Barn med astma har ofta specifika allergier. För de patienter vars astma börjar i vuxen ålder är orsaken ofta inte en riktig allergi. Ett exempel på detta är Samters triad. Detta är ett tillstånd där patienterna har en kombination av symtom som luftvägsproblem som astma, näsbesvär som blockering ochunning av flytningar med näspolyper, och sedan utvecklar en överkänslighetsreaktion mot aspirin. Denna överkänslighetsreaktion är icke-allergisk.

Hur allting började

Detta tillstånd beskrevs första gången 1922 av Widal et al. Artikeln publicerades på franska och ignorerades i stort sett under de kommande 45 åren. Det var inte förrän 1968 när Samter och Beers beskrev patienter med symtomtriaden astma, aspirinkänslighet och näspolyper som tillståndet blev erkänt och känt som Samters triad. Kronisk hyperplastisk bihåleinflammation (utvidgning orsakad av överdriven cellförökning) anses nu vara ett fjärde kännetecken för sjukdomen, och det föredragna namnet är nu aspirin exacerbated respiratory disease (AERD).

Symtomen

Symtomen i näsan är inte bara näspolyper, utan kan även omfatta rinit (näsinflammation) med nysningar, rinnande näsblod och trängsel. Anosmia (luktförlust) är också typiskt. I en studie har det visat sig att ett normalt luktsinne är starkt korrelerat med att man inte har AERD. Astma består av de vanliga symtomen som väsande andning, hosta och trånghet i bröstet. Rödhet i ansiktet kan också förekomma. Patienterna utvecklar vanligtvis rinit i början av trettiotalet, som kanske inte svarar på de vanliga medicinerna. Det är ofta senare som luktförlust, näsblockering, bihåleinflammation och slutligen astma kommer in i bilden. Aspirinkänsligheten kan också bli tydlig först med tiden.

AERD kan ofta uppträda hos personer som redan har äkta allergisk rinit eller astma. I en studie av 300 AERD-patienter hade 64 procent positiva hudpricktester mot miljöallergener och de flesta hade klinisk allergisk luftvägssjukdom. Detta innebär också att hos en tredjedel av patienterna uppträdde AERD utan någon tidigare associerad allergisk sjukdom.

Hur vanligt är det?

Av astmatiker har man i en metaanalys av studier uppskattat prevalensen till 21 procent. Hos dem som har betydande nasala symtom eller onormal CT-scanning av bihålorna samt astma var prevalensen ännu högre, 30-40 procent.

Hur diagnostiseras AERD?

I en studie av 300 patienter visade CT- eller röntgenbilder av bihålorna att de var helt ogenomskinliga i 96 procent av fallen, med förtjockning av mucoperiosteum (slemhinnan och det täta benhöljet förenas

där de bildar ett nästan enda membran) i 6 procent. Därför har en patient med normal lukt och normala bihålor i CT inte AERD.

Aspirinprovtestet bör utföras av en allergi- eller luftvägsspecialist med nödvändig medicinering, utrustning och stödpersonal, eftersom reaktionerna kan vara betydande. Om patienten har en historia av mycket allvarliga reaktioner, t.ex. anafylaxi, kan testet behöva utföras på en intensivvårdsavdelning. Antihistaminer kan hållas inne före testet och patienterna kan förbehandlas med ett leukotrienmodifierande medel som Singulair. Detta har visat sig minska svårighetsgraden av respiratoriska reaktioner, men ändrar inte nasala reaktioner så att testresultatet fortfarande vanligtvis är klart. Om patienten tar orala och topiska kortikosteroider eller långtidsverkande bronkdilatatorer bör dessa fortsätta, men antihistaminer kan stoppas.

Behövs en aspirinprovokation hos alla patienter?

En studie visade att hos patienter med anamnes på reaktioner på NSAID-preparat var chansen för en positiv aspirinprovokation 86 procent (198/231). Om patienten hade haft två reaktioner ökade detta till 89 procent. Om patienten hade lagts in på intensivvårdsavdelningen var testet positivt i 100 procent (45/45). Patienter med goda historier av signifikanta tydliga NSAID-reaktioner behöver därför inte testa aspirin. Det visar också hur farliga fulla doser av NSAID kan vara för patienter med AERD.
Alternativt behöver de som inte har någon historia av aspirinkänslighet en utmaning för denna diagnos och utbytet kan vara betydande, med endast 3 procent av astmatikerna som rapporterar en historia av att reagera på aspirin eller NSAID, när de testades var positiviteten 21 procent. För patienter med näspolyper och pan-sinusit ökade detta till 42 procent i en studie av 12 patienter.

