Förberedelser inför operation

Ascenderande aortaaneurysm

Preoperativ bedömning av kranskärlssjukdom (CAD) är viktig för att avgöra behovet av samtidig koronar bypassoperation (CABG). Transesofageal ekokardiografi (TEE) är avgörande preoperativt för att undersöka behovet av aortaklaffbyte. Patienter med aortastenos eller aortainsufficiens där klaffbladen är anatomiskt onormala måste bytas ut, medan patienter med aortainsufficiens och normala aortaklaffblad kan vara kandidater för klaffsparande ingrepp. TEE är värdefull för noggrann avgränsning av aortikaroten vid sinus Valsalva och den sinotubulära korsningen.

Aortabågeaneurysm

De största morbiditeterna vid reparation av aortabågeaneurysm är av neurologisk, kardiell och pulmonell karaktär. Alla patienter kräver preoperativ bedömning av hjärtfunktionen och utvärdering för CAD. I operationssalen används TEE för att övervaka ventrikelfunktionen och för att bedöma om aorta är åderförkalkad.

Ett stort bekymmer vid bågkirurgi är neurologisk skada, både övergående neurologisk dysfunktion och permanent neurologisk skada. Patienter med högre risk för stroke genomgår preoperativ icke-invasiv karotisultraljud, och de som har en historia av stroke genomgår datortomografi (CT) av hjärnan. I operationssalen ges ofta steroider i början av ingreppet om hypotermiskt cirkulationsstillestånd förväntas. Det finns belägg för att steroider som ges preoperativt flera timmar före operationen kan vara till nytta. Vissa institutioner övervakar elektroencefalografisk (EEG) tystnad för att bedöma om tillräcklig varaktighet och temperatur för cerebral kylning för hypotermiskt cirkulationsstillestånd.

Descenderande thorakala aneurysm och thorakoabdominella aneurysm

En förödande komplikation vid reparation av descenderande TAA och TAAA är ryggmärgsskada med paraparese eller paraplegi. Preoperativt utför vissa grupper spinala arteriogram för att försöka lokalisera Adamkiewicz artär för reimplantation under operationen. Neurologisk övervakning med somatosensoriska framkallade potentialer eller motoriska framkallade potentialer används av vissa för att bedöma ischemi i ryggmärgen och identifiera kritiska segmentära artärer för ryggmärgsparfusion. Slutligen utförs preoperativ placering av katetrar för dränering av cerebrospinalvätska (CSF) för att öka perfusionstrycket i ryggmärgen under aortakorsning.

Ryggmärgsskador är mindre vanliga vid endovaskulär stentgrafting än vid öppen reparation men förekommer vid båda typerna av kirurgisk behandling. Vid endovaskulär stentgrafting är CSF-dränering och undvikande av hypotoni de primära mekanismer som används för att förhindra paraplegi. Användningen av CSF-dränering är selektiv på de flesta centra. För vissa diskreta aneurysm kan stentgrafttäckning göra det möjligt att bevara ryggmärgsartärerna. I andra fall måste hela den nedåtgående aorta thoracica täckas. Indikationer för användning av CSF-dränage är bl.a. följande:

• Förväntad endograftäckning av T9-…T12
• Täckning av det långa segmentet av den thorakala aortan
• Komprometterade kollaterala vägar från tidigare reparation av infrarenalt abdominellt aortaaneurysm (AAA)
• Symtomatisk ischemi i ryggen

Och rekommenderas inte som primär behandling, En rapport om en inducerad endolek för att möjliggöra perfusion av ryggmärgen vid kvarstående ischemi i ryggmärgen efter endovaskulär reparation, trots dränering av ryggmärgsvätska, visade sig vara framgångsrik och kan utgöra en ”bail-out”-teknik som bör övervägas under exceptionella omständigheter.

Ryggmärgsischemi är en ovanlig komplikation efter thorakal endovaskulär aortareparation, men dess utveckling kan identifieras av en preoperativ njurinsufficiens. Blodtrycksökning ensam eller i kombination med CSF-dränage fungerar som en effektiv tidig upptäcktsprocess för de flesta patienter, varav majoriteten åtnjuter en fullständig och långsiktig neurologisk återhämtning.

Hjärnskydd

Metoder som används för att skydda hjärnan under djupt hypotermiskt cirkulationsstillestånd (DHCA) inkluderar intraoperativ EEG-övervakning, övervakning av framkallad somatosensorisk potential, hypotermi (till temperaturer < 20o C), packning av patientens huvud i is, Trendelenburg-positionering (dvs. huvudet nedåt), mannitol, koldioxiddosinfodring, tiopental, steroider samt antegrad och retrograd cerebral perfusion.

