Länk mellan strölexponering och depression

Genetiska och miljömässiga bidrag till depression: En metaanalys av genetiska epidemiologiska studier visade att arvbarheten för depression är ∼37 % (95 % konfidensintervall , 31-42 %), vilket är i den nedre delen av arvbarheten för psykiatriska sjukdomar. Vidare, även om det finns ett minimalt bidrag från gemensamma miljöfaktorer (95 % CI, 0-5 %), finns det en stor effekt av individspecifik miljö på ∼63 % (95 % CI, 58-67 %) (Sullivan, Neale, & Kendler, 2000). Detta tyder på att miljöfaktorer är stora bidragande faktorer till risken för depression. Upplevelsen av stressiga och traumatiska livshändelser, särskilt stress i det tidiga livet (ELS), har nämnts som en av de främsta individuella miljöfaktorerna som bidrar till risken för MDD (Green et al., 2010; Kendler, Karkowski-Shuman, & Prescott, 1999; Kendler et al., 1995; Kendler, Kuhn, & Prescott, 2004; Kessler & Magee, 2009).

Proximal stress: Även om denna genomgång fokuserar på effekterna av ELS finns det också en tydlig och direkt effekt av mer proximala stressorer på uppkomsten av MDD. En stor andel av de första debuten av MDD föregås av en stressande händelse (t.ex. Stroud, Davila, & Moyer, 2008). Vissa studier har syftat till att klargöra denna effekt utifrån egenskaper hos de provocerande stressfaktorerna. Exempelvis var risken för depression särskilt förhöjd efter hotfulla eller interpersonella stressfaktorer, som misshandel, allvarliga bostads-, äktenskaps- eller ekonomiska problem osv. (Kendler et al., 1999). Hos vuxna har händelser som kännetecknas av förlust (minskad känsla av samhörighet) varit särskilt relaterade till depression, medan händelser som kännetecknas av fara oftare är förknippade med ångest (Finlay-Jones & Brown, 1981; Kendler, Hettema, Butera, Gardner, & Prescott, 2003). En liknande distinktion har också observerats i ett pediatriskt urval av tvillingar (Eley & Stevenson, 2000). I andra arbeten har man undersökt effekten av specifika stressfaktorer hos vuxna på risken för MDD. Det har till exempel föreslagits att nästan hälften av kvinnliga offer för våld i nära relationer kommer att drabbas av MDD (genomsnittlig oddskvot (OR), 3,8), med ett dosberoende förhållande till våldets svårighetsgrad (Golding, 1999). Låg socioekonomisk status (SES) har också undersökts som en riskfaktor för depression; en metaanalys visade att låg SES (index genom inkomst eller utbildningsnivå) förutspådde ökade odds för depression (OR, 1,81), särskilt för ihållande MDD (OR, 2,06) (Lorant et al., 2003). Låg SES har sannolikt mer kroniska och diffusa effekter än akuta stressfaktorer eller kan fungera som en proxy för särskilda stressfaktorer, som ekonomisk stress, osäkra anställningsförhållanden etc.

Stress i det tidiga livet: Förutom effekten av proximala stressorer på uppkomsten av MDD, har ELS implicerats i att öka risken för MDD. Olika typer av ELS har studerats i samband med MDD, inklusive fysisk och sexuell misshandel, försummelse, familjekonflikt/upplösning, föräldrarnas skilsmässa, dödsfall bland vänner/familjemedlemmar, naturkatastrofer, låg socioekonomisk status, psykopatologi hos föräldrarna osv. Epidemiologiskt arbete av Kessler, Davis och Kendler (1997) tyder på att en stor andel av personer med MDD har upplevt åtminstone någon form av betydande ELS (74,4 % rapporterade minst en motgång under barndomen, inklusive förlust, föräldrars psykopatologi, interpersonella trauman/missbruk, olyckor/katastrofer etc.). Dessutom förutspådde erfarenheten av ELS ett ökat ansvar för alla former av psykopatologi i vuxen ålder, även om de mest specifika effekterna observerades för humörstörningar. Särskilt erfarenhet av föräldrars skilsmässa, fysisk eller sexuell misshandel, olyckor och katastrofer förutspådde alla ökade odds för förstagångsinsjuknande i MDD (alla OR > 1,5, högsta var 3,01 för upprepad våldtäkt). Generellt sett höll dessa effekter när man kontrollerade för komorbida sjukdomar, vilket tyder på en viss grad av specificitet hos ELS när det gäller risken för MDD. Slutligen noterades i detta arbete också ett potentiellt tidsavtagande i risken för patologi efter en erfarenhet av vissa typer av ELS (föräldrars skilsmässa, fysisk attack eller sexuella övergrepp) där oddsen för uppkomst av MDD minskade under 10 år efter motgången (tills de nådde en OR på 1). Risken för uppkomst av humörpatologi var alltså högst tidigt efter påfrestningen, men ”ärren” kvarstod i upp till ∼10 år, även om det också finns en antydan om att individer som inte upplevde patologi vid den tidpunkten potentiellt kan vara mer motståndskraftiga mot att utveckla senare patologi (Kessler et al., 1997). Det finns alltså betydande bevis för att en rad olika stressfaktorer som upplevs tidigt i livet kan fungera som potenta riskfaktorer för utveckling av MDD. I arbetet har man dock ytterligare undersökt de specifika effekterna av vissa typer av ELS, t.ex. sexuella övergrepp under barndomen, låg socioekonomisk status och till och med föräldrarnas patologi, som kan ge risk via både genetiska och miljömässiga mekanismer.

