Diskussion

I denna studie uppvisade barn som sjukhusvårdats med RSV-bronkiolit en signifikant högre frekvens av återkommande väsande andning och allergisk sensibilisering bara några månader efter RSV-infektionen. Fyrtiotvå barn med RSV-bronchiolit följdes under den första levnadsmånaden och jämfördes med 84 kontrollbarn. Indexbarnen drabbades av allvarlig RSV-infektion som krävde sjukhusvistelse. Denna grupp barn utgör vanligtvis endast ∼1 % av alla barn som infekteras av RSV 21. Liksom 35 % av kontrollbarnen med positivt anti-RSV IgG drabbades de flesta av barnen av en godartad övre luftvägsinfektion efter kontakt med RSV. De två undersökningsgrupperna skilde sig åt i fråga om antal syskon och rökning i familjen. Båda faktorerna kan predisponera för RSV-bronkiolit. Ett spädbarns äldre syskon har störst sannolikhet att föra in viruset i familjen 22, och antalet personer som delar rum har identifierats som en riskfaktor för RSV-bronkiolit 23. På samma sätt ökar risken för RSV-infektioner hos barn som går på daghem 23. Eftersom daghem inte är institutionaliserade i Västtyskland utvärderades inte denna punkt i den här studien. Rökning 6, 8, 9, i synnerhet mammans prenatala rökning 24, är en känd predisponerande faktor för RSV-bronkiolit. Mammans rökning under graviditeten är en viktig bestämningsfaktor för lungfunktionen strax efter födseln, och detta kan förklara det starka sambandet mellan rökexponering in utero och senare risk för sjukdomar i de nedre luftvägarna 25.

Den huvudsakliga frågan i studien var dock om RSV-bronkiolit utgör en risk för senare pipande andning och allergisk sensibilisering. Multivariat analys i hela gruppen av 126 barn visade att RSV-bronkiolit var den enskilt viktigaste riskfaktorn för wheezing och återkommande wheezing. Detta följdes av rökning under graviditeten för väsande andning och återkommande väsande andning, och av manligt kön för väsande andning. I detta avseende bekräftar den aktuella studien resultatet från många andra 4-13. På samma sätt har rökning i familjen 6, 8, 9 och särskilt rökning under graviditeten 24 tidigare identifierats som riskfaktorer för pipande andning. Dessutom identifierades manligt kön som en riskfaktor för wheezing. Rökning och manligt kön visade sig ge förutsättningar för minskat maximalt expiratoriskt flöde under det första levnadsåret 24. I en prospektiv studie observerades lägre nivåer av lungfunktion före utvecklingen av någon sjukdom i de nedre luftvägarna hos barn med återkommande väsande andning 26. Alltså kan allvarlig RSV-bronkiolit och återkommande väsande andning vara begränsade till barn med trånga luftvägar och högre risk för väsande andning. Å andra sidan har det visats att en ökad förekomst av väsande andning efter RSV-infektion inte bara är begränsad till barn med allvarlig RSV-bronkiolit, utan även till barn med lindrig sjukdom som inte kräver sjukhusvistelse 15, 16. Det kan därför inte uteslutas att RSV-infektion aktivt framkallar bronkial hyperreaktivitet. En möjlig mekanism för induktion av hyperreaktivitet kan vara induktion av allergier.