General övervakning och anestesi

Venös åtkomst erhålls med två storborrade perifera IV:n och en central linje. Fyllningstryck och övervakning av hjärtminutvolym utförs med en lungartärkateter. Kontinuerlig blodtrycksövervakning utförs med en radiell arteriell linje. Nasofaryngeal- och blåssonder övervakar systemisk temperatur. Intraoperativ TEE används för att bedöma myokard- och klafffunktion.

Förfaranden

Ascenderande aortaersättning

CPB upprättas och aortan korsförklamras strax under arteria innominata. Hjärtat stoppas med kardioplegia. Aorta transekteras vid den sinotubulära korsningen och dimensioneras för lämpligt Dacronrörstransplantat. Tuben sys till den proximala aorta med löpande 4-0 polypropylen med en filtremsa. Tuben mäts till längd distalt och sys till den distala aorta med löpande 4-0 polypropylen med en filtremsa.

Klaffsparande aortikarotbyte

När aortan transekterats vid den sinotubulära korsningen inspekteras klaffen med avseende på normal anatomi. Om det är möjligt att spara är det lämpligt att välja en lämplig storlek på tubtransplantatet så att aortaklaffbladet kan coapteras utan aortainsufficiens. I remodelleringstekniken skräddarsys tubtransplantatet för att bilda aortiska sinus. Valsalva-sinuserna i den ursprungliga aortan avlägsnas och kranskärlsostierna mobiliseras. Tubgraftets neosinusar sutureras till den skallopade aortaklaffen med löpande 4-0 polypropylen och en filtremsa.

I reimplantationstekniken placeras Tycron-suturer längs det subannulära horisontalplanet och förs genom tubgraftet. Den skallopade aortaklaffen placeras i rörtransplantatet och den proximala suturlinjen säkras. Den skalloped aortaklaffen placeras i transplantatet för att uppnå klaffkompetens, och den subkoronära suturlinjen längs den skalloped aortaklaffen utförs med löpande 4-0 polypropylen. Man undersöker om klaffen är kompetent i transplantatet. De koronära ostiorna återimplanteras i transplantatet. Transplantatet mäts till längd distalt och sutureras till den distala aorta.

I reimplantationstekniken placeras Tycron-suturer längs det subannulära horisontalplanet och förs genom rörtransplantatet. Den skallopade aortaklaffen placeras i rörgraftet och den proximala suturlinjen säkras. Den skalloped aortaklaffen placeras i transplantatet för att uppnå klaffkompetens, och den subkoronära suturlinjen längs den skalloped aortaklaffen utförs med löpande 4-0 polypropylen. Man undersöker om klaffen är kompetent i transplantatet. De koronära ostiorna återimplanteras i transplantatet. Transplantatet mäts till längd distalt och sys till den distala aorta.

Aortikarotbyte

Aorta transekteras och aortaklaffen avlägsnas. Ringmuskeln dimensioneras och lämplig ventilkanal, stentless rot, mekanisk komposit eller homograft förs till fältet. De koronära ostierna mobiliseras. Annulära suturer placeras och förs genom klaffledningen. Den proximala suturen säkras på detta sätt. De koronära ostiorna återimplanteras. Den distala suturlinjen utförs för den mekaniska klaffkompositen, men det kan krävas ytterligare en Dacron-transplantatförlängning för de stentlösa rötterna eller homografts, beroende på deras längd.

I det modifierade Bentall-förfarandet (”knappar”) dissekeras höger och vänster kranskärl som en knapp, som sedan reimplanteras i Dacronkompositgraftet som en aortaknapp.

Cabrol-förfarandet, som visserligen utförs sällan, kan användas när aortakärretaren eller dissektionen sträcker sig in i kranskärlsostia. Det kan också användas när adekvat mobilisering av koronarostia inte är möjlig (dvs. på grund av ärrbildning vid en reoperation) eller när koronarostia är för låga. Koronarknapparna dissekeras och anastomoseras till ett separat 6 eller 8 mm Dacron-interpositionstransplantat; detta transplantat anastomoseras sedan till Dacron-komposittransplantatet.

Denna teknik resulterar i en spänningsfri anastomos av koronarknapparna och ger också lättare åtkomst för hemostas. Den är dock föremål för vridning och knäckning med resulterande myokardiell ischemi och är därför inte lika reproducerbar som den modifierade Bentall.