Sexuella övergrepp under barndomen (CSA): En växande mängd arbete har fokuserat på effekterna av särskilda tidiga stressorer eller trauman, till exempel CSA. CSA har konsekvent förknippats med MDD i vuxen ålder hos både män och kvinnor, även om rapporter om CSA är mycket vanligare bland kvinnor (för en översikt, se Weiss, Longhurst, & Mazure, 1999). Särskilt resultaten från National Comorbidity Survey visade att ∼13,5 % av kvinnorna rapporterar en historia av CSA jämfört med endast ∼2,5 % av männen; dessa rapporter var uppdelade mellan isolerade och upprepade fall, och de flesta hade begåtts av en släkting eller bekant. Det är viktigt att notera att CSA var förknippat med en ökad risk för humörstörningar bland kvinnor (OR 1,8 för MDD) där nästan 40 % av kvinnorna med MDD hade en historia av CSA. Å andra sidan var risken för MDD inte signifikant förhöjd bland män efter CSA, även om den var numeriskt förhöjd, även om riskerna för PTSD och substansanvändning var förhöjda hos både män och kvinnor som upplevt CSA. Intressant nog var effekten av CSA särskilt framträdande bland kvinnor som inte hade några andra rapporterade motgångar i barndomen (OR, 3,8 för MDD), vilket författarna menar kan tyda på särskilt skadliga effekter av detta oväntade svek mot förtroendet i en annars hälsosam miljö (Molnar, Buka, & Kessler, 2001). Detta utgör en viktig kontrast till annat arbete som visar överadditiva effekter av flera typer av ELS (t.ex. Kessler et al., 1997). Viktigt är att denna forskning också tyder på en viss grad av tidsmässig avklingning av effekterna av missbruk, vilket också föreslogs mer allmänt av Kessler et al. (1997). Återigen var oddsen för depression högre tidigare efter missbruket (mindre MDD hos ungdomar, OR, 15,5) än i vuxen ålder (OR, 2,19 för MDD, 7,80 för återkommande MDD) (Collishaw et al., 2007).

Socioekonomisk status: Låg socioekonomisk status under barndomen (i allmänhet indexerat genom hushållsinkomst, föräldrarnas utbildningsnivå eller föräldrarnas sysselsättning) har nämnts som en riskfaktor för utveckling av MDD (hazardkvot1 = 1,57) samt för fler återfall/återfall (rate ratio = 1,61) (Gilman, Kawachi, Fitzmaurice, & Buka, 1999). Denna effekt har föreslagits vara robust, även om man kontrollerar för en familjehistoria av MDD och SES i vuxen ålder, vilket tyder på en nyckelroll för låg SES i barndomen (Gilman, 2002). Fattigdomsexponering före 5 års ålder har också visat sig kunna förutsäga ökade ångestdeprimerade symtom vid 14 års ålder (Spence, Najman, Bor, O’Callaghan, & Williams, 2002). Det fanns också vissa bevis för att effekterna av låg SES kan vara mer framträdande bland kvinnor (Gilman, 2002; Spence et al., 2002). Intressant nog har andra arbeten föreslagit att medan barn från fattiga familjer uppvisade både mer internaliserande och mer externaliserande symtom på störningar, lindrade en flytt från fattigdom endast externaliserande symtom (även om detta skedde över en relativt kort tidsskala på ∼4 år under barndomen) (Costello, Compton, Keeler, & Angold, 2003).

