Introduktion

In 2007 föreslog en gemensam arbetsgrupp bestående av American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), European Society of Cardiology och World Heart Federation den universella definitionen av hjärtinfarkt (MI), som var ett konsensusdokument från experter där MI kategoriserades i fem subtyper (1). Den tredje universella definitionen, som släpptes 2012, var en uppdatering av dokumentet från 2007 och stödde klassificeringen av MI-subtyper enligt den universella definitionen från 2007 (2). Hjärtinfarkt av typ 1 orsakas av en akut aterotrombotisk kranskärlshändelse efter plackruptur. Hjärtinfarkt av typ 2 är en enhet där ett annat tillstånd än kranskärlssjukdom (CAD) bidrar till en kritisk obalans mellan syretillförsel (t.ex. hypoxemi, anemi eller hypotoni) och efterfrågan (t.ex. takykardi, takyarytmier eller hypertoni). I klinisk praxis kan det vara svårt att skilja typ 2 MIs från andra icke-ischemiska tillstånd, såsom Takotsubo-kardiomyopati och myokardit (3). Denna svårighet resulterade i en betydande variation i prevalensen av typ 2 MI i olika studier, som varierade från 1,6 % till 29,6 % (4-7). Även om det finns evidensbaserade behandlingsrekommendationer för typ 1 MI saknas liknande rekommendationer för typ 2 MI. Nya studier har visat att jämfört med typ 1 MI följs ickeinvasiva strategier oftare vid typ 2 MI och dessa patienter får också färre kardioprotektiva läkemedel (8,9). Vissa studier har visat att hjärtinfarkt av typ 2 är förknippad med högre dödlighet (10), medan andra studier har visat att dödligheten är jämförbar med hjärtinfarkt av typ 1 efter multivariat justering (11). Även om det finns enstaka studier som jämför utfallet av typ 1- och typ 2-infarkt, kommer en metaanalys av dessa studier att ge användbar information.

Metoder

Kriterier för stödberättigande och dataextraktion

Alla observationsstudier fram till och med den 30 juni 2016 som jämförde presenterande symtom, baslinjemässiga egenskaper, interventioner och dödlighetsutfall mellan typ 1 och typ 2 MI identifierades genom att genomföra en sökning i databaserna i PubMed, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) och MEDLINE med sökorden ”Type-1 myocardial infarction”, ”versus”, ”Type-2 myocardial infarction” och ”Demand Ischemia” (5,8,9,11-16). Vi sökte också i större kardiovaskulära konferensprotokoll, bibliografier över originalförsök, metaanalyser och översiktsartiklar. Studier inkluderades som uppfyllde följande kriterier:

• Komparation av patienter med typ 1-infarkt jämfört med typ 2-infarkt.
• Data för utfallsvariabler av intresse.

Studier som inte jämförde typ 1-infarkt och typ 2-infarkt, översiktsartiklar, dubblettstudier, artiklar som inte var på engelska, fallrapporter och artiklar som inte bedömde utfallet uteslöts. Metaanalysen utfördes enligt rekommendationerna från Cochrane Collaboration och Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) statement (17-19).

Två författare (S.G. och S.V.) extraherade oberoende av varandra data från observationsstudier med hjälp av ett standardiserat protokoll och meningsskiljaktigheter löstes genom diskussioner med de andra författarna. De primära utfallen av intresse var dödlighet på sjukhus, 30-dagars och ett års dödlighet samt 30-dagarsfrekvensen för allvarliga negativa hjärthändelser (Major adverse cardiac event, MACE). Vi jämförde också de presenterande symptomen, de presenterande EKG-fynden, interventioner och komorbiditeter i poolade kohorter av typ -1 och typ -2 MI-patienter. Vi jämförde utfallsvariabler när minst två studier rapporterade dem. Sökstrategin och algoritmen visas i figur 1.

Figur 1 PRISMA-flödesdiagram som visar sökstrategin.

Ovanstående författare (S.G. och S.V.) genomförde oberoende av varandra kvalitetsbedömningen av de inkluderade studierna. Oenigheter löstes genom diskussion eller konsensus. Den metodologiska kvaliteten bedömdes med hjälp av Newcastle-Ottawa-formuläret (20), som är ett giltigt instrument som utformats för att bedöma kvaliteten på kohortstudier. Newcastle-Ottawa-formuläret ger högst fyra poäng för urval, två poäng för jämförbarhet och tre poäng för exponering eller resultat. Newcastle-Ottawa-formulärets poäng på 7 ansågs vara studier av hög kvalitet och 5-6 poäng var av måttlig kvalitet (20). Poängen för de inkluderade studierna sammanfattas i tabell 1.