Öppen distal anastomos

Djupt hypotermiskt cirkulationsstillestånd med eller utan antegrad eller retrograd cerebral perfusion används. När den är nedkyld till 18°C (64,4°F) stängs pumpen av och den arteriella linjen kläms. Patienten placeras i Trendelenburgläge och aortaklämman avlägsnas. Den distala anastomosen utförs öppen med löpande 4-0 polypropylen och en filtremsa. Den distala anastomosen kan ske i nivå med arteria innominata eller, vid hemiarchersättning, längs bågens undersida till nivån för vänster arteria subclavia.

När anastomosen har slutförts startas pumpen på nytt med blodflödet antegrad in i det nya transplantatet och det öppna proximala tubtransplantatet för att spola ut luft och skräp. Transplantatet kläms sedan fast; den proximala aortarekonstruktionen utförs under återuppvärmning.

Hypotermi minskar syreförbrukningen. För varje temperatursänkning med 1º C minskar vävnadernas syreförbrukning med 10 %.

Luft (dvs. kväve) är svårlösligt i blod. Risken för luftemboli minskas genom att översvämma operationsområdet med koldioxid. Koldioxid är tätare än luft och tränger undan luft. Den är snabbt löslig i blodet och orsakar mindre risk för embolisering. Eventuell koldioxid som absorberas i blodet avlägsnas genom att öka svephastigheten för kardiopulmonell bypass.

Reparation av aneurysm i aortabågen

Kannulering för bågreparation varierar mellan olika grupper. De omfattar femoralartären, höger axillarartär och stigande aorta. Hypotermiskt cirkulationsstillestånd krävs för bågreparation; den säkra perioden av stillestånd för att undvika neurologiska skador är 30-45 minuter vid 18 °C (64,4 °F), men vissa förespråkar en kortare period på 25 minuter. Antegrad cerebral perfusion för att minimera neurologisk skada förespråkas därför. Andra förespråkar kylning till 11-14°C (51,8-57,2°F).

När patienten har kylts till önskad temperatur stängs kretsen av. För retrograd cerebral perfusion etableras flödet genom den övre vena cava när bågrekonstruktionen utförs. För antegrad cerebral perfusion fortsätter flödet genom axillarartären med artären innominat klämd eller så placeras enskilda perfusionskatetrar i artären innominat, vänster halspulsåder och vänster subclavianartär.

Arb-rekonstruktionerna varieras också. De innebär i princip att man utför den distala anastomosen till aorta bortom vänster arteria subclavia som ett öppet distalt ingrepp med eller utan elefantstam. De tre huvudkärlen kan reanastomoseras individuellt eller som en ö. De kan reimplanteras direkt på transplantatet eller anastomoseras till ett separat transplantat, som sedan fästs på arketransplantatet.

Beskrivningar av olika hybridprocedurer har standardiserats enligt placeringen av den mest proximala placeringen av endograftet i förhållande till bågkärlen, enligt Criado-klassificeringen, enligt följande :

• Zon 0 sträcker sig distalt från den stigande aorta till arteria innominata
• Zon 1 sträcker sig från distalt från ursprunget till arteria innominata till vänster arteria carotis (CCA)
• Zon 2 sträcker sig från distalt från vänster CCA till vänster arteria subclavia (LSA)
• Zon 3 sträcker sig från distal till LSA till den proximala nedåtgående thorakala aorta

Zon 0-patologi omfattar definitionsmässigt alla kärl i aortabågen och kräver revaskularisering av åtminstone arteria innominata och vänster CCA och möjligen revaskularisering av LSA om symtom från vänster aorta förekommer.arm ischemi, funktionell bypass-transplantation av vänster inre bröstartär (LIMA) eller dominerande cirkulation i vänster kotpelare. Revaskularisering sker vanligen via en median sternotomi och användning av ett bifurkerat eller trifurkerat transplantat från den stigande aorta till bågkärlen. Efter revaskularisering och under den samtidiga operationen implanteras sedan ett stent-graft antingen antegrad eller retrograd.

Zon 1-placering undviker vanligen en median sternotomi, genom revaskularisering av vänster CCA genom en bypass från höger CCA till vänster CCA, före endograftplacering. Beroende på kvaliteten på de angiografiska resurserna i operationssalen kan detta ingrepp utföras som ett enstaka eller stegvis ingrepp för att möjliggöra användning av en särskild angiografisk avdelning.

En zon 2-landning kräver partiell eller fullständig täckning av LSA. I allmänhet tolereras detta väl, men flera rapporter har dock beskrivit högre incidenser av neurologiska komplikationer med LSA-täckning och därför bör en grundlig bedömning av karotis-, vertebral- och Circle of Willis-cirkulationen utföras preoperativt.

