En kvinnlig patient i åldern 60+ kom till vår fotvårdsklinik med en svart längsgående tånagellinje. Detta vertikala mörka streck som löper genom hennes vänstra stortånagel var en anledning till oro. Ett streck som detta kan vara ett tecken på malignitet; ett subungualt melanom. De ska inte ignoreras. Fodterapeuter är kunniga när det gäller nagelpatologier. Den behandlande fotterapeuten i det här fallet var angelägen om att få veta historiken för denna pigmentering. Lyckligtvis mindes patienten att hon tappat ett föremål på sin tå, så det diagnostiserades som en godartad splitterblödning. Om hon inte hade haft en orsak till linjens utseende kunde det ha varit ett annat fall, men fotterapeuten var bäst lämpad att överväga lämpliga åtgärder. Han skulle ha hänvisat patienten direkt till hennes husläkare.
Differentialdiagnos
Det kan vara mycket svårt att skilja en splitterblödning från ett melanom. Historia och utseendet på den longitudinella linjen är viktiga bestämningsfaktorer för en erfaren fotvårdare att ta hänsyn till vid en bedömning. Linjen får inte förväxlas med normal pigmentering, melanonychia ( ökad pigmentering), som finns hos personer med mörkare hudtyp. Dessa pigmenterade linjer kan delas in i melanocytära och icke-melanocytära linjer. De orsakas av ökad melanocytisk aktivering som resulterar i en ökning och deponering av melanin i nyutvecklade nagelceller.
Melanonychia kan kategoriseras som neoplastisk, infektiös, systemisk och läkemedelsinducerad. Följande exempel:
- Neoplastisk – Tumörer
- Infektiös – Svampinfektion i nageln, bakteriell pseudomonas, verrucae, vårtor HPV
- Systemisk – Njursjukdom, hiv, lupus, endokrina sjukdomar
- Läkemedelsinducerad – Blodförtunnande läkemedel e.t.ex. warfarin, kemoterapiläkemedel t.ex. tetrayklin kan framkalla blödning i nagelplattor.
Splitterblödning
De flesta splitterblödningar orsakas av skador på strukturer i nagelbädd och nagelplatta, vare sig de är externa eller inneboende. Små blodkärl skadas under nagelplattan. Klassiska kännetecken är tunna strimmor som är svarta eller mörkbruna i färgen. När man trycker på dem försvinner de inte. När nagelplattan växer fram växer de ut. Flera naglar kan vara drabbade.
Subungualt melanom
Subunguala melanom är en form av hudcancer. Subunguala melanom är lyckligtvis sällsynta och utgör endast 1-3 % av alla diagnostiserade melanom. 60 % hittas i fingernaglar och 40 % i tånaglar. Subunguala melanom är vanligare i åldern 50+ och det kan finnas en personlig och familjehistoria av cancerartade hudväxter. De liknar i färg och utseende en splitterblödning, men växer inte ut med nagelplattan och blir bredare i storlek. Vanligtvis är de större än 3 mm. En knöl kan noteras under nageln och en mörkfärgning av huden i början av linjen in i nagelbandet. Detta kallas Hutchinsons tecken. Endast en nagel är drabbad.
Subunguala melanom är sällsynta och de kan vara svåra att diagnostisera. Om klinikern har några tvivel måste patienten snarast hänvisas till sin husläkare. Den allmänläkaren kommer i sin tur att begära en biopsidiagnostisk undersökning. Om biopsin är positiv för malignitet utförs en bred lokal excision av melanomet. Nagelplattan avlägsnas och den cancerartade vävnaden avlägsnas. Detta kan göras under lokal analgesi. Beroende på hur mycket vävnad som excideras kommer nageln att växa ut, men det kan finnas en viss liten oregelbundenhet i plattan.
Betydelsen av avlägsnande
Om ett subungualt melanom inte upptäcks eller avlägsnas kan det metastasera, spridas till andra delar av kroppen. Eftersom det är en cancer är den potentiellt livshotande, så om du inte har någon aning om varför du har en konstig svart linje som löper genom din nagelplatta, bör du få det undersökt. Fodterapeuter är bäst lämpade att upptäcka misstänkta lesioner som denna.