Tabell 1 Newcastle-Ottawa-skalan (NOS) för att bedöma kvaliteten på observationsstudier
Full tabell

Statistisk analys

Studiedatum, utformning, urvalsstorlek, inklusions- och exklusionskriterier, utfall och komorbiditet i båda grupperna extraherades från alla studierna (tabellerna 2,3). Metaanalysen för resultat utfördes med Revman version 5.3 (Cochrane, Oxford, Storbritannien). De poolade riskförhållandena (RR) med slumpmässiga effekter beräknades med DerSimonian- och Laird-metoden. Heterogenitet definierades som den andel av den totala variation som observerats mellan prövningar som beror på skillnader mellan dem snarare än på urvalsfel, och bedömdes med hjälp av Cochranes Q-statistik och I^2-värden (21). Ett I^2-värde på <25 % ansågs vara lågt, medan I^2 >75 % ansågs vara högt. Publikationsbias bedöms visuellt med hjälp av en trattdiagram för dödlighet på sjukhus (figur 2).

Tabell 2 Egenskaper för inkluderade studier
Full tabell

Tabell 3 Baslinjegenskaper för inkluderade studier
Full tabell

Figur 2 Trattdiagram för utfallet ”dödlighet på sjukhus”.

Karaktäristika för inkluderade studier

ACS, akut koronart syndrom; MI, hjärtinfarkt; LBBB, vänster grenblock; RWMA, regionala väggrörelseavvikelser; cTnI, hjärttroponin I; PCI, perkutan kranskärlsintervention; CABG, koronar bypassoperation.

Baseline-karakteristika för inkluderade studier

MI, hjärtinfarkt; PCI, perkutan koronar intervention; CABG, koronar bypassoperation; CKD, kronisk njursjukdom; CVA, cerebrovaskulär olycka; COPD, kronisk obstruktiv lungsjukdom; CHF, kongestiv hjärtsvikt.

Tunneldiagram för utfallet ”in hospital mortality”.

Resultat

Studiepopulation

Totalt 1 012 artiklar identifierades i litteratursökningen, varav 16 hämtades och granskades. Sammanlagt 9 publikationer identifierades för inkludering (figur 1). Resultaten sammanfattades och metaanalyserades om de rapporterades av minst två studier.

Patienternas egenskaper och presentation

De utvalda studierna gav totalt 25 872 patienter för metaanalysen. Den slutliga kohorten för typ 2 MI bestod av 2683 patienter (10 %). Jämfört med typ 1 MI var patienter med typ 2 MI äldre (medelålder 74 år för typ 2 jämfört med 69,82 år för typ 1) och oftare kvinnor (46 % respektive 32,75 %). Fler patienter med typ 2-infarkt presenterade atypiska symtom på dyspné (25 % för typ 2 jämfört med 2,4 % för typ 1) och arytmi, och diagnostiserades oftare med icke-ST-höjningsinfarkt (NSTEMI) (70,0 % för typ 2 jämfört med 44,1 % för typ 1). Kohorten med hjärtinfarkt av typ 2 innehöll fler diabetespatienter än kohorten med hjärtinfarkt av typ 1 (29,18 % respektive 25,61 %). Förekomsten av kronisk njursjukdom var betydligt högre hos patienter med typ 2-infarkt (35 % jämfört med 13,2 %). Gruppen med typ 2 MI hade också en högre förekomst av hypertoni jämfört med typ 1 MI (60,46 % jämfört med 52 %). Rökning var dock vanligare hos patienter med typ 1 (54,46 %) jämfört med typ 2 MI (43,7 %). Historier av hjärtsvikt (CHF) och tidigare MI var vanligare vid typ 2 MI jämfört med typ 1 MI (21 % vs. 10 % för CHF) och (36,7 % vs. 30 % för tidigare MI). Patienter med typ 2 MI hade en övergripande högre förekomst av kardiovaskulär sjukdom och andra komorbiditeter, särskilt kronisk obstruktiv lungsjukdom (COPD) och CVA.

Causer till typ 2 MI

Den vanligaste utlösande faktorn som förknippades med typ 2 MI var operativ stress (20 %), följt av sepsis (19 %), arytmi (18,63 %), hjärtsvikt (15 %) och anemi (12 %). Den vanligaste associerade arytminen var takyarytmi, särskilt förmaksflimmer. Hos majoriteten av patienterna identifierades mer än en utlösande faktor.

