Traumatiska hjärnskador (TBI) är vanliga och medför stora kostnader för både samhället och individen. Diagnosen traumatisk hjärnskada är ett kliniskt beslut, men avbildning, särskilt CT, spelar en nyckelroll vid diagnostisk bearbetning, klassificering, prognostisering och uppföljning.

De kan i stort sett delas in i slutna och penetrerande skallskador 4:

• slutna skallskador
  • väldigt vanligare
  • trubbigt trauma: bilkollisioner, misshandel, sport, industri- och arbetsplatsolyckor osv.
  • stötskador
  • icke oavsiktliga skador hos barn
• penetrerande skallskador
  • penetrerande hjärnskador med hög hastighet, t.ex. skottskador
  • penetrerande hjärnskador med låg hastighet, t.ex. knivhuggning

Resten av denna artikel är inriktad på slutna skallskador.

Epidemiologi

Traumatiska hjärnskador är vanligare hos unga patienter och män står för majoriteten (75 %) av fallen 4. Även om idrott är en vanlig orsak till relativt lindriga upprepade huvudskador som eventuellt så småningom kan leda till kronisk traumatisk encefalopati, beror allvarligare skador oftast på motorfordonsolyckor och misshandel.

Klinisk presentation

Patienterna presenterar sig vanligtvis med en kombination av minskad Glasgow Coma Scale (GCS), illamående/kräkningar och/eller minnesförlust 3. Skadans svårighetsgrad kan bedömas med GCS 4:

• Mild traumatisk hjärnskada (TBI): GCS 14-15
• Måttlig TBI: GCS 9-13
• Svår TBI: GCS 9-13
• Svår TBI: GCS 3-8

Denna skala har begränsningar eftersom det finns andra orsaker till minskad GCS vid trauma (alkohol, droger, kramper etc.).

Tecknet hjärnskakning avser en klinisk diagnos som har överlappning med den milda änden av spektrumet av traumatisk hjärnskada, och används vanligen med hänvisning till en övergående hjärnskada 8.

De potentiella långtidsföljderna av repetitiva traumatiska hjärnskador är ett aktuellt forskningsområde. Kronisk traumatisk encefalopati beskriver neurodegeneration i samband med upprepade huvudskador och kännetecknas mikroskopiskt av ackumulering av hyperfosforylerat tau i neuroner.

Patologi

I den akuta situationen kan patienterna uppvisa primära hjärnskador 4:

• traumatisk subarachnoidalblödning (tSAH)
• subduralhematom (SDH)
• extraduralhematom (EDH)
• intraventrikulär blödning
• . cerebral hemorragisk kontusion
  • intermediär skada
• diffus axonal skada (DAI)

Sekundär hjärnskada kan också uppstå och yttrar sig som 4:

• generaliserat hjärnödem
• hypoxisk-ischemisk hjärnskada
• ischemisk stroke från traumatisk artärdissektion
• ”big black brain”

Långvariga följder av skalltrauma är bland annat:

• encefalomalaci/glios
• kroniska subdurala hematom/ CSF hygrom
• kronisk traumatisk encefalopati
• depression, ångest och överdriven alkoholkonsumtion 5
• ökad risk för schizofreni, bipolär sjukdom och organiska psykiska störningar 6

Komplikationer

Svår masspåverkan kan leda till:

• Midjelinjeförskjutning: associerad med sämre prognos
• Hjärnbråck: kräver ofta akut behandling
• Hydrocefalus: kan också vara en kronisk komplikation som inte är relaterad till masseffekten

Associationer

Andra traumatiska skador är vanliga:

• skada på halsryggen: Patienter med GCS <8 löper störst risk 7
• skallfraktur
• facialfraktur
• pneumocefalus
• extrakraniella skador i 35 % 4

Indikationer för bilddiagnostik

Beslutet om att utföra bilddiagnostik i samband med skalltrauma beror på flera faktorer, bland annat lokala avdelningsriktlinjer och tillgång till bilddiagnostik. Det finns olika kliniska verktyg som hjälper till att screena för patienter som behöver akut neuroavbildning, bland annat: Canadian Head CT Rule, National Emergency X-Radiography Utilization study II (NEXUS-II)-kriterierna och American College of Radiology Appropriateness Criteria for head trauma (kriterier för lämplighet för huvudtrauma från American College of Radiology).

Potentiella indikationer för att utföra CT i den akuta situationen för patienter med hjärnskakning (för att utesluta allvarligare former av traumatisk hjärnskada, t.ex. intrakraniell blödning) kan innefatta följande: medvetandeförlust, posttraumatisk minnesförlust, ihållande förändrat mentalt status, fokal neurologi, tecken på kraniefrakturer eller tecken på klinisk försämring 8.

