller genom hormonets direkta effekt på extranukleära cellkomponenter.2 Dessa leder till de kombinerade effekterna av ökad kontraktilitet, förbättrad diastolisk relaxation och minskat perifert motstånd som skapar ett tillstånd med hög hjärtminutvolym (CO). I vilotillstånd gör detta att hypertyreoida patienter kan kompensera för det onormalt ökade metaboliska behovet genom ökad CO. Under stresstillstånd, t.ex. träning, misslyckas man dock med att öka CO ytterligare för att möta den överlagrade träningsinducerade ökningen av det metabola behovet, ett fenomen som kallas minskad kontraktila reserv.3 Symtomen på hjärtsvikt (HF) vid hög CO har tillskrivits den hypertyreoida associerade minskningen av den kontraktila reserven.4 Detta har vanligen identifierats som ”high-output”-HF. Många har hävdat att termen är felaktig,5 eftersom CO förblir förhöjd under både vilo- och stresstillstånd och dekompensationen är funktionell, dvs. inte förknippad med misslyckande eller upphörande av högproduktionstillståndet.4 Dessutom kan långvarig allvarlig hypertyreos, även om det är mindre vanligt, leda till HF med minskad CO. Orsaken till svikt med låg output hos hypertyreoida patienter är sannolikt multifaktoriell.5 En av orsakerna är ihållande takykardi hos dåligt kontrollerade hypertyreoida patienter som orsakar ventrikulär dilatation och biventrikulär systolisk svikt.6 Andra riskfaktorer är befintlig hypertoni, klaffsjukdom och ischemisk hjärtsjukdom.7 Dessutom kan den patologiska ökningen av hjärtats arbetsbelastning vid hypertyreoida tillstånd ibland överträffa den kompenserande kapaciteten hos koronarkärlens vasodilatation och framkalla episoder av ischemi och därav följande systolisk dysfunktion.8

Thyrotoxisk kris eller sköldkörtelstorm är en allvarlig form av hypertyreoidism och en sällsynt endokrinologisk nödsituation med en dödlighet på 10-30 %.9 Patofysiologin i samband med detta är komplex och innefattar ett förstärkt svar på T3 och en plötslig ökning av nivåerna av fritt hormon som kan hänföras till en minskad kapacitet att transportera proteiner.10 Behandlingen är multimodal och innefattar medicinsk, kirurgisk och stödjande vård.9 De viktigaste hörnstenarna i den medicinska behandlingen är att minska nivåerna av cirkulerande T3 i blodet samt att hämma hormonets perifera effekter genom β-adrenerg blockad.9

Hypertyreoidism inducerar ett hyperadrenergt tillstånd som kännetecknas av en överdriven känslighet för cirkulerande katekolaminer.2 Detta åstadkoms genom hormonets förmåga att öka den β-adrenerga receptortätheten genom den förstärkta bildningen och minskade nedbrytningen.11 I ett försök att hindra detta hyperadrenerga tillstånd har icke-kardioselektiva β-blockerare (NCBB) använts i stor utsträckning som standardbehandling vid både tyreotoxisk kris och okomplicerad hypertyreoidism12 . Propranolol har varit en föredragen NCBB på grund av dess ytterligare effekt att den blockerar den perifera omvandlingen av inaktivt T4 till aktiv form T3.9 Vårt fall visar ett typiskt kliniskt scenario där propranolol administrerades för behandling av sköldkörtelstorm men med ett ovanligt negativt resultat: cirkulationssvikt på grund av kardiogen chock som motiverade vasopressor- och inotropt stöd. Vår patient drabbades av en allvarlig minskning av MAP kort efter administrering av intravenös propranolol. TTE som gjordes efter dekompensation avslöjade en låg vänster ventrikulär ejektionsfraktion (LVEF) på 10-15 %, vilket var en minskning från en tidigare känd LVEF på 25-30 % som sågs på TTE som gjordes två månader tidigare. Det tidsmässiga sambandet mellan intravenös propranololadministration och den kraftiga minskningen av MAP och LVEF fick oss att dra slutsatsen att det var orsaken eller åtminstone utlösande för den hemodynamiska dekompensationen och den kardiogena chocken. Genom en systematisk litteratursökning i 2 databaser (PubMed och Embase) tilldelade vi 9 publicerade rapporter (7 fulltextartiklar och 2 konferensabstrakt) om liknande fall av β-blockerarinducerad kardiovaskulär kollaps hos patienter med sköldkörtelstorm (tabell 1).