Hantering på sjukhus

Patienter med typ 2 MI hänvisades mindre ofta till primär eller icke-primär angiografi. Bland de patienter som genomgick koronarangiografi hade 13,7 % en perkutan intervention i typ 2 MI-kohorten jämfört med 64 % i typ 1-kohorten. Dessa patienter hade också en ökad risk för komplikationer under PCI och skickades för akut koronar bypassgrafting (CABG).

Resultat inom och utanför sjukhuset

I nästan alla studier rapporterades mortalitet som ett viktigt resultat tillsammans med MACE-frekvensen, (major adverse cardiac event) som är en sammansättning av dödsfall, reinfarkt, CVA eller akut revaskularisering. Tre studier rapporterade 30-dagars mortalitet, fem studier rapporterade mortalitet på sjukhus och fyra studier rapporterade ettårsmortalitet. Två studier rapporterade MACE efter 30 dagar. Dödligheten på sjukhus och efter 30 dagar var nästan tre gånger högre hos patienter med typ 2-infarkt jämfört med typ 1-infarkt . Ettårsdödligheten var betydligt högre för typ 2 MI: 27 % av dessa patienter dog efter ett år jämfört med 13 % av typ 1-patienterna (P<0,00001) (figur 5). MACE efter 30 dagar, inklusive dödsfall, re-MI, CVA eller akut revaskularisering var betydligt högre hos patienter med typ 2 MI jämfört med typ 1 MI (20 % jämfört med 9 %, P<0,0001) (figur 6). Med tanke på den stora urvalsstorleken i studien ”Baron et al.” och att den eventuellt bidrog till heterogeniteten, exkluderades den och analysen av ettårsdödligheten upprepades. Resultaten överensstämde fortfarande med högre dödlighet vid typ 2-infarkt (RR =0,41, 95 % KI, 0,36-0,47, P<0,00001).

Figur 3 Forest plot för utfallet ”In-hospital Mortality”: Sammanfattande riskkvoter, 95 % konfidensintervall.

Figur 4 Forest plot för utfallet ”30-dagarsdödlighet”: Sammanfattande riskkvoter, 95 % konfidensintervall.

Figur 5 Forest plot för utfallet ”Ettårsdödlighet”: Sammanfattande riskkvoter, 95 % konfidensintervall.

Figur 6 Forest plot för utfallet ”30-dagars MACE”: Sammanfattande riskkvoter, 95 % konfidensintervall. MACE: Major adverse cardiac events.

Diskussion

Den medicinska litteraturen innehåller många argument om diagnosen och konsekvenserna av hjärtinfarkt av typ 2 och terminologin är fortfarande föremål för debatt bland många kliniker världen över. Mätning av hjärttroponin har varit ett attraktivt test för att upptäcka om en patient har haft en hjärtinfarkt; den utbredda användningen av koronarangiografi har dock visat att många patienter med förhöjt troponin inte har bevis för plackruptur eller erosion av intima med överliggande trombusbildning i kranskärlen. I konsensusdokumentet Third Universal Definition of MI definieras hjärtinfarkt av typ 2 som ett tillstånd där en obalans mellan tillgång och efterfrågan leder till hjärtmuskelskada med nekros som inte orsakas av akut kranskärlssyndrom, inklusive arytmier, aortadissektion, svår aortaklaffsjukdom, hypertrofisk kardiomyopati, chock, andningssvikt, svår anemi, hypertoni med eller utan vänsterkammarhypertrofi, koronar spasm, koronar embolism eller vaskulit eller koronar endoteldysfunktion utan CAD (22). Även om flera studier har visat på ökad dödlighet vid typ 2-infarkt är det fortfarande inte klarhet i riktlinjerna för hanteringen. Den verkliga incidensen av hjärtinfarkt av typ 2 är okänd, delvis på grund av de vaga diagnostiska kriterierna som leder till att läkarna är ovilliga att tillämpa dem i klinisk praxis, vilket leder till svårigheter att genomföra prospektiva studier, och på grund av att det nuvarande ICD-kodningssystemet inte känner igen hjärtinfarkt av typ 2.