Radiografiska kännetecken

• skallfraktur
  • kan vara förknippad med rivning av de underliggande hjärnhinnorna och extraaxial blödning
  • frakturer i den främre kraniefossa är ofta förknippade med CSF-läckage
  • frakturer som passerar genom den durala venösa sinus eller bulb jugularis är ofta förknippade med skador på de venösa strukturerna (t.ex. kompression från ett extraaxialt hematom och/eller trombos)
• extraduralt hematom
• subduralt hematom (SDH)
  • blandade SDH-avdunstningar är inte nödvändigtvis akuta eller kroniska; andra orsaker till hypoavdunstande delar av subdurala hematom är bl.a. hyperakut blödning och okoagulerade kroniska blodprodukter (särskilt hos patienter med koagulopati) 8.
• subduralt hygrom
  • orsakas av rivning av arachnoidmembranet med CSF-ackumulering i det subdurala utrymmet.
  • kan uppträda under den första dagen efter traumat, men genomsnittlig tid till uppkomst är 9 dagar efter skadan 8.
• traumatisk SAH
  • vanligtvis små volymer sulkalisk SAH som uppträder på nedslagsplatsen (coup) eller mittemot nedslagsplatsen (contrecoup).
  • traumatisk SAH i mellangränserna i den interhemisfära klyftan eller i de perimesencefala cisternerna kan vara en markör för diffusa axonala skador. SAH i de interpedunkulära cisternerna kan tyda på hjärnstamsskada.
  • Isolerad SAH i de basilariska cisternerna kan kräva utredning för underliggande vaskulärt aneurysm.
• Intraventrikulär blödning
  • i samband med trauma kan detta inträffa från en ruptur av en subependymal ven, utbredning från en intraparenkymal blödning eller retrograd distribution från subarachnoidalrummet.
• hjärnkontusion
  • kommer vanligen vid de nedre frontalloberna och de främre-inre temporalloberna på grund av det inre bordets räfflade morfologi.
• axonskada
  • resulterar av axonal sträckning eller skjuvspänning, vilket vanligen drabbar organiserade vita substansbanor (e.t.ex. corpus callosum, inre kapsel, dorsala mellanhjärnan eller pons) eller gränssnittet mellan grå och vit substans (särskilt i frontalloberna).
  • Detekteras känsligare med MRT. Kan vara förknippat med begränsad diffusion. Avbildning underskattar ofta den fulla omfattningen av den föreliggande axonskadan
  • kan vara hemorragisk eller icke-hemorragisk.
  • graderas i stigande svårighetsgrad;
    • grad 1: involverar subkortikal vit substans
    • grad 2: involverar corpus callosum
    • grad 3: involverar hjärnstammen
    • thalamiska lesioner ingår inte i graderingssystemet, men förknippas med dålig prognos när de föreligger 8.
• diffust cerebralt ödem
  • Tänks vara relaterat till dysfunktionell cerebral autoregulation eller rubbning av blod-hjärnbarriären; både vasogena och cytotoxiska ödem kan förekomma.
• kärlskador
  • artärdissektion (särskilt i samband med skallbasfrakturer)
  • pseudoaneurysm (som oftast involverar vertebralartären eller främre cerebralartären)
  • extrvasation
  • kärlokklusion
  • traumatisk karotis-.cavernös fistel
  • traumatisk dural arteriovenös fistel
  • venös trombos (särskilt när en fraktur korsar den durala venösa sinus)
• andra hjärnskador och bråck
  • subfalcinebråck, transtentoriell herniation (unilateral eller bilateral, nedåtriktad eller uppåtgående), cerebellär tonsillär herniation
  • varierande herniationsmönster kan också resultera i ventrikelinklämning

CT

CT är arbetshästen inom bilddiagnostik vid TBI, särskilt i det akuta skedet, och kan identifiera majoriteten av skadorna när de presenteras. Det är vanligt att flera skador förekommer samtidigt, t.ex. kombinationen av cerebrala kontusioner och traumatisk subarachnoidal, subdural och extradural blödning samt skallfrakturer och ansiktsfrakturer – dessa diskuteras separat. Fördelarna med datortomografi i den akuta situationen jämfört med MRT är bland annat ökad känslighet för upptäckt av frakturer, kärlskador och CSF-läckage samt att man inte behöver göra en bedömning av MRT-säkerheten (särskilt i samband med penetrerande skador).

CT kan också användas för att formellt klassificera graden av skada med hjälp av en formell skala (t.ex. Marshallklassificering eller Rotterdam CT-score).

MRI

MRI har en kompletterande roll, särskilt vid utvärdering av patienter vars kliniska tillstånd inte stämmer överens med CT-fynden (detta kan ofta inträffa vid DAI) 1,2. MRT har ökad känslighet när det gäller att upptäcka blodprodukter (SAH, EDH, SDH och hemorragiska kontusioner), icke hemorragiska kortikala kontusioner, skador på hjärnstammen och axonala skador 8. Det finns bevis som stöder användningen av MRT vid normal datortomografi om det finns bestående oförklarliga neurologiska fynd och man misstänker en kliniskt traumatisk hjärnskada. MRT är den bilddiagnostikmetod som är att föredra vid subakuta eller kroniska traumatiska hjärnskador med neurologiska symtom på grund av dess högre känslighet 8. Se de relevanta artiklarna för bilddiagnostiska fynd.

Behandling och prognos

Stora hematom med betydande masseffekt kräver akut neurokirurgisk evakuering. Hydrocefalus kan utvecklas och brådskande ventrikeldränage kan krävas. Insättning av en monitor för intrakraniellt tryck (ICP) är ett vanligt förfarande som används för att underlätta bedömningen av allvarlig TBI.

Löpande uppföljning med CT krävs ofta. Hos patienter med diffusa skador kommer ~15 % att utveckla nya lesioner, och ~35 % (intervall 25-45 %) av cerebrala kontusioner kommer att öka i storlek med en progression som typiskt anses inträffa 6-9 timmar efter skadan 4.