Diskriminerande användning av den populära termen ”shin splints” har lett till förvirring om den verkliga komplexiteten av träningsrelaterad smärta i benen hos idrottare, som kan inkludera medial tibial stress syndrom, kroniskt ansträngningsrelaterat kompartmentsyndrom, stressfrakturer och tendinopatier.

av Mark F. Reinking, PT, PhD, SCS, ATC

Övningsrelaterad bensmärta (ERLP), eller smärta som upplevs mellan knä och fotled och som är förknippad med aktivitet, förekommer hos idrottare i alla sporter och åldrar. Även om det endast finns begränsade epidemiologiska uppgifter om ERLP i idrottspopulationer, visar uppgifterna konsekvent att det är ett vanligt förekommande tillstånd med störst förekomst vid distanslöpning, inklusive längd- och friidrott. Det finns dock rapporterade förekomster av ERLP inom andra idrotter, bland annat fotboll, volleyboll, ishockey, basketboll, gymnastik och dans.1

För nästan hundra år sedan beskrev Hutchins2 ett ERLP-tillstånd hos friidrottare som han kallade ”spike soreness”. Denna ömhet var relaterad till träning med spikar och var lokaliserad längs det mediala benet och orsakade ”lameness of the shin” (halt i skenbenet). Med tiden har termen ”shin splints” förknippats med träningsrelaterad bensmärta (ERLP). Ursprunget till detta begrepp har inte fastställts tydligt, men det har använts av vissa yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården för att beskriva en specifik pathoanatomisk manifestation av ERLP, t.ex. medial tibial stress syndrome (MTSS) eller chronic exertional compartment syndrome (CECS), och av andra som en generisk beskrivande term.

1967 skrev Slocum3 att shin splints ”betecknar ett symtomkomplex som kännetecknas av smärta och obehag i nedre delen av benet efter upprepad överanvändning vid gång och löpning”. American Medical Association (AMA) definierade shin splints som ”smärta och obehag i benet efter upprepad löpning på hårt underlag eller påtvingad överdriven användning av fotens flexorer; diagnosen bör begränsas till muskulotendinösa inflammationer, med uteslutande av utmattningsfrakturer eller ischemiska störningar. ”4 Batt5 skrev en omfattande genomgång av termerna som förknippas med smärta i benet och drog slutsatsen att shin splints är en generisk term som inte hänvisar till någon specifik patologi, utan snarare till smärtans placering. Beck6 konstaterade att detta problem med skadeterminologin har försenat utvecklingen av vetenskapen inom området ERLP och föreslog att ”den fortsatta användningen av termen ’shin splints’ för diagnostiska eller forskningsmässiga ändamål är högst olämplig”.”

Den generiska beskrivande termen ERLP innefattar de pathoanatomiska tillstånden MTSS, CECS, stressfrakturer, tendinopatier, syndrom som leder till att nerverna fastnar och kärlsyndrom. Av dessa tillstånd är MTSS, stressfrakturer, CECS och tendinopatier vanligast,1 medan kärl- och nervsjukdomar är relativt ovanliga hos idrottare.7-9 Nedan följer en kort genomgång av dessa vanliga tillstånd för att hjälpa kliniker att känna igen de vanliga och unika kliniska presentationerna av var och en av enheterna.

Medialis tibialis stressyndrom

MTSS har beskrivits som smärta längs den posteromediala gränsen av tibia, typiskt sett mest uttalad runt skärningspunkten mellan benets mellersta och distala tredjedelar.6 I de tidiga stadierna av tillståndet är smärtan vanligtvis närvarande tidigt under träningspasset men kan avta under passet och försvinner snabbt med vila. Undersökningen visar diffus smärta längs den mediala tibialgränsen, minimal eller ingen svullnad och inga neurologiska symtom.10