Resultaten av den aktuella metaanalysen med data som härrör från observationsstudier visar följande för typ 2 MI: (I) dödligheten på kort och medellång sikt är tre gånger högre än för typ-1 MI, (II) patienterna tenderar att vara äldre, är oftare kvinnor och har högre prevalens av kardiella och icke-kardiella komorbiditeter, (III) det förekommer oftare atypiska symtom och NSTEMI, och (IV) perkutana kranskärlsinterventioner utförs mer sällan hos patienter med typ-2 MI jämfört med patienter med typ-1 MI.

I vår metaanalys var de grundläggande egenskaperna anmärkningsvärt annorlunda i kohorten med typ-2 MI jämfört med typ-1 MI. Typ-2 MI-patienterna var betydligt äldre och var oftare kvinnor. De hade också en högre prevalens av de traditionella koronara riskfaktorerna diabetes mellitus, hypertoni, hyperlipidemi och andra komorbiditeter, inklusive KOL, perifer kärlsjukdom och kronisk njursjukdom. Rökning var dock vanligare bland patienter med typ 1-infarkt. Sambandet av komorbiditeter som observerades i vår studie är jämförbart med det som sågs i en studie av Gupta et al. där liknande kliniska variabler av hög ålder, dålig funktionsstatus och njursvikt var associerade med typ-2 MI under den postoperativa perioden (23).

Vår studie visade att operativ stress var den vanligaste utlösande faktorn för typ-2 MI. Den följdes av sepsis, takyarytmi, särskilt förmaksflimmer, hjärtsvikt och anemi. Detta är ett nytt resultat som skiljer sig från det som Javed et al. och Haddad et al. fann där sepsis var den vanligaste utlösande faktorn. Förhöjt troponin I kan förekomma efter icke-kardiell kirurgi hos patienter utan CAD (24). I en studie av Gualandro et al. (25) hade nästan 50 % av patienterna med postoperativt akut koronarsyndrom inga tecken på plackruptur. I en annan studie av Sametz et al. (26) förekom perioperativa katekolaminförändringar och hyperkoagulerbart tillstånd. I en nyligen publicerad fallserie hade 10 av 17 patienter med sepsis och typ 2-infarkt ingen kranskärlssjukdom (27). Detta resultat stöder hypotesen att andra mekanismer spelar en roll för den observerade myokardskadan. De inflammatoriska markörerna tumörnekrosfaktor alfa (TNF-α) och interleukin-1 (IL-1) som frisätts vid akut sjukdom är kända för att orsaka myokarddepression och kan förklara frisättningen av troponin (28). Inflammatoriska mediatorer ökar sannolikt endotelmonolagets permeabilitet för makromolekyler vilket resulterar i troponinläckage och bidrar till mikrovaskulär dysfunktion.

PCI:er används mer sällan hos patienter med typ 2-infarkt. Möjliga orsaker till detta kan vara den tid som används för behandling av underliggande utlösande mekanismer som sepsis, stor variation i klinisk praxis på grund av brist på riktlinjer, ett konservativt tillvägagångssätt hos behandlande läkare på grund av flera samexisterande komorbiditeter, eller förekomsten av potentiella kontraindikationer för antikoagulation. Eftersom typ-2 MI-patienter har hög kardiovaskulär riskpoäng är det nödvändigt att känna igen undergruppen av patienter som de med MI i den postoperativa perioden där invasiva terapeutiska strategier skulle kunna genomföras (29-32).

Inhospital- och 30-dagarsdödligheten var tre gånger högre hos typ-2 MI-patienter jämfört med typ-1 i den aktuella metaanalysen. 30-dagarsdödligheten på 17,6 % var något högre än den som rapporterades av Devereaux et al. Denna variation kan bero på att endast perioperativa MI-patienter ingick i den senare studien. Ettårsmortaliteten var också betydligt högre hos patienter med hjärtinfarkt av typ 2, vilket kan bero på att dessa patienter är sjukare och har större komorbiditet.

