Bild: Den största fördelen med autograft – att använda sin egen vävnad – är att läkningssvaret förmodligen är mycket bättre och snabbare än om man använder transplantat från kadaver,” säger E. Lyle Cain Jr, MD, chef för American Sports Medicine Institute och grundare av Andrews Sports Medicine and Orthopedics Center, sade.

De vanligaste alternativen för autograft är patellasena och hamstringsena samt quadriceps senan, enligt Brett D. Owens, MD, professor vid avdelningen för ortopedisk kirurgi vid Brown University Alpert Medical School.

”Den andra stora familjen av alternativ är på allograftsidan, som det finns många alternativ, i första hand achillessena allograft, patellasena allograft och sedan också hamstrings och tibialis tendon allografts”, sade Owens.

Optioner för transplantat

Och även om det finns flera alternativ för allotransplantat och autotransplantat tillgängliga för korsbandsrekonstruktion, noterade Owens en högre misslyckandefrekvens när allotransplantat används hos unga idrottsmän. I en systematisk genomgång av åtta överlappande metaanalyser fann Randy Mascarenhas, MD, FRCSC, och hans kollegor lägre rerupturfrekvens för autografts bland flera studier jämfört med allografts, men inga signifikanta skillnader i kliniska resultat mellan de två transplantaten. Mer specifikt noterade Cain att patellasena-transplantat väljs av många ortopediska kirurger eftersom det har en vävnadskvalitet som liknar ACL.

” redan förbinder två bitar av ben, medan andra mjukdelstransplantat förbinder muskler med ben, så det är en annan vävnadstyp”, sade Cain.

Han tillade att när patellasenen matchas med bentunneln på lårbenet och skenbenet läker benet inom benet snabbare jämfört med läkningstakten för mjukvävnad.

Denna ben-till-ben-läkning med patellatransplantatet är fördelaktig för idrottare som är intresserade av att återgå till aktiviteten så snabbt som möjligt, enligt Owens. Patellasena-transplantatet ger också fixeringsalternativ ”med möjlighet att sätta in störande skruvar och inte förlita sig på suspensiv fixering, som ibland används vid hamstringtransplantat”, sade han.

Enligt McCulloch har det funnits rapporter om att patienter upplevt smärta i det främre knäet när ett patellasena-transplantat använts vid korsbandsrekonstruktion.

”En av farhågorna för personer som använder patellasena-transplantat är att det i de tidiga studierna fanns upp till 10 % förekomst av ihållande smärta i främre knäet, vilket kan vara ett särskilt bekymmer för idrottare som utför knäböjningar”, sade McCulloch.

Hursomhelst har Brian J. Cole, MD, MBA, professor vid avdelningen för ortopedisk kirurgi vid Midwest Orthopedics at Rush, noterade att ”förekomsten av främre knäsmärta är inte kategoriskt högre vid patellasena-transplantationer och kan förekomma vid alla ACL-operationer eller knäoperationer i allmänhet”.”

”Vi gör en analys av misslyckandefrekvenser och komplikationer av ACL-kirurgi i allmänhet och patienterna måste stratifieras när det gäller deras relativa risk i samband med val av transplantat”, sade Cole.

Patienter med patellasena transplantat har också rapporterat lite större svårigheter tidigt i rehabiliteringen jämfört med kadavertransplantat, enligt Cain.

”Vårt val beror vanligtvis på personens aktivitetsnivå”, sade Cain. ” idrottare på lägre nivå, helgkrigare och snöskidåkare, kan man använda hamstrings eller ibland kan man använda kadavertransplantat, medan man hos idrottare på högre nivå i första hand använder patellasena autograft på grund av snabbare läkning och vävnadsegenskaperna hos själva transplantatet.”

Vid jämförelse med patellasena-transplantat har hamstringsgrafts morbiditet på donatorstället, men Owens noterade mindre knäsmärta.

”Hamstringsgrafts har också morbiditet på donatorstället, främst med viss hamstringsvaghet”, sade Owens. ”Det kan vara lite mindre problem med främre knäsmärta. De största problemen med hamstringtransplantatet handlar om fixeringsstyrkan och läkningen.”

Mark E. Steiner, MD, sektionschef för idrottsmedicin vid New England Baptist Hospital, noterade att allografts generellt sett har mindre smärta och är lättare att rehabilitera jämfört med autografts, men att de också har en ökad risk för återkommande skador, särskilt hos college- och high school-idrottare, och att de utgör en teoretisk risk för infektion som överförs av transplantatet.