Den anatomiska källan till smärta i det mediala benet vid MTSS trodde man först att det var muskeln tibialis posterior.11 Anatomiska studier12, 13 har dock gett belägg för att muskeln soleus, dess fascia och den djupa crurala fascia troligen är ansvariga för den posteromediala smärtan vid MTSS. Spänningar i den distala tibiafascian är ett resultat av kontraktion av de ytliga och djupa posteriora kompartmentmusklerna, och dessa spänningar bidrar till utvecklingen av MTSS.14

Och även om MTSS har beskrivits som ett patologiskt tillstånd som uppträder i skärningspunkten mellan fascia och ben, finns det allt fler bevis för att MTSS även innefattar förändringar i benet. Arbete utfört av Magnusson et al15 visade på lägre bentäthet i skenbenet hos en grupp manliga fotbollsspelare med MTSS jämfört med en grupp icke idrottsliga kontrollpersoner och en grupp idrottsliga kontrollpersoner. I en uppföljningsstudie16 fann dessa forskare att den lägre bentätheten återgick till normala nivåer efter återhämtning från smärtsymptom. Franklyn et al17 fann att en lägre sektionsmodul i skenbenet var den bästa förutsägelsen för utveckling av MTSS hos manliga och kvinnliga idrottare, vilket tydligt tyder på att skenbenets geometri är inblandad i utvecklingen av MTSS. Beck6 beskrev ett kontinuum av ”bone stress-failure” där MTSS är det tidiga stadiet i kontinuumet och stressfraktur är det sena stadiet.

Det finns mycket lite evidens för att stödja behandlingsalternativ för MTSS; de flesta rekommenderade behandlingar är till stor del baserade på anekdotiska rapporter. Förvisso bör tidig behandling av MTSS-symptom innefatta vila från den felande aktiviteten, korsvisa träningsaktiviteter och kryoterapi. Andra rekommendationer omfattar förstärkning av fotmuskulaturen, stretching och en gradvis återgång till löpning, men det finns få, om ens några, bevis för att stödja sådana rekommendationer.6,10 I en undersökning av idrottare i college som ordinerats fotortoser för MTSS rapporterade de flesta att ortoserna hjälpte deras tillstånd.18 Loudon och Dolphino19 använde sig av en prospektiv kohortdesign för att utvärdera effektiviteten av kombinationen av fotortoser från butik och kalvstretching på medialis tibialis stress syndrom. De fann att manliga försökspersoner svarade bättre än kvinnliga försökspersoner och att deltagare med symtom av kortare varaktighet också svarade bättre på interventionen med ortoser och stretching.

Stressfraktur

Stressfrakturer i tibia och fibula är det sena stadiet i kontinuumet benstress-fel. Benremodellering är en dynamisk process, där mineralkomponenten ständigt remodelleras utifrån de pålagda påfrestningarna. Vid en stressfraktur resulterar överdriven repetitiv mikrotraumatisk stress i att benmineralresorptionen överstiger deponeringen. Detta orsakar en nettoförlust av benmineralinnehållet, vilket resulterar i en utmattningsfraktur.20 Stressfrakturer i tibia är vanligare än de i fibula, vilket stämmer överens med de större tibiala belastningarna under viktbärande aktiviteter.21

Den typiska presentationen av en stressfraktur är en gradvis begynnande smärta i benet vid löpning och hopp; i det tidiga skedet minskar smärtan med vila. När tiden går och idrottaren försöker bibehålla sin aktivitetsnivå uppstår smärta under och efter träning och kan förekomma under dagliga aktiviteter.22 Den diagnostiska tekniken för stressfrakturer som är guldstandard är trefasig benröntgen.22 I denna avbildningsmodalitet visualiseras en stressfraktur som ett intensivt upptag av radiotracer på en fokal plats längs med benet.

