Catherine Vandepitte, Ana M. Lopez, Sam Van Boxstael och Hassanin Jalil
FACTS
- Indikationer: Distal fot- och tåkirurgi
- Transducerposition: Omkring ankeln; beror på vilken nerv som ska blockeras
- Mål: Lokalbedövning som sprids runt varje enskild nerv
- Lokalbedövning: Användning av en ultraljudsstyrd teknik ger behandlaren möjlighet att minska den volym lokalbedövningsmedel som krävs för ankelblockad. Eftersom de berörda nerverna är belägna relativt nära ytan är ankelnervblockader lätta att utföra; kunskap om ankelns anatomi är dock nödvändig för att säkerställa framgång.
ULTRASOUND ANATOMY
Ankelnervblockad innebär att fem separata nerver bedövas: två djupa och tre ytliga nerver. De två djupa nerverna är tibialnerven och den djupa peroneusnerven, och de tre ytliga nerverna är den ytliga peroneusnerven, suralnerven och saphenusnerven. Alla nerver, utom saphenus, är slutgrenar av ischiasnerven; saphenus är en sensorisk gren av femoralnerven.
Tibialisnerven
Tibialisnerven är den största av de fem nerverna på fotledens nivå och ger innervation till hälen och fotsulan. Med den linjära transduktorn placerad tvärsöver vid (eller precis proximalt till) den mediala malleolusnivån kan nerverna ses omedelbart bakom den bakre tibialartären (figurerna 1, 2 och 3). Färgdoppler kan vara mycket användbar för att lokalisera arteria tibialis posterior när den inte är lätt att se. Nerven är vanligen hyperechoisk och har ett honungskaveldrag. En användbar minnesanteckning för de relevanta strukturerna i närheten är Tom, Dick ANd Harry, vilket avser, från anterior till posterior, tibialis posterior senan, flexor digitorum longus senan, artär/nerv/ven och flexor hallucis longus senan. Dessa senor kan likna nerven till utseendet, vilket kan vara förvirrande. Nervens intima förhållande till artären bör hållas i åtanke för att undvika felidentifiering. Om du är tveksam, följ strukturen proximalt: senorna kommer att förvandlas till muskelbucklor, medan nerven inte ändrar utseende.
FIGUR 1. Transducerposition och nålinsättning för en nervblockering av tibialnerven med hjälp av en teknik i plan. 
FIGUR 2. Tvärsnittsanatomi av tibialnerven i höjd med fotleden. Visade är arteria tibialis posterior (PTA) och venen (PTV) bakom den mediala malleolen , tibialis posterior (TP) och flexor digitorum longus (FDL). Nervus tibialis (TN) ligger strax bakom de bakre tibialkärlen och ytligt om muskeln flexor hallucis longus (FHL). (Återgivet med tillstånd från Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.) 
FIGUR 3. Nervus tibialis (TN) ses posteriort och djupt intill arteria tibialis posterior (PTA). TP, tibialis posterior; FDL, flexor digitorum longus; FHL, flexor hallucis longus; PTV, venus tibialis posterior. Deep Peroneal Nerve
Denna gren av nervus peroneus communis innerverar ankelsträckarmusklerna, fotledsleden och svävutrymmet mellan första och andra tårna. När den närmar sig fotleden korsar nerven den främre tibialartären från ett medialt till lateralt läge. En transducer som placeras i tvärgående riktning i nivå med extensor retinaculum visar att nerven ligger omedelbart lateralt till artären, på skenbenets yta (figurerna 4, 5 och 6). Hos vissa individer löper nerven längs medialsidan av artären. Nerven verkar vanligtvis hypoekoisk med en hyperechoisk kant, men den är liten och ofta svår att skilja från den omgivande vävnaden.
FIGUR 4. Transducerposition och nålinsättning för nervblockering av den djupa peroneusnerven i höjd med fotleden.
(Återgivet med tillstånd från Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
FIGUR 5. Tvärsnittsanatomi av den djupa peroneusnerven i höjd med fotleden. Den djupa peroneusnerven (DPN) är belägen precis lateralt till arteria tibialis anterior (ATA) och mellan extensor hallucis longus (EHL) och tibia. Observera närheten mellan extensor digitorum longus (EDL) och tibialis anterior (TA), som kan fungera som ett viktigt landmärke; för att lokalisera det, böj och sträck ut patientens stortå manuellt. Den djupa peroneusnerven verkar delad i det här avsnittet. (Återgivet med tillstånd från Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York:McGraw-Hill, 2011.) 
FIGUR 6. US-bild av den djupa peroneusnerven (DPN), som ses på ytan av tibia precis lateralt till den främre tibialis arteria (ATA). Nerven är delad på denna bild. De omgivande senorna är extensor hallucis longus (EHL) och extensor digitorum longus (EDL). (Återgivet med tillstånd från Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.) NYSORA Tips
När den djupa peroneusnerven är svår att identifiera på US kan en injektion runt artären hjälpa till med visualiseringen.