Det är viktigt att notera att låg SES i allmänhet sammanfaller med en mängd andra specifika kroniska och akuta stressfaktorer och därmed kan fungera som en markör för allmänt förhöjd stressexponering eller för särskilda stressfaktorer av relevans för risken för MDD. Doucet och Doucet (2003) granskade en rad olika sätt på vilka fattigdom kan påverka risken för depression hos kvinnor. Även om de inte fokuserade på barndomsupplevelser av låg socioekonomisk status, lyfte de fram många faktorer som också kan påverka barn i hushåll med låg socioekonomisk status, antingen direkt eller indirekt via stress hos föräldrarna, bland annat en större erfarenhet av stressiga händelser, högre grad av missbruk, kronisk ekonomisk stress/instabilitet, diskriminering, förlust av ekonomiska och medicinska resurser, föräldrastress, förlust av socialt stöd och social stress. Slutligen bör det också noteras att en del arbete har föreslagit att låg SES kan vara mer relaterad till ångest än till depressiva störningar (Kessler et al., 1994; Miech, Caspi, Moffitt, Wright, & Silva, 1999).

Föräldrapsykopatologi: En föräldrahistoria av psykopatologi, särskilt MDD, har ofta nämnts som en av de största riskfaktorerna för att själv utveckla depression. Flera prospektiva, longitudinella studier har visat att avkomman (barn och ungdomar) till deprimerade föräldrar löper ungefär tre gånger större risk att utveckla MDD samt ångest- och substansanvändningsstörningar (Lieb, Isensee, Höfler, Pfister, & Wittchen, 2002; Weissman et al., 2006; Williamson, Birmaher, & Axelson, 2004). Föräldrarnas MDD är också förknippad med tidigare debut av MDD och ett allvarligare förlopp (Lieb et al., 2002). Metaanalyser har visat att både mammans MDD (Goodman et al., 2011) och faderns MDD (Kane & Garber, 2004) robust förutsäger förhöjd internaliserande symtomologi hos avkomman.

Det är viktigt att notera att det ofta är svårt att urskilja de mekanismer genom vilka föräldrarnas MDD ökar risken bland avkomman från dessa resultat. Som framgår av de ovan beskrivna resultaten för arvbarhet beror en del av denna risk sannolikt på nedärvda genetiska och epigenetiska faktorer. Men, vilket är viktigt, föräldrarnas depression har också lyfts fram som en miljöriskfaktor, dvs. som förmedlas genom exponering för föräldrarnas depression eller tillfälliga stressfaktorer. Detta har påvisats på ett robust sätt i en mängd olika studiedesigns/populationer, inklusive modellering av data från en design för tvillingbarn (Silberg, Maes, & Eaves, 2010) och arbete som visar ökad depression bland genetiskt obesläktade avkommor till deprimerade föräldrar genom adoption (Tully, Iacono, & McGue, 2008) eller genom in vitro-befruktning (Harold et al., 2011). Således är ökad tidig stressexponering sannolikt en framträdande mediator för effekten av föräldrarnas depression. Särskilt har föräldrapsykopatologi visat sig klustra med andra typer av motgångar i barndomen, inklusive föräldrars missbruk av substanser och kriminalitet, våld i familjen, misshandel och försummelse, där det fanns få belägg för specifika effekter av någon särskild typ av stressfaktor på risken för patologi (Green et al., 2010). Vidare har flera studier implicerat SLE bland avkomman (Hammen, Hazel, Brennan, & Najman, 2012) och dålig föräldra-/familjemiljö (Burt et al., 2005; Garber & Cole, 2010) som viktiga miljömediatorer i den intergenerationella överföringen av depression. Föräldraskap kan också vara en viktig faktor, dvs. mödrar med en historia av depression och särskilt aktuell depression uppvisar mindre positiva och mer negativa föräldrabeteenden (Lovejoy, Graczyk, O’Hare, & Neuman, 2000). Viktigt är att föräldrarnas historia av MDD också kan fungera som en moderator av effekterna av stress på risken för MDD. I arbetet har man till exempel funnit att SLEs endast förutspådde MDD bland flickor med en historia av MDD, vilket eventuellt tyder på ett samspel mellan gen × miljö eller ett samspel med andra samverkande faktorer, som skillnader i föräldraskap osv. (Silberg, Rutter, Neale, & Eaves, 2001).