Reparationer av nedåtgående thorakala aneurysm och thorakoabdominella aneurysm

Mått för att minska ryggmärgsskador är CSF-dränering, reimplantation av interkostalartärer, partiell bypass och mild hypotermi. En vänster thorakotomi eller ett thorakoabdominellt snitt utförs. Aortan korsförklamras antingen strax utanför vänster subclavian eller mellan vänster carotis och vänster subclavian för Crawford typ I och II. Korsklämman placeras mer distalt för Crawford typ III och IV.

Atrial femoral bypass upprättas med en Bio-Medicus-krets och patienten kyls till 32-34°C (89,6-93,2°F). Distal korsförklämning utförs vid T4-T7 för att möjliggöra fortsatt ryggmärgs-, visceral- och njurperfusion. Den proximala anastomosen utförs med löpande 4-0 polypropylen och en filtremsa. När den proximala klämman är klar frigörs den proximala klämman och återigen appliceras mer distalt på tubtransplantatet. Den distala tvärklämman flyttas sekventiellt nedåt, om det är möjligt, för att möjliggöra visceral och renal perfusion. De interkostala artärerna kan om så önskas reimplanteras eller översågas. Om sekventiell korsklampning inte är möjlig kan direkta katetrar placeras i visceral- och njurkärlen för att möjliggöra kontinuerlig perfusion.

Om det distala aneurysmet sträcker sig till njurarna kan den distala anastomosen avfasas så att visceral- och njurkärlen och den distala aortan införlivas. Om det distala aneurysmet sträcker sig till bifurkationen återfogas visceral- och njurkärlen till rörtransplantatet. Den vänstra njurartären kräver vanligtvis en separat anastomos, men celiacus, superior mesentericus och den högra njurartären införlivas ofta som en enda ö. Patienten värms upp på nytt och den partiella bypassen avbryts när tubtransplantatet perfunderar interkostal- och bukkärlen. Den distala anastomosen vid bifurkationen utförs som ett öppet distalt ingrepp.

För lämpliga nedåtgående TAA:er är endovaskulär stentgrafting ett bra alternativ. Beroende på storleken på patientens femoral- eller iliakartär och storleken på den stentgraft som krävs, utförs exponering av femoral- eller iliakartären under allmän eller lokalbedövning plus sedering. En slida placeras och en tråd leds under fluoroskopi in i bågen. När den är i rätt läge byts den slappa tråden ut mot en mjuk kateter och omkopplas till en styvare tråd för placering av anordningen. Skidan byts ut mot den lämpliga anordningsskidan. Den kontralaterala ljumsken används för angiokateterplacering.

Efter angiografi och fastställande av stentplacering laddas anordningen och, under fluoroskopisk vägledning, positioneras och sätts ut. Mer än en stent kan användas, med så mycket överlappning som möjligt, för stabilitet. De proximala och distala landningszonerna ballongeras för att försegla endografin mot aorta. De överlappande stentgraftsegmenten ballongeras också. Angiografi utförs för att kontrollera om det finns endolekage. Endoleckor kan kräva ytterligare stents.

TAAA kan involvera artärer som försörjer bukvikarierna. I detta fall har man för en helt endovaskulär reparation utarbetat aortastentgrafts med fenestrationer eller grenar som är orienterade mot de avsedda täckta artärerna. Dessa transplantat har tidigare varit individuellt anpassade till patientens specifika anatomi, även om nya data har visat att icke-anpassade grentransplantat kan fungera för de flesta patienter.

Den inledande placeringen av aortastentgraftet följer, varvid fenestrationerna eller grenarna noggrant anpassas till de bukiga inälvorna. De abdominella viscerala artärerna kanyleras sedan med separata guidekablar på ett retrograd sätt för kraniellt orienterade artärer, eller genom arteria brachialis för på ett antegrad sätt för caudalt orienterade artärer. En överbryggande täckt stent sätts sedan ut för att skapa en visceral tätningszon.

Ross-förfarande (pulmonell autograft)

Aortikaroten och den proximala ascenderande aorta ersätts med en pulmonell autograft. Pulmonalklaffen ersätts sedan med en pulmonal homograft. Ross-operationen utförs oftast på barn med medfödd sjukdom, men den kan också användas på aktiva unga vuxna med aneurysmala sjukdomar (med undantag för dem med bindvävssjukdomar), kvinnor i barnafödande ålder som önskar graviditet eller patienter med kontraindikationer för antikoagulation.