Superficiella peroneusnerven
Den ytliga peroneusnerven innerverar fotens dorsum. Den kommer ut för att ligga ytligt i fascian 10-20 cm ovanför fotleden på benets anterolaterala yta och delar sig i två eller tre små grenar. En transducer som placeras tvärs över benet, cirka 5-10 cm proximalt och anteriort från den laterala malleolen, kommer att identifiera de hyperechoiska nervgrenarna som ligger i den subkutana vävnaden omedelbart ytligt från fascian (figurerna 7, 8 och 9). För att identifiera nerven proximalt vid dess delning kan transducern följas proximalt tills man vid den laterala aspekten kan se extensor digitorum longus och peroneus brevis-muskeln med ett framträdande spår mellan dem som leder till fibula (figur 10).
FIGUR 7. Transducerposition och nålinsättning för nervblockering av den ytliga peroneusnerven. 
FIGUR 8. Tvärsnittsanatomi av den ytliga peroneusnerven (SPN). EDL, muskel extensor digitorum longus; PBM, muskel peroneus brevis. (Återgivet med tillstånd från Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound- Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.) 
FIGUR 9. US-anatomi av den ytliga peroneusnerven (SPN). PBM, peroneus brevis-muskel. (Återgivet med tillstånd från Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.) 
FIGUR 10. US-anatomi av den ytliga peroneusnerven med markerade strukturer. EDL, muskel extensor digitorum longus; PBM, muskel peroneus brevis; SPN, ytlig peroneusnerv. Den ytliga peroneusnerven ligger i detta spår, precis djupt intill fascian. När den väl har identifierats på denna mer proximala plats kan nerven spåras distalt till fotleden eller blockeras på denna nivå. Eftersom de ytliga nerverna är ganska små är det inte alltid möjligt att identifiera dem med US.
NYSORA Tips
Användningen av en nål med liten kaliber (25-gauge) rekommenderas för att minska patientens obehag, eftersom nålinsättning i detta område kan vara smärtsamt.
Nervus suralis
Nervus suralis innerverar fotens och fotens sidokant och fotled. Proximalt till den laterala malleolen kan suralnerven visualiseras som en liten hyperechoisk struktur som är intimt förknippad med den lilla vena saphena superficiellt till den djupa fascian.
Suralnerven, kan spåras tillbaka längs benets bakre aspekt, och löper i medellinjen ytligt till akillessenen och gastrocnemiusmuskulaturen (figurerna 11, 12 och 13). En vadenkramp kan användas för att öka venens storlek och underlätta avbildningen av den; nerven finns ofta i venens omedelbara närhet.
FIGUR 11. Transducerposition och nålinföring för nervblockering av suralnerven. (Återgivet med tillstånd från Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.) 
FIGUR 12. Tvärsnittsanatomi av suralnerven i höjd med fotleden. Visad är suralnerven (SuN) i omedelbar närhet av den lilla venus saphena (SSV). (Återgivet med tillstånd från Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.) 
FIGUR 13. US-anatomi av suralnerven (SuN). Visad är muskeln peroneus brevis (PBM) och vena saphena magna (SSV). Nervus saphena
Nervus saphena nervus innerverar den mediala malleolus och en varierande del av den mediala aspekten av benet nedanför knäet. Nerven vandrar ner i det mediala benet tillsammans med vena saphena magna. Eftersom det är en liten nerv visualiseras den bäst 10-15 cm proximalt från den mediala malleolus med hjälp av vena saphena magna som riktmärke (figurerna 14, 15 och 16). En proximal vadenkramp kan användas för att hjälpa till att öka venens storlek.
FIGUR 14. Transducerposition och nålinföring för nervblockering av nervus saphenus. (Återgivet med tillstånd från Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.) 
FIGUR 15. Tvärsnittsanatomi av nervus saphenus (SaN) i höjd med fotleden. (Återgivet med tillstånd från Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.) 
FIGUR 16. Amerikansk anatomi av nervus saphenus (SaN). Visad är den stora ven saphena (SaV) och den mediala malleolus (Med. Mall.). (Återgivet med tillstånd från Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.) Nerven framträder som en liten hyperechoisk struktur bredvid venen. På denna nivå har nerven ofta flera grenar.
NYSORA Tips
När du använder vener som landmärken ska du använda så lite tryck som möjligt på transduktorn för att låta venerna fyllas.
För en mer omfattande genomgång av fördelningen av varje nerv, se Funktionell regional anestesi Anatomi.
DISTRIBUTION AV ANESTHESI
En fotledsnervblockad resulterar i anestesi av hela foten.