En nyligen genomförd studie utvärderade överensstämmelsen mellan hjärtinfarkt av typ 1 och typ 2 enligt klassificeringssystemet Universal Definition of MI och ICD-9-kodning för diagnosen hjärtinfarkt, och konstaterade att ICD-9-kodade hjärtinfarktdiagnoser endast representerade en liten procentandel av arbitrerade hjärtinfarktdiagnoser, huvudsakligen på grund av avsaknaden av kodning för typ 2 (33). Lofthus et al. jämförde retrospektivt varje patientkontakt med en slutlig primärdiagnos av akut hjärtinfarkt vid två sjukhus under ett år och bedömde varje kontakt enligt den universella definitionen av hjärtinfarkt. De fann att nästan 25 % av patientmötena med en primär kodad diagnos av akut hjärtinfarkt inte hade typ-1 hjärtinfarkt. Dessa observationer ger stöd för behovet av tydliga diagnostiska kriterier och riktlinjer för behandling av hjärtinfarkt av typ 2. Eftersom WHO stöder ICD-kodningssystemet som ett standarddiagnostiskt verktyg för epidemiologi, hälsoförvaltning och kliniska ändamål, är det nödvändigt att inkludera typ 2 MI i ICD-10-kodningssystemet (34). Både ACC och AHA har begärt ICD-10-CM-koder (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th revision, Clinical Modification) för specifika MI-subtyper för att globalisera den kliniska MI-profilen, särskilt för typ-2 (35). Tillägget av typ-2 MI i framtida ICD-koder skulle möjliggöra forskning med fokus på epidemiologi, hantering och resultat med hjälp av tillgängliga databaser.

Vår studie hade flera begränsningar. De inkluderade studierna var observationsstudier och propensitetsmatchning var endast tillgänglig i ett fåtal av dem. Det fanns också varierande antal patienter i varje grupp bland de olika studierna. Patienter utanför kranskärlsavdelningarna ingick inte, vilket kan ha påverkat dödligheten. Det begränsade antalet patienter med typ-2 MI begränsar också styrkan i den här studien, och behandlingsstrategierna för patienter med typ-2 MI var upp till behandlande läkare att bestämma, vilket skulle kunna vara en källa till selektionsbias.

Slutsatser

Typ-2 MI är en frekvent entitet och jämfört med typ-1 MI är det vanligare hos kvinnor, äldre individer och hos patienter med flera komorbiditeter. Det tenderar också att resultera i en högre dödlighet. Invasiva behandlingsstrategier används mindre ofta vid typ-2 MI, och dessa patienter nekas ofta vägledande medicinsk behandling. Med tanke på MI-patienternas komplexitet och de otillräckliga uppgifterna om typ-2 MI är det motiverat att inkludera typ-2 MI i ICD-10-koderna för att möjliggöra forskning inriktad på dess epidemiologi, hantering och resultat.

Acknowledgements

Ingen.

Fotnot

Intressekonflikter: Författarna har inga intressekonflikter att deklarera.