Hur behandlas AERD?

Om den medicinska behandlingen misslyckas, vilket ofta kan hända, bör patienten remitteras till en öron- och halsläkare för övervägande av kirurgi. AERD-patienter tenderar att ha en stor mängd polypoid vävnad (dvs. polyper) och det sker en betydande återväxt, med en genomsnittlig återoperationstid för näspolyper på bara tre år.

Aspirin desensibilisering är en process där patienterna successivt tar progressiva mängder aspirin med början från en dos på bara 10 mg. Målet är ofta en dos på 325 mg men kan vara upp till 650 mg två gånger dagligen. Flera studier har visat att aspirindesensibilisering är effektiv.

Patienterna har förbättrade astmasymtom, förbättrade nässymtom, färre bihåleinflammationer, färre behov av nasala, inhalerade och systemiska kortikosteroider, färre sjukhusvistelser på grund av astma och färre bihåleinflammationer. En studie visade att den genomsnittliga tiden innan en patient behövde ytterligare bihåleoperationer ökade från i genomsnitt tre till tio år. Förbättringar av symtomen har varit statistiskt signifikanta inom en månad.

Problemet med tiden kan vara att sluta använda aspirin. Om detta är för endast 24 eller 48 timmar kan aspirinet startas på nytt i samma dos. Om det stoppades i tre dagar kan aspirinet inte startas på nytt förrän desensibiliseringsprocessen görs från början igen. Vid högre doser får vissa patienter dessutom biverkningar som matsmältningsbesvär. Detta har lett till att 14-40 procent av patienterna har avbrutit sin aspirinbehandling efter ett år. Av denna anledning är dosen ibland 325 mg eller mindre, men effektiviteten av detta är oklar.

Vilka AERD-patienter bör remitteras för aspirintensitering? Om patientens symtom är lindriga kan det räcka med att undvika NSAID och aspirin. Om symtomen är problematiska trots optimal medicinsk behandling krävs dock regelbundet kortikosteroider,. Om patienten måste genomgå näs- eller bihålekirurgi eller behöver aspirin eller NSAID av andra medicinska skäl bör han/hon remitteras för aspirindesensibilisering.

Frågan uppstår, vad kan en patient med AERD nu ta för smärtlindring? Paracetamol är en svag COX1-hämmare (ett enzym) och kan därför i höga doser framkalla en mild reaktion. Detsamma gäller för delvis selektiva COX2-hämmare som Meloxicam. Med tanke på att patienter med AERD inte kan använda NSAID, ordineras de ibland en annan typ av antiinflammatoriskt medel mot smärta som kallas COX2-hämmare. I en studie av 172 patienter med AERD reagerade ingen av dem på en COX2-hämmare.

Det har förekommit enstaka fallrapporter om tydliga reaktioner; detta verkar dock vara sällsynt, enligt nuvarande bevis, även om det är relativt begränsat. Trots detta anges AERD i varningstexterna på alla coxibs som en kontraindikation för förskrivning av COX2-hämmare, vilket de flesta allergologer snarare skulle betrakta som en försiktighet. Det finns en möjlighet att dessa fallrapporter beror på en annan mekanism, t.ex. IgE-medierad. Vårdstandard är att den första dosen av en COX2-hämmare till en patient med AERD ges på läkarens kontor.

Bör patienter med astma men utan känd AERD få sin allra första dos av en NSAID som en testdos på läkarens kontor?

Den största risken för dödsfall uppstår när en full terapeutisk dos av NSAID ges till en astmatisk patient i medelåldern. Men 80 procent av astmatikerna tolererar faktiskt dessa ofta användbara mediciner utan reaktioner. När det är praktiskt möjligt bör den första dosen av en NSAID till en astmatisk patient ges på en läkares kontor. Detta är absolut nödvändigt om patienten har anosmia, bihåleinflammation eller näspolyper, då risken för reaktioner kan vara 40 procent.