UTRUSTNING
Utrustningen som rekommenderas för en ankelnervblockad är:
- Ultraljudsmaskin med linjär transducer (8-18 MHz), steril hylsa och gel
- Standard nervblockeringsbricka
- Tre 10-ml-spruter som innehåller lokalbedövningsmedel
- A 1.5-tums, 22- till 25-gauge nål med förlängningsslang med låg volym
- Sterila handskar
Lär dig mer om Utrustning för perifera nervblockader
LANDMÄRKNINGAR OCH POSITIONERING AV PATIENTEN
Denna nervblockad utförs vanligen med patienten i ryggläge med ett fotstöd under vaden för att underlätta åtkomsten till vristen, särskilt för tibial- och suralnervblockaderna. En assistent är till hjälp för att upprätthålla inre eller yttre rotation av benet vid behov.
MÅL
Målet är att placera nålspetsen omedelbart intill var och en av de fem nerverna och deponera lokalbedövningsmedel tills spridningen runt varje nerv är fullbordad.
TEKNIK
Med patienten i rätt läge desinficeras huden. För var och en av nervblocken kan nålen föras in antingen i plan eller utanför plan. Ergonomi dikterar ofta vilket tillvägagångssätt som är mest effektivt.
En lyckad nervblockering förutsägs av spridningen av lokalbedövningsmedel i omedelbar anslutning till nerven. Omdirigering för att uppnå cirkumferentiell spridning är inte nödvändig eftersom dessa nerver är små och det lokala anestetikumet diffunderar snabbt in i nervvävnaden. En 3-5 mL lokalbedövningsmedel per nerv är vanligtvis tillräckligt för en effektiv nervblockering.
TIPS
-
- Om de mindre ytliga nerverna (sural, saphenus och ytlig peroneus) inte ses kan dessa nerver blockeras helt enkelt genom att injicera lokalbedövningsmedel i den subkutana vävnaden som en ”hudvål”; När det gäller suralnerven, injicera från akillessenen till den laterala malleolus. När det gäller den ytliga peroneusnerven och saphenusnerven, injicera framifrån från den ena malleolus till den andra, varvid man måste vara försiktig så att man undviker att skada den stora venus saphenus.
- Nervblockaden av saphenus kan utelämnas vid kirurgi på framfoten och tårna. Hos 97 % av patienterna sträcker sig nervus saphenus innervation inte längre än till mellanfoten. I en anatomisk studie fann man dock grenar av nervus saphenus som nådde den första metatarsalen hos 28 % av proverna.
Lär dig ultraljudsanatomi för ankelblockering på NYSORA SIMULATORS™.
Ankelblockering
- Chin KJ, Wong NW, Macfarlane AJ, Chan VW: Ultrasound-guided versus anatomic landmark-guided ankle nerve blocks: a 6-year retrospective review. Reg Anesth Pain Med 2011;36:611-618.
- López AM, Sala-Blanch X, Magaldi M, Poggio D, Asuncion J, Franco CD: Ultrasound-guided ankle nerve block for forefoot surgery: the contribution of the saphenous nerve. Reg Anesth Pain Med 2012;37:554-557.
- Marsland D, Dray A, Little NJ, Solan MC: The saphenous nerve in foot
and ankle surgery: its variable anatomy and relevance. Foot Ankle Surg 2013;19:76-79. - Antonakakis JG, Scalzo DC, Jorgenson AS, et al: Ultrasound does not improve the success rate of a deep peroneal nerve block at the ankle. Reg Anesth Pain Med 2010;35:217-221.
- Benzon HT, Sekhadia M, Benzon HA, et al: Ultrasound-assisted and evoked motor response stimulation of the deep peroneal nerve. Anesth Analg 2009;109:2022-2024.
- Canella C, Demondion X, Guillin R, et al: Anatomisk undersökning av den ytliga peroneusnerven med hjälp av sonografi. AJR Am J Roentgenol 2009;193: 174-179.
- Prakash, Bhardwaj AK, Singh DK, Rajini T, Jayanthi V, Singh G: Anatomiska variationer av den ytliga peroneusnerven: kliniska implikationer av en kadaverstudie. Ital J Anat Embryol 2010;115:223-228.
- Redborg KE, Antonakakis JG, Beach ML, Chinn CD, Sites BD: Ultrasound improves the success rate of a tibial nerve block at the ankle. Reg Anesth Pain Med 2009;34:256-260.
- Redborg KE, Sites BD, Chinn CD, et al: Ultrasound improves the success rate of a sural nerve block at the ankle. Reg Anesth Pain Med 2009;34: 24-28.
- Russell DF, Pillai A, Kumar CS: Safety and efficacy of forefoot surgery under ankle nerve block anaesthesia. Scott Med J 2014;59:103-107.
- Snaith R, Dolan J: Ultrasound-guided superficial peroneal nerve block for foot surgery. AJR Am J Roentgenol 2010;194:W538.