”Vi bör skilja mellan allografts av mjukvävnad och vad som kallas BPTB- eller patellasena-allografts”, sade Steiner. ”BPTB-allografts har en styvare fixering och eventuellt bättre resultat.”

Enligt McCulloch kan patienterna se olika på de olika fördelarna och nackdelarna med transplantationsalternativen på olika sätt, och de bör ha inflytande över valet av transplantat.

”För en professionell idrottare på elitnivå kan idén att om de använder ett patellasena-transplantat kommer de att få ett styvt och starkt transplantat med den lägsta risken för reruptur, men på bekostnad av att de eventuellt får lite obehag i det främre knäet och kanske lite svårare rehabilitering under de första veckorna, vara en rimlig avvägning”, säger McCulloch. ”För en person som är över 40 år och inte utövar lagsporter kan det vara helt okej att välja en allotransplantat-sena eftersom allotransplantat-senen har en hög framgångskvot och kan göra det möjligt för dem att återgå till arbetet tidigare och inte ha någon morbiditet på donatorstället.”

Steiner noterade att en lyckad implantation av transplantatet kan vara viktigare än den typ av transplantat som används.

”Den viktigaste egenskapen för en lyckad ACL-rekonstruktion är placeringen av transplantatet och fixeringen av transplantatet, vilket är viktigare än typen av transplantat”, sade Steiner till Orthopedics Today. ”Alla dessa transplantat är minst 1,5 gånger så starka som det ursprungliga korsbandet till att börja med, så det är hur dessa sätts in som är viktigast.”

Differenser inom sport, kön

Flera studier har visat att lagläkare föredrar att använda patellar tendon autograft. I en studie som publicerades i Arthroscopy fann Brandon J. Erickson, MD, Cole och deras kollegor att 136 (99,3 %) ortopedkirurger från National Football League (NFL) och National Collegiate Athletic Association Division I-fotbollslagen valde autografts, varav 86,1 % valde BPTB-autografts för att behandla ACL-avbrott hos deras startande running back.

Nathan A. Mall, MD, Cole och deras kollegor fann också att 26 (87 %) läkare i lag i National Basketball Association (NBA) valde autotransplantat för primär ACL-rekonstruktion, varav 81 % använde BPTB-autotransplantat, 12 % fyrdubbla hamstringsautotransplantat, 4 % dubbla hamstringsautotransplantat med eller utan allotransplantationsförstärkning och 4 % quadriceps senans autotransplantat med benblock. Resultaten visade dock att allograft oftare valdes vid revision jämfört med autograft (57 % jämfört med 43 %).

”När vi tittade på de kirurger som tar hand om professionella fotbollsspelare i USA och Kanada genom att undersöka lagläkarna i Major League Soccer (MLS), fann vi att de föredrog att använda en autograft av patellasena i ungefär 70 % av fallen”, säger McCulloch. ”De övriga 30 procenten använde vanligtvis fortfarande en autograft, men de valde en autograft av hamstringssträngen.”

Cole sade att det finns regionala skillnader i fråga om de transplantat som väljs för idrottare, där ortopediska kirurger i Storbritannien vanligen använder hamstringssträngstransplantat för professionella fotbollsspelare, medan kirurger på USA:s västkust tenderar att använda allotransplantat. Cole tillade att vanliga amerikanska idrottsföreningar, såsom NFL, MLS och NBA, tenderar att använda patellasena autograft.

”Det viktiga budskapet är att det finns mer än ett sätt att göra rätt och att man skiljer på procentuella skillnader”, sade Cole till Orthopedics Today. ”Det finns inget absolut korrekt svar, det finns bara forskning som tyder på potentiella skillnader baserat på ålder, sport, kön och sådana saker mellan dessa transplantat, och det är klockkurvan.”

När det gäller kön upplever kvinnliga idrottare en högre frekvens av korsbandsskador jämfört med kvinnliga idrottare. McCulloch menar att kvinnliga idrottsmän har en högre andel ACL-olyckor än manliga idrottsmän när de utövar samma sport, t.ex. fotboll och basketboll.

”Orsakerna är multifaktoriella, men det har visat sig att kvinnor har en större dominans av fyrbenta muskler, vilket innebär en relativt sett svagare styrka mellan hamstrings och fyrbenta muskler”, säger han. ”Faktum är att program som fokuserar på att förbättra hamstringsstyrkan har visat sig minska ACL-frekvensen hos kvinnor.”

