Abstract
Denna fallbeskrivning gäller en 32-årig primiparisk kvinna med lindrig astma, som fick en normal vaginal förlossning i en förlossningsbassäng och som utvecklade akut bröstsmärta efter förlossningen på grund av pneumomediastinum och subkutant bröstemfysem. Efter 72 timmars observation skrevs hon hem utan några kvarvarande symtom.
1. Introduktion
Postpartum pneumomediastinum i samband med subkutant emfysem beskrevs för första gången av Louis Hamman 1939 . Detta tillstånd, som också kallas Hammans syndrom, är sällsynt, med endast cirka 200 rapporterade fall i världen och en uppskattad incidens på 1 på 100 000 vaginala förlossningar . Trots den skrämmande presentationen är tillståndet vanligtvis minimalt och förloppet är självbegränsande . Subkutant emfysem i halsen har också kopplats till kräkningar under graviditeten . Bröstsmärta är det vanligaste symtomet vid pneumomediastinum, även om svårighetsgraden beror på var och hur mycket luft det finns . Ytterligare symtom kan vara dyspné, hosta och hjärtklappning. Den definitiva diagnosen ställs genom röntgenundersökning. Denna fallrapport visar på möjliga svårigheter att diagnostisera Hammans syndrom och potentiell förväxling med allvarligare tillstånd med högre morbiditet och mortalitet, t.ex. lungemboli, fostervätskeemboli, hjärtinfarkt, pneumothorax och aortadissektion.
2. Fallbeskrivning
En 32-årig kaukasisk, primitiv lågriskkvinna med låg risk förlossning hade en normal vaginal förlossning i förlossningsbassängen. Antenatalt noterades att hon hade en mild astma för vilken hon använde salbutamolinhalator på oregelbunden basis. Hon var icke-rökare, BMI 29 och hade ingen annan medicinsk eller kirurgisk historia av betydelse. Hon fick spontant igång värkarbete vid terminen, 24 timmar efter spontan bristning av membranen. Det första stadiet varade i tolv timmar och det andra stadiet i två timmar. Hon använde Entonox för smärtkontroll och fick en spontan vaginal förlossning av en frisk flicka som vägde 3,65 kg med intakt perineum. Tre timmar efter förlossningen klagade hon över bröstsmärta och en svullen nacke. Vid undersökningen var hennes blodtryck 120/80 mmHg, pulsen 95/minut och O2-mättnaden 99 % i luften. Vid auskultation var hennes bröstkorg klar med bilateral luftintag utan crepitus. Vid palpation av hennes hals och bröstkorg upptäcktes dock subkutan crepitation. Diagnosen subkutant emfysem fastställdes av den behandlande specialistläkaren i obstetrik. Röntgen av bröstkorgen beställdes för att utesluta pneumothorax. Man begärde också ett yttrande från ett medicinskt team. En lungröntgenbild visade pneumomediastinum och subkutant emfysem i halsen men inget pneumothorax. En gastrografin sväljningsfluoroskopiundersökning, som ordnades för att utesluta en reva i matstrupen, var normal. Sjuttiotvå timmar senare visade en upprepad röntgenundersökning av bröstkorgen att pneumomediastinum hade försvunnit med minskat subkutant emfysem. Patienten var asymtomatisk och skrevs ut från sjukhuset.
3. Slutsats
Valsalva-manövern kan orsaka en ruptur av marginella alveoler med luft som kommer in i mediastinum. Detta har tydligt illustrerats med radioaktivt perfluorkarbon hos en patient med astma och spontant pneumomediastinum . Alveolärruptur är dessutom förknippad med astmatiska kriser. Även om patienten i denna fallrapport hade astma var denna endast lindrig med sporadiskt använda inhalatorer. Därför är det tveksamt om astma är den enda orsaken till pneumomediastinum i detta fall. Tidigare har man trott att nulliparitet och ett långvarigt andra förlossningsskede med kraftig pressning var kännetecken för en förlossning som komplicerats av pneumomediastinum. Reeder granskade dock 187 rapporterade fall och bekräftade att även om de flesta kvinnor var primiparösa, hade de ett längre andra skede av förlossningen och normal storlek på fostret. I denna fallrapport var patienten primiparös och hade en normal längd på första och andra förlossningsfasen. Hon förlöste i en förlossningsbassäng med genomsnittlig tryckansträngning enligt en barnmorska som deltog i förlossningen. Hennes bröstsmärta utvecklades tre timmar efter förlossningen, då hon sökte läkarhjälp. Bröstsmärta under en graviditet eller efter födseln kan utlösa en rad undersökningar för lungemboli, inklusive datortomografi eller ventilation-perfusionslungundersökningar med tillhörande strålningsdoser. Om en kvinna får 10 mGy strålning i bröstet ökar hennes livstidsrisk för bröstcancer med 13,6 %. Genom noggrann klinisk undersökning, inklusive auskultation och palpation av bröstkorgen, bör det dock vara möjligt att fastställa ”knaster eller bubbleljud” vid varje hjärtslag eller att palpera crepitation subkutant. Dessa klassiska fysiska fynd, även kända som Hammans tecken, beskrevs i alla fall av pneumomediastinum som rapporterades av Hamman . Det finns inga rapporter om pneumomediastinum tillsammans med någon av de emboliska sjukdomarna och sällan med pneumothorax . Den enda radiologiska metod som kan verifiera diagnosen pneumomediastinum och subkutan luft är således en vanlig lungröntgenbild, vilket gjordes i detta fall. I vissa fall räcker dock inte röntgen av bröstkorgen för att påvisa pneumomediastinum, och då kan det vara nödvändigt med datortomografi. Bekräftelse av luft i mediastinum utesluter vanligtvis behovet av ytterligare utvärdering för att utesluta lungemboli, fostervattenemboli, hjärtinfarkt och aortadissektion . Kontraströntgen är användbart om det finns anledning att misstänka en ösofagal reva (Boerhaaves syndrom) .
Behandlingen av Hammans syndrom är stödjande. Bröstsmärta, dyspné och ångest kan behandlas med syrgas, analgetika och lugnande medel. I allmänhet har Hammans syndrom ett självbegränsande förlopp . Efter en omfattande litteratursökning finns det inga tillförlitliga uppgifter om hur ofta detta tillstånd återkommer. Kobak och Abrams rekommenderade redan 1949 att man rutinmässigt använder tång vid alla följande graviditeter . Seidl och Brotzman (1994) beskrev att efterföljande spontana vaginala förlossningar skedde utan incidenter . Hanteringen av efterföljande förlossningar är dock fortfarande omtvistad . Entonox (lustgas och syre) leder till en betydande expansion av instängda gaser och bör därför undvikas. Mammas ofrivilliga tryckning kan effektivt kontrolleras med epidural analgesi.
Acknowledgment
Denna artikel har inte fått någon finansiering.