I den aktuella studien uppvisade barn som sjukhusvårdats med RSV-bronkiolit en signifikant högre grad av allergisk sensibilisering endast några månader efter RSV-bronkiolit. RSV-bronkiolit var den enskilt viktigaste riskfaktorn för sensibilisering. Ytterligare riskfaktorer var manligt kön och moderns rökning. Dessa riskfaktorer har tidigare identifierats i vissa 27, men inte alla 28 studier. Det är möjligt att dessa ytterligare riskfaktorer kan ge förutsättningar för RSV-medierad immunmodulation och därför inte identifierades i andra studier som fokuserar på riskfaktorer för allergi i allmänhet 29. De sensibiliseringar som hittades i den här studien var huvudsakligen riktade mot livsmedelsantigen. Den enda studie som undersökte sensibilisering av barn med RSV-bronkiolit vid 1 års ålder beskrev inte någon skillnad mellan barn med och utan bronkiolit vid denna tidiga tidpunkt 6. När det gäller livsmedelsallergenerna testades endast äggvita. I den aktuella studien användes en känslig in vitro multiantigenanalys 18 som förutom hönsäggvita även påvisar sensibilisering mot fem andra vanliga livsmedelsallergener. Även om det diagnostiska värdet skulle kunna vara högre om sensibilisering mot livsmedel påvisades med hjälp av specifika tester för enskilda allergener eller hudpricktester mot vanliga allergener 19, kastar resultaten av denna studie lite ljus över mekanismerna för RSV-inducerad allergisk sensibilisering. Den dominerande livsmedelssensibiliseringen hos spädbarn efter RSV-bronkiolit stämmer överens med uppfattningen att RSV-bronkiolit kan påskynda sensibiliseringen. IgE-svaren under de första levnadsmånaderna är vanligen riktade mot livsmedelsproteiner 29. Barn med matallergier i spädbarnsåldern är benägna att sensibiliseras mot miljöallergener mellan den första och tionde födelsedagen 30. Således kan den ökade graden av sensibilisering mot livsmedelsantigen som konstaterades i denna studie vid 1 års ålder predisponera för en högre grad av sensibilisering mot inhalationsallergen vid senare tidpunkter, vilket beskrivs i andra studier av barn med RSV-bronkiolit 6-8.

Konceptet att RSV-bronkiolit påskyndar den allergiska sensibiliseringen stöds ytterligare av det faktum att den relativa risken för sensibilisering var så hög som 20.66 i denna studie vid 1 års ålder, medan den hos barn som undersökts av Sigurs och medarbetare 6, 7 var 3,6 vid 3 års ålder och 2,4 vid 7,5 års ålder. I dessa studier berodde det minskande inflytandet av RSV-bronkiolit på en ökning av allergiska sensibiliseringar i kontrollgruppen. Om man extrapolerar de aktuella uppgifterna till senare tidpunkter kan man spekulera i att sensibiliseringsgraden i kontrollgruppen kommer att öka ytterligare till en nivå på 25 %, vilket man ser i den allmänna befolkningen i utvecklade länder 31, och därmed jämna ut sig med RSV-gruppen. Om detta är sant är det inte förvånande att ett antal retrospektiva studier med äldre barn inte kunde påvisa någon påverkan av RSV på allergisk sensibilisering 4, 5, 11-13.

Den höga graden av sensibilisering mot livsmedel, men inte mot inhalationsallergener, i denna studie kan också kasta lite ljus över patofysiologin bakom den RSV-associerade ökningen av allergisk sensibilisering. Reaktionen på livsmedelsantigen är sannolikt antingen systemisk eller begränsad till tarmen snarare än till andningsorganen. I enlighet med andra studier 6, 7 och 16 fann författarna att endast svår RSV-bronkiolit men inte en mild RSV-infektion ökade risken för sensibilisering. Vid svår bronkiolit visade sig RSV sprida sig utanför luftvägarna 33. Dessutom påvisades en modulering av det systemiska immunsvaret av flera författare 34-36. Det är alltså tänkbart att en allvarlig RSV-infektion kan modulera immunsvaret i andra organsystem än luftvägarna. Dessutom är den virusinducerade immunmoduleringen mest framträdande under den akuta infektionen och veckorna därefter, vilket visats vid murin RSV-infektion 37, 38 eller mässlingsinfektion hos människor 39. Det är därför troligt att dess effekt på allergisk sensibilisering syns tydligast strax efter infektionen.

Den övervägande delen av sensibiliseringen mot livsmedel snarare än mot inhalationsallergenerna gör ett direkt samband mellan sensibilisering och obstruktiva symtom i luftvägarna mycket osannolikt. Detta stämmer överens med den observation som rapporterats av Stein et al. 16 att en ökning av bronkial obstruktiv sjukdom finns hos barn med mild RSV-infektion som inte kräver sjukhusvård och att denna ökade frekvens av obstruktiv sjukdom inte är relaterad till allergisk sensibilisering.

Och även om den aktuella studien kan bidra till att klargöra sambandet mellan infektion med respiratoriskt syncytialvirus, återkommande väsande andning och allergisk sensibilisering, måste studiens begränsningar klargöras. Studiegrupperna var inte matchade enligt rökning i familjen och antal syskon. Endast barn med allvarlig bronkiolit men inte barn med lindrigare infektioner i de nedre luftvägarna jämfördes med friska kontroller. I stället för enskilda allergentester användes ett mer okänsligt multiallergen-test, och barnen följdes endast under det första året. Dessa problem måste åtgärdas i framtida studier.