Bennell och Brukner23 rapporterade att de sporter som har hög risk för stressfrakturer inkluderar löpning och balett. Johnson, Weiss och Wheeler24 följde upp stressfrakturskador vid en division II-institution. Bland de 914 idrottare som följdes under en tvåårsperiod fanns 34 stressfrakturer hos 24 idrottare. Den vanligaste frakturplatsen var tibia (13 stressfrakturer, nio hos kvinnliga idrottare och fyra hos manliga idrottare). Goldberg och Pecora25 samlade in uppgifter om stressfrakturer hos collegesportare under en treårsperiod. Den årliga incidensen var 1,9 %, men de identifierade att 67 % av skadorna inträffade hos nyblivna idrottare, vilket tyder på förändringar i träningsvolym som en potentiell etiologisk faktor. Tibiala stressfrakturer var den näst vanligaste platsen för stressfrakturer, med metatarsalarna som den vanligaste platsen.

En övervikt av data visar att kvinnliga idrottare löper större risk att drabbas av stressfrakturer än manliga idrottare.20,21,23,26-28 Bennell et al29 granskade riskfaktorer för stressfrakturer och drog slutsatsen att triaden för kvinnliga idrottare med menstruationsstörningar, ätstörningar med begränsat kaloriintag och minskad benmineraltäthet ökar risken för kvinnliga idrottare.

I en systematisk genomgång av förebyggande och behandling av stressfrakturer hos idrottare rapporterade Shaffer och Uhl30 att även om det inte finns några bevis på hög nivå som stödjer några förebyggande strategier, så finns det begränsade bevis som stödjer användningen av stötdämpande inläggssulor för att förebygga stressfrakturer. För närvarande tenderar behandlingen av stressfrakturer, liksom MTSS, att baseras på ackumulerade anekdotiska bevis och omfattar inledningsvis vila från den felande aktiviteten, modifiering av viktbelastningen vid behov och korsbefruktning. Idrottarens återgång till idrotten innebär en graderad progression av aktivitet med noggrann övervakning av idrottarens symtom.

Chronic exertional compartment syndrome

Chronic exertional compartment syndrome (CECS) är ett pathoanatomiskt tillstånd i ERLP-komplexet som är särskilt utmanande ur diagnostisk och terapeutisk synvinkel. Benet har fem kompartment (främre, laterala, ytliga posteriora, djupa posteriora och posteriora tibialis) som är åtskilda av oelastiska fasciallager som omsluter ankel- och fotmuskulaturen.31 Under träning ökar muskelvolymen i det tillhörande kompartmentet, vilket ökar trycket i kompartmenten. Hos normala personer är ökningen av kompartmenttrycket minimal, men hos en idrottare med CECS ökar kompartmenttrycket vid träning till den grad att det stör den kompartmentala perfusionen. Den exakta orsaken till det höga intrakompartmentala trycket är ännu inte känd, men man tror att det rör sig om fascialtryck, vävnadssvullnad eller muskelhypertrofi.31

Det är skillnad på CECS och MTSS eller stressfrakturer eftersom idrottaren beskriver smärta som inte finns i början av träningspasset, utan som börjar vid en förutsägbar tidpunkt efter att träningen har påbörjats. Smärtan karakteriseras som kramp, brännande eller stramhet och kan eller inte kan avta omedelbart efter träningen. Det kan förekomma klagomål på distal domning och svaghet i de muskler som kontrollerar fotled och fot.31 Standarddiagnostik för CECS är kompartmental tryckstudie. Denna undersökning innebär att man använder en tryckmätningsanordning som är kopplad till en nål som förs in i det berörda muskelkompartmentet. Ett positivt test för CECS är ett förhöjt intrakompartmentalt tryck vid träning, även om trycket i vila också kan vara förhöjt. Det främre kompartmentet är den vanligaste platsen för symtom.31,32

För närvarande finns det få bevis för att stödja icke-kirurgisk behandling av CECS. Blackman et al33 rapporterade att en kombination av massage och stretching ökade mängden dorsalflexionsarbete som utfördes före symtomdebut, men det fanns ingen förändring av de intrakompartmentala trycken. Idrottare med CECS kan kräva fasciotomi i kompartmenten för att minska symptomen.31,34