Han fortsatte och konstaterade att på grund av studier som visar att hamstringsstyrkan inte helt återgår till det normala två år efter skörden är vissa ortopediska kirurger mindre benägna att använda hamstringsautotransplantationer bland kvinnliga elitidrottare ”av oro för att det kan leda till en viss restsvaghet i hamstringsenan, vilket skulle kunna utsätta dem för risker på längre sikt”.”

Owens noterade att de flesta ACL-kirurger med stor volym som behandlar idrottare tenderar att vara lite mer aggressiva med sitt val av transplantat bland sina idrottspatienter jämfört med icke idrottspatienter. Steiner noterade också att idrottare bör övervägas för autografts, särskilt patellar tendon autograft som har högre framgång när det gäller återgång till sporten än hamstring autograft, medan icke-idrottare bör övervägas för allografts på grund av den högre återfallsfrekvensen hos idrottare med allografts. Cole påpekade dock att valet av transplantat inte enbart bör baseras på om patienten är idrottsman eller inte.

”Om du som kirurg har en utmärkt erfarenhet av ett visst transplantatval baserat på dina specifika beslutskriterier, så förblir det ett erfarenhetsmässigt beslut av kirurgen för att uppnå sin högsta framgångsfrekvens”, sade Cole.

Han tillade: ”Det finns olika hinkar som människor väljer och det finns inget absolut korrekt svar, men det finns ett sätt att titta på befintlig litteratur för att fatta det bästa beslutet i patientens intresse.”

Riskfaktorer för misslyckande

Enligt Steiner kan återbrytning av korsbandet efter primär rekonstruktion leda till minskade chanser att återgå till idrott på högre nivå.

”En stor risk eller ett negativt utfall är att man förlorar mer tid från idrott och förlorar förtroendet för knäet”, säger Steiner. ”Idrottare efter en rekonstruktionsrekonstruktion klarar sig inte lika bra som idrottare efter en primär rekonstruktion.”

”För en idrottare på elitnivå är det traumatiskt att genomgå en korsbandsrekonstruktion en gång och det kan vara kostsamt för karriären och ekonomin”, sade McCulloch. ”Tanken på att det eventuellt kan gå sönder igen är en fruktansvärd komplikation som bör undvikas till varje pris.”

Cole påpekade dock att ofullständig rehabilitering kan bidra till att korsbandet går sönder igen, och McCulloch sa att tekniska fel från ortopedkirurgen också kan bidra till att korsbandsrekonstruktionen misslyckas.

”Om transplantatet inte placeras i rätt läge kan det antingen utsättas för onödig stress vilket gör att det misslyckas tidigt eller ger knäet dålig stabilitet vilket gör att knäet fortfarande är i riskzonen för en återkommande instabilitetshändelse”, sade McCulloch.

Hur en idrottsman presterar i idrottsaktiviteter och återvänder till idrotten efter en korsbandsrekonstruktion kan också orsaka riskfaktorer för återbrytning.

”Det finns vissa biomekaniska faktorer i det sätt på vilket idrottare landar från hoppet och det sätt på vilket de skär och vrider och vänder sig och svänger, och det är de sakerna som vi försöker ändra genom åren med vissa förebyggande program för att försöka påverka det sätt på vilket mekaniskt knäet stressas under idrottsaktivitet”, sade Cain.

Oberoende riskfaktorer för reruptur är bland annat ålder och att vara man, med högre misslyckandefrekvens förknippad med manliga patienter yngre än 25 år, enligt Cole.

”Andra riskfaktorer för misslyckande samtidig eller associerad ligamentskada, meniskskada, anpassning”, berättade Cole för Orthopedics Today.

Råd till ortopediska kirurger

Cole sa att det är viktigast för ortopediska kirurger att utföra en lyckad ACL-rekonstruktion första gången.

”Det finns många sätt att få ett lyckat resultat oberoende av valet av transplantat och statistiskt sett är det vad som bör hända”, sade Cole.

För att åstadkomma en lyckad operation måste ortopedkirurgerna dock vara bekväma med att operera med alla transplantat, enligt Steiner.

”Jag föreslår att kirurgen ska kunna utföra alla ACL-rekonstruktioner med alla transplantat och reagera på patientens val eftersom skillnaderna i resultat är små mellan de olika transplantaten”, säger Steiner. ”Kirurgerna bör vara uppmärksamma på patientens önskemål och kunna utföra ACL-rekonstruktioner med alla dessa olika transplantat.”

Cain noterade att tillgången till flera transplantatalternativ också underlättar när en idrottsman redan har genomgått tidigare operationer eller skador i området.

”