Rheumatoid artrit (RA) är en kronisk autoimmun multisystemisk inflammatorisk sjukdom som drabbar många organ, men som främst angriper synovialvävnader och leder.

Epidemiologi

Den totala prevalensen är 0,5-1 % och sjukdomen är 2-3 gånger vanligare hos kvinnor 1.

Det börjar vanligen i vuxen ålder, med en topp under det 4:e och 5:e decenniet. Det pediatriska tillståndet, juvenil reumatoid artrit, diskuteras separat.

Riskfaktorer

• Rökning (seropositiv RA) 12
• Fetma
• Låg socioekonomisk status

Associationer

• Felty syndrom: Reumatoid artrit, splenomegali och neutropeni
• Caplans syndrom 7: reumatoid artrit och pneumokonios

Klinisk presentation

Det kan börja smygande eller plötsligt. Tidiga kännetecken inkluderar vanligen trötthet, illamående och generaliserad värk. Artrit-symptom utvecklas vanligtvis först i händer och handleder i en symmetrisk, proximal fördelning. Fötter och stora leder kan också vara involverade.

Patologi

Etiologin är okänd men är troligen multifaktoriell. Det anses allmänt att en genetisk predisposition (HLA-DR B1 som är den vanligaste allelen av HLA-DR4 som är involverad i reumatoid artrit) och en miljöutlösande faktor (Epstein-Barr-virus som postulerats som ett möjligt antigen, men som inte är bevisat) leder till ett autoimmunt svar som är riktat mot synoviala strukturer och andra organ.

Aktivering och ackumulering av T CD4-celler i synovium startar en kaskad av inflammatoriska reaktioner som resulterar i:

• aktivering av makrofager och synovialceller och produktion av cytokiner som IL4 och TNF, som i sin tur orsakar proliferation av synovialcellerna och ökar produktionen av destruktiva enzymer som elastas och kollagenas av makrofager
• aktivering av B-cellslymfocyter för att producera olika antikroppar, inklusive reumatoidfaktor (RF-IgM-antikroppar mot Fc-delen av IgG), som bildar immunkomplex som deponerar sig i olika vävnader och bidrar till ytterligare skada
• direkt aktivering av endotelceller genom ökad produktion av VCAM1, vilket ökar vidhäftning och ackumulering av inflammatoriska celler
• som producerar RANKL som i sin tur aktiverar osteoklaster som orsakar subchondral benförstörelse

Den inflammatoriska reaktionen leder till pannusbildning. Pannus är ett ödematöst förtjockat hyperplastiskt synovium som infiltreras av lymfocyter T och B, plasmocyter, makrofager och osteoklaster. Pannus kommer gradvis att erodera kala områden först, följt av ledbrosket. Det orsakar fibrös ankylos som så småningom förbenas 2,3.

Diagnostiska kriterier

Diagnosen baseras på en kombination av kliniska, radiografiska och serologiska kriterier. ACR – EULAR:s klassificeringskriterier för reumatoid artrit 4 från 2010 har en maximal poäng på 10 och kräver en poäng på >6 för att diagnosen reumatoid artrit ska kunna ställas:

• ledinvolvering
  • 0: 1 stor led
  • 1: 2-10 stora leder
  • 2: 1-3 små leder (med eller utan inblandning av stora leder)
  • 3: 4-10 små leder (med eller utan inblandning av stora leder)
  • 5: >10 leder (minst 1 liten led)
• serologi
  • 0: negativ RF och negativ anti-CCP
  • 2: lågpositiv RF eller lågpositiv anti-CCP
  • 3: hög positiv RF eller hög positiv anti-CCP
• akutfasreaktanter
  • 0: normal CRP och normal ESR
  • 1: avvikande CRP och avvikande ESR
• symtomlängd
  • 0: <6 veckor
  • 1: >6 veckor

Non-muskuloskeletala drag av reumatoid artrit tenderar att uppträda sent i sjukdomen och inkluderar:

• lungsjukdom
  • sjukdomen kan involvera interstitium, luftvägar och/eller pleura
• kardiovaskulär sjukdom
  • accelererad kranskärlssjukdom och cerebrovaskulär ateroskleros 8 som i hög grad bidrar till överdödligheten vid RA
  • perikardit
  • vaskulit: Förekommer oftare med svår erosiv sjukdom, reumatoida noduli, höga RF-titrar
• kutant engagemang
  • reumatoida noduli ses vanligen i tryckområden: armbågar, occiput, lumbosakral 3
  • förekommer i RF-positiva patienter 9
• okulärt engagemang
  • keratokonjunktivit sicca
  • uveit
  • episklerit

Markörer

Det finns flera serologiska markörer för reumatoid artrit:

• reumatoid faktor (RF): Är en IgM-antikropp mot FC-delen av IgG-antikropparna och är en traditionell markör men är ospecifik; associerad med flera autoimmuna och kroniska infektionssjukdomar
• anticyklisk citrullinerad peptid (anti-CCP)/anti-citrullinerad plasmaantikropp (ACPA): Det är mer än 80 % känsligt och mer än 95 % specifikt
• förhöjt CRP eller ESR

Radiografiska kännetecken

Muskuloskeletala

Muskuloskeletala manifestationer är de tidigaste och dominerande kännetecknen för reumatoid artrit.

För ytterligare information hänvisas till muskuloskeletala manifestationer av reumatoid artrit.

Respiratorisk

Pulmonell reumatisk sjukdom kan involvera luftvägarna, interstitium och/eller pleura; en fullständig beskrivning finns i respiratoriska manifestationer av reumatoid artrit.

Abdominal

Splenomegali kan ses som en del av Feltys syndrom, vanligen vid långvarig reumatoid artrit.

Bearbetning och prognos

Behandlingen av reumatoid artrit syftar till att förbättra symtomen och bromsa sjukdomsutvecklingen. Behandlingen sker med en kombination av kortikosteroider, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel (DMARD) och TNF-antagonister (t.ex. etanercept) Anti-TNF-behandlingarna och varianter, som undertrycker immunförsvaret, kallas tillsammans för biologiska terapier.

Sjukdomen medför en betydande börda av funktionshinder. Det finns också en minskning av den förväntade livslängden, med överdödlighet som vanligtvis är relaterad till dess icke-artikulära manifestationer 5,6.

Historia och etymologi

Rheumatoid artrit var en term som först myntades av den brittiske läkaren Sir Alfred Baring Garrod (1819-1907) år 1859 11.

Differentialdiagnos

• psoriasisartrit
  • distal utbredning, ny benbildning, enthesis
• erosiv artros
  • distal utbredning, centrala erosioner och ”måsvinge”-bildning
• systemisk lupus erythematosus
  • non-erosiv MCPJ-subluxation
• robust reumatoid artrit

.