Tendinopati

Det fjärde vanliga pathoanatomiska tillståndet som orsakar ERLP är tendinopati. Vanliga ställen för senor som hos idrottare manifesterar sig som smärta i benet är bl.a. akilles- och bakre tibialis-senorna. Khan, Cook, Taunton och Bonar35 föreslog att de flesta tendinopatier är ett resultat av tendinosis, eller senedegeneration, snarare än tendinit, ett inflammatoriskt sentillstånd. Dessa författare baserar sitt påstående på histologiska bevis, som visar en påfallande avsaknad av inflammatoriska celler i smärtsam senvävnad. Smärta i senan kan också vara ett resultat av tenosynovit (paratenonit), en inflammation i senans skida.

Attleten med tendinopati i ett tidigt stadium kan ha smärta endast efter träning, men när tillståndet utvecklas till en kronisk natur uppträder smärtan under och efter träning och kan bli konstant vid alla dagliga aktiviteter i sen tendinopati.36 Smärtens läge längs senan är varierande; i vissa fall kan det vara vid insticksstället, i andra fall kan det vara i mitten av senans substans eller vid muskel-sena-övergången. Senesmärtan förvärras med motståndsprov av den involverade muskeln.

Interventioner för senesmärta baseras också till stor del på anekdotiska rapporter och kliniska vanor. Sådana interventioner omfattar relativ vila, crossträning, sträckning, ultraljud, jontofores, kryoterapi, motkraftsborttagning, fotortoser och icke steroida antiinflammatoriska läkemedel. För närvarande är den icke-kirurgiska intervention som har ackumulerat stödjande bevis användning av excentrisk styrketräning.37-43

Träningsrelaterade riskfaktorer för bensmärta

I en systematisk genomgång om förebyggande av ERLP44 drog författarna slutsatsen att det finns ”få objektiva bevis som stödjer den omfattande användningen av befintliga interventioner för att förebygga shin splints”. En anledning till bristen på bevis är att riskfaktorerna för ERLP inte är väl kända. Under de senaste 15 åren har jag samarbetat med kollegor för att studera riskfaktorer för ERLP. Våra studiepopulationer har omfattat idrottare från högskolor, idrottare från gymnasieskolor och löpare från samhället. I en tidig studie om MTSS hos gymnasielöpare fann vi att överdriven pronation av foten var en riskfaktor för MTSS,45 och detta resultat stöddes i en studie av ERLP-riskfaktorer hos kvinnliga collegelöpare.46 Fyra andra studier av collegelöpare och gymnasielöpare har dock inte stöd för detta samband.47-50 Vi har undersökt andra potentiella riskfaktorer, bland annat ålder, kön, kroppsmasseindex, antal år som man har sprungit, träningsmiljömängd, tävlingstempo hos löpare, vadmuskelns längd, menstruationsfunktion och anamnes på ERLP. Hittills är den enda konsekventa riskfaktor som vi har identifierat för ERLP bland idrottare en tidigare episod av ERLP.

Sammanfattningsvis framgår det av denna genomgång att trots den vanliga förekomsten av ERLP hos idrottare finns det mycket arbete att göra för att bättre förstå dessa tillstånd. Utvecklingen av effektiva förebyggande och behandlingsstrategier kräver en välutvecklad kunskap om de faktorer som är förknippade med utvecklingen av tillståndet. Ett annat hinder för att ta itu med detta problem är den urskillningslösa användningen av termer som ”shin splints”, vilket oavsiktligt kan leda till att kliniker inte tar hänsyn till komplexiteten hos de pathoanatomiska förhållanden som manifesteras som ERLP. En kompetent undersökning som identifierar symtomens läge, art och kronologi samt neuromuskuloskeletala funktionsnedsättningar är avgörande för utvecklingen av lämplig behandling. Det finns ett behov av fortsatta undersökningar som leder till bättre förståelse av de pathoanatomiska förhållandena och identifiering av modifierbara och icke-modifierbara riskfaktorer som leder till dessa förhållanden.