1. Thygesen K, Alpert JS, White HD. Universell definition av hjärtinfarkt. Eur Heart J 2007;28:2525-38.
2. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Tredje universella definitionen av hjärtinfarkt. Glob Heart 2012;7:275-95.
3. Alpert JS, Thygesen KA, White HD, et al. Diagnostic and therapeutic implications of type 2 myocardial infarction: review and commentary. Am J Med 2014;127:105-8.
4. Melberg T, Burman R, Dickstein K. The impact of the 2007 ESC-ACC-AHA-WHF Universal definition on the incidence and classification of acute myocardial infarction: a retrospective cohort study. Int J Cardiol 2010;139:228-33.
5. Javed U, Aftab W, Ambrose JA, et al. Frekvens av förhöjt troponin I och diagnos av akut hjärtinfarkt. Am J Cardiol 2009;104:9-13.
6. Saaby L, Poulsen TS, Hosbond S, et al. Klassificering av hjärtinfarkt: frekvens och kännetecken för typ 2-infarkt. Am J Med 2013;126:789-97.
7. Gonzalez MA, Eilen DJ, Marzouq RA, et al. Den universella klassificeringen är en oberoende prediktor för långsiktiga resultat vid akut hjärtinfarkt. Cardiovasc Revasc Med 2011;12:35-40.
8. Saaby L, Poulsen TS, Diederichsen AC, et al. Mortalitet vid typ 2 myokardinfarkt: observationer från en oselekterad sjukhuskohort. Am J Med 2014;127:295-302.
9. Sandoval Y, Smith SW, Apple FS. Typ 2 myokardinfarkt: nästa gräns. Am J Med 2014;127:e19.
10. Bonaca MP, Wiviott SD, Braunwald E, et al. American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology/World Heart Federation universal definition of myocardial infarction classification system and the risk of cardiovascular death: observations from the TRITON-TIMI 38 trial (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction 38). Circulation 2012;125:577-83.
11. López-Cuenca A, Gomez-Molina M, Flores-Blanco PJ, et al. Jämförelse mellan typ-2 och typ-1 hjärtinfarkt: kliniska egenskaper, behandlingsstrategier och resultat. J Geriatr Cardiol 2016;13:15-22.
12. Baron T, Hambraeus K, Sundström J, et al. Typ 2 myokardinfarkt i klinisk praxis. Heart 2015;101:101-6.
13. Stein GY, Herscovici G, Korenfeld R, et al. Typ II myokardinfarkt – patientkarakteristika, hantering och resultat. PLoS One 2014;9:e84285.
14. Landes U, Bental T, Orvin K, et al. Typ 2 myokardinfarkt: En deskriptiv analys och jämförelse med typ 1 myokardinfarkt. J Cardiol 2016;67:51-6.
15. El-haddad H RE, Swett K. Prognostic implications of type 2 myocardial infarctions. world J cardiovasc Dis 2012.237-41.
16. Shah AS, McAllister DA, Mills R, et al. Sensitive troponin assay and the classification of myocardial infarction. Am J Med 2015;128:493-501.e3.
17. Higgins J GS. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. The Cochrane Collaboration. 2008.
18. Moher D CD, Eastwood S. Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised controlled trials: the QUOROM statement. Quality of Reporting of Meta-analyses. Lancet 1999;354:1896-900.
19. Moher D LA, Tetzlaff J. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. J Clin Epidemiol 2009;62:1006-12.
20. Stang A. Critical evaluation of the Newcastle-Ottawa scale for the assessment of the quality of nonrandomized studies in meta-analyses. Eur J Epidemiol 2010;25:603-5.
21. Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, et al. Measuring inconsistency in meta-analyses. Bmj 2003;327:557-60.
22. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third universal definition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2012;60:1581-98.
23. Gupta PK, Gupta H, Sundaram A, et al. Utveckling och validering av en riskkalkylator för prediktion av hjärtrisk efter kirurgi. Circulation 2011;124:381-7.
24. Kim M, Son M, Lee DH, et al. Troponin-I-nivå efter större icke-kärlkirurgi och dess samband med långtidsdödlighet. Int Heart J 2016;57:278-84.
25. Gualandro DM, Campos CA, Calderaro D, et al. Koronar plackruptur hos patienter med hjärtinfarkt efter icke-kardiell kirurgi: frekvent och farligt. Atherosclerosis 2012;222:191-5.
26. Sametz W, Metzler H, Gries M, et al. Perioperativa katekolaminförändringar hos hjärtriskpatienter. Eur J Clin Invest 1999;29:582-7.
27. Ammann P, Fehr T, Minder EI, et al. Förhöjt troponin I vid sepsis och septisk chock. Intensive Care Med 2001;27:965-9.
28. Kumar A, Thota V, Dee L, et al. Tumörnekrosfaktor alfa och interleukin 1beta är ansvariga för den myokardiella celldepression in vitro som induceras av humant septisk chockserum. J Exp Med 1996;183:949-58.
29. Devereaux PJ, Xavier D, Pogue J, et al. Karakteristik och kortsiktig prognos av perioperativ hjärtinfarkt hos patienter som genomgår icke-kardiell kirurgi: en kohortstudie. Ann Intern Med 2011;154:523-8.
30. de Araújo Gonçalves P, Ferreira J, Aguiar C, et al. TIMI, PURSUIT, and GRACE risk scores: sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACS. Eur Heart J 2005;26:865-72.
31. Banihashemi B, Goodman SG, Yan RT, et al. Underanvändning av klopidogrel och glykoprotein IIb/IIIa-hämmare hos patienter med akut kranskärlssyndrom utan ST-elevation: den kanadensiska erfarenheten från det globala registret över akuta kranskärlshändelser (GRACE). Am Heart J 2009;158:917-24.
32. Fox KA, Anderson FA Jr, Dabbous OH, et al. Intervention in acute coronary syndromes: Do patients undergode intervention on the basis of their risk characteristics? Det globala registret över akuta kranskärlshändelser (GRACE). Heart 2007;93:177-82.
33. Díaz-Garzón J, Sandoval Y, Smith SW, et al. Diskordans mellan ICD-kodad hjärtinfarkt och diagnos enligt den universella definitionen av hjärtinfarkt. Clin Chem 2017;63:415-9.
34. Mendis S, Thygesen K, Kuulasmaa K, et al. Världshälsoorganisationens definition av hjärtinfarkt: 2008-09 revision. Int J Epidemiol 2011;40:139-46.
35. Möte med kommittén för samordning och underhåll. CDC. ICD-10; 2016 March 9-10.