Det är väl bevisat att hos patienter med hypertyreoidism är ökningen av hjärtfrekvens, kontraktilitet och CO ett resultat av den direkta effekten av T3 och i mindre utsträckning på grund av det tyreoideainducerade hyperadrenerga tillståndet.2 Detta förklarar varför hos de flesta patienter med hypertyreoidism och sköldkörtelkris utan HF ger β-blockerarbehandling visserligen symtomlindring men inte någon signifikant minskning av CO.13 Tvärtom föreslås det att hos patienter med hypertyreoidism och hjärtinsufficiens med låg utgångsnivå spelar det sköldkörtelinducerade hyperadrenerga tillståndet en kompensatorisk roll för att bibehålla CO. Administrering av β-blockerare under dessa omständigheter kan stoppa denna kompensatoriska mekanism och orsaka en betydande minskning av CO och därmed hemodynamisk instabilitet.14 Detta stöds av alla utom en15 av de publicerade fallrapporterna (tabell 1), där patienterna hade antingen kliniska eller ekokardiografiska tecken på HF när de presenterade sig med sköldkörtelkris. Vår patient hade en låg LVEF på 35 % och vilket var parallellt med majoriteten av de publicerade fallen. I det fall som rapporterades av Dalan et al15 fanns det inga kliniska tecken på HF vid presentationen, men ändå utvecklade patienten hjärtstillestånd kort efter administrering av propranolol. Detta väcker farhågor om att patienter med hypertyreos kan hysa subklinisk kardiomyopati, vilket också kan ge dem en hög risk för överdriven känslighet för β-blockad och resulterande hemodynamisk instabilitet. Vidare kan uppregleringen av β-adrenerga receptortätheten på grund av effekten av T311 också ha bidragit till den överdrivna responsen på β-adrenerga blockad som framgick av allvarlig hypotension efter propranololadministrering. Det är också intressant att notera att i vårt fall och i 2 av de rapporterade fallen16,17 åtföljdes den resulterande hemodynamiska instabiliteten av okontrollerad takykardi, vilket motiverade fortsatt behandling med β-blockerare. I fallet av Vijayakumar et al17 åtföljdes upphörande av propranololbehandling av persisterande förmaksflimmer och okontrollerad takykardi som komplicerades av akut ischemi i extremiteterna sekundärt till tromboembolism. Detta gjorde det nödvändigt att inleda esmolol, en ultrakortverkande NCBB för HR-kontroll. I det fall som rapporterades av Yamashita et al16 avbröts bisporol efter den hypotensiva episoden, och IV landiolololhydrokloridinfusion inleddes för HR-kontroll. Landiolhydroklorid är en ultrakortverkande kardioselektiv β-blockerare med en halveringstid på 4 minuter (liknande den för esmolol).18 I båda fallen titrerades doserna av ultrakortverkande β-blockerare noggrant till patienternas hjärtfrekvens och resulterade i framgångsrik frekvenskontroll utan hypotoni. Dessa fall visar att fullständigt upphörande av β-blockerarbehandling kanske inte är möjligt hos hypertyreoideapatienter på grund av den okontrollerade takykardian. Ultrakortverkande medel kan vara fördelaktiga jämfört med långverkande NCBB, till exempel propranolol, och kan vara ett rimligt alternativ hos hypertyreoida patienter och underliggande thyrokardiell sjukdom. Detta beror på deras korta halveringstid, vilket möjliggör enklare dostitrering och snabbt upphörande av den β-blockerande effekten efter avslutad behandling,19 vilket kan vara nödvändigt vid cirkulationskollaps.

Vi anser att hög medvetenhet om denna potentiella biverkning är avgörande eftersom användningen av NCBB vid behandling av sköldkörtelkris är standardbehandling. Försiktighet när det gäller användning hos patienter med underliggande thyrokardiell sjukdom kan förhindra livshotande biverkningar. Observation av symtom och tecken på HF och screening för subklinisk kardiomyopati med hjälp av TTE kan vara ett rimligt tillvägagångssätt för att identifiera dem som löper risk att drabbas av β-blockerinducerad cirkulationskollaps. Användningen av lätt titrerbara ultrakortsiktiga BB tillsammans med noggrann hemodynamisk övervakning och snabb utsättning vid behov kan vara ett säkrare alternativ till de allmänt använda långverkande β-blockerarna.