Mark F. Reinking, PT, PhD, SCS, ATC, är docent vid institutionen för sjukgymnastik och idrottsträning vid Saint Louis University i St. Louis, MO.

1. Ugalde V, Batt ME. Shin splints: Crit Rev Phys Rehabil Med 2001;13(3):217-253.

2. Hutchins CP. Förklaring till spiksmärta hos löpare. Am Phys Ed Rev 1913;18:31-35.

3. Slocum DB. Shin splint-syndromet. Medicinska aspekter och differentialdiagnostik. Am J Surg 1967;114(6):875-881.

4. American Medical Association, Subcommittee on Classification of Sports Injuries. Standardnomenklatur för idrottsskador. Chicago: American Medical Association; 1966: 122-126.

5. Batt ME. Shin splints-a review of terminology. Clin J Sports Med 1995;5(1):53-57.

6. Beck BR. Tibial stress injuries. En etiologisk genomgång i syfte att vägleda hanteringen. Sports Med 1998;26(4):265-279.

7. Bradshaw C. Exercise-related lower leg pain: vascular. Med Sci Sports Exerc 2000;32(3 Suppl):S34-S36.

8. McCrory P. Exercise-related leg pain: neurological perspective. Med Sci Sports Exerc 2000;32(3 Suppl):S11-S14.

9. McCrory P, Bell S, Bradshaw C. Nerve trapments of the lower leg, ankle and foot in sport. Sports Med 2002;32(6):371-391.

10. Kortebein PM, Kaufman KR, Basford JR, Stuart MJ. Medial tibial stress syndrome. Med Sci Sports Exerc 2000;32(3 Suppl):S27-S33.

11. James SL, Bates BT, Osternig LR. Skador hos löpare. Am J Sports Med 1978;6(2):40-50.

12. Beck BR, Osternig LR. Medial tibial stress syndrome. Musklernas placering i benet i förhållande till symtomen. J Bone Joint Surg Am 1994;76(7):1057-1061.

13. Michael RH, Holder LE. Soleus-syndromet. En orsak till medial tibial stress (shin splints). Am J Sports Med 1985;13(2):87-94.

14. Bouche RT, Johnson CH. Medial tibial stress syndrome (tibial fasciitis): en föreslagen patomekanisk modell som involverar fasciell dragning. J Am Podiatr Med Assoc 2007;97(1):31-36.

15. Magnusson HI, Westlin NE, Nyqvist F, et al. Onormalt minskad regional bentäthet hos idrottare med medial tibial stress syndrome. Am J Sports Med 2001;29(6):712-715.

16. Magnusson HI, Ahlborg HG, Karlsson C, et al. Low regional tibial bone density in athletes with medial tibial stress syndrome normalizes after recovery from symptoms. Am J Sports Med 2003;31(4):596-600.

17. Franklyn M, Oakes B, Field B, et al. Section modulus is the optimum geometric predictor for stress fractures and medial tibial stress syndrome in both male and female athletes. Am J Sports Med 2008;36(6):1179-1189.

18. Eickhoff CA, Hossain SA, Slawski DP. Effekten av föreskrivna fotortoser på medial tibial stress syndrom hos collegelöpare i längdskidåkning. Clin Kinesiol 2000;54(4):76-80.

19. Loudon JK, Dolphino MR. Användning av fotortoser och kalvsträckningar för personer med medial tibial stress syndrome. Foot Ankle Spec 2010;3(1):15-20.

20. Arendt EA. Stressfrakturer och den kvinnliga idrottaren. Clin Orthop 2000;372:131-138.

21. Nattiv A. Stressfrakturer och benhälsa hos friidrottare. J Sci Med Sport 2000;3(3):268-279.

22. Brukner P. Träningsrelaterad smärta i underbenet: ben. Med Sci Sports Exerc 2000;32(3 Suppl):S15-S26.

23. Bennell KL, Brukner PD. Epidemiologi och platsbundenhet för stressfrakturer. Clin Sports Med 1997;16(2):179-196.

24. Johnson AW, Weiss CB Jr, Wheeler DL. Stressfrakturer i lårbensskaftet hos idrottare – vanligare än förväntat. Ett nytt kliniskt test. Am J Sports Med 1994;22(2):248-256.

25. Goldberg B, Pecora C. Stressfrakturer: en risk med ökad träning hos nybörjare. The Phys Sportsmed 1994;22(3):68-78.

26. Nattiv A, Armsey TD Jr. Stressskador på ben hos kvinnliga idrottare. Clin Sports Med 1997;16(2):197-224.

27. Nelson BJ, Arciero RA. Stressfrakturer hos kvinnliga idrottare. Sports Medicine and Arthroscopy Review. 2002;10:83-90.

29. Bennell K, Matheson G, Meeuwisse W, Brukner P. Riskfaktorer för stressfrakturer. Sports Med 1999;28(2):91-122.

30. Shaffer SW, Uhl TL. Förebyggande och behandling av stressreaktioner och frakturer i nedre extremiteten hos vuxna. J Athl Train 2006;41(4):466-469.

31. Blackman PG. En genomgång av kroniskt ansträngningsrelaterat kompartmentsyndrom i underbenet. Med Sci Sports Exerc 2000;32(3 Suppl):S4-S10.

32. Hutchinson MR, Ireland ML. Kroniskt ansträngningsrelaterat kompartmentsyndrom: mätning av trycket. Phys Sportsmed 1999;27(5):90-92.

33. Blackman PG, Simmons LR, Crossley KM. Behandling av kroniskt ansträngande främre kompartmentsyndrom med massage: en pilotstudie. Clin J Sports Med 1998;8(1):14-17.

34. Black KP, Taylor DE. Aktuella koncept för behandling av vanliga kompartmentsyndrom hos idrottare. Sports Med 1993;15(6):408-418.

36. Curwin S, Stanish WD. Tendonit: Dess etiologi och behandling. Lexington, MA: DC Heath & Co; 1984.

37. Alfredson H, Pietila T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med 1998;26(3):360-366.

38. Fyfe I, Stanish WD. Användningen av excentrisk träning och stretching vid behandling och förebyggande av senskador. Clin Sports Med 1992;11(3):601-624.

39. Ohberg L, Lorentzon R, Alfredson H. Excentrisk träning hos patienter med kronisk akillestendinos: normaliserad senstruktur och minskad tjocklek vid uppföljning. Br J Sports Med 2004;38(1):8-11.

40. Purdam CR, Jonsson P, Alfredson H, et al. A pilot study of the eccentric decline squat in the management of painful chronic patellar tendinopathy. Br J Sports Med 2004;38(4):395-397.

43. Young MA, Cook JL, Purdam CR, et al. Eccentric decline squat protocol offers superior results at 12 months compared with traditional eccentric protocol for patellar tendinopathy in volleyball players. Br J Sports Med 2005;39(2):102-105.

45. Bennett JE, Reinking MF, Pluemer B, et al. Faktorer som bidrar till utvecklingen av medial tibial stress syndrome hos gymnasielöpare. J Orthop Sports Phys Ther 2001;31(9):504-510.

46. Reinking MF. Träningsrelaterad smärta i benen hos kvinnliga idrottare på högstadiet: påverkan av intrinsikala och extrinsikala faktorer. Am J Sports Med 2006;34(9):1500-1507.

47. Reinking MF, Austin TM, Hayes AM. Träningsrelaterad smärta i benet hos collegeledamöter i längdskidåkning: extrinsiska och intrinsiska riskfaktorer. J Orthop Sports Phys Ther 2007;37(11):670-678.

49. Reinking MF, Hayes AM. Träningsrelaterad smärta i underbenet hos collegelöpare. J Orthop Sports Phys Ther 2003;33(2):Abstract PL-10:A49-A50.

50. Reinking MF, Hayes AM. Egentliga faktorer som är förknippade med träningsrelaterad smärta i benen hos collegelöpare. Clin J Sport Med 2006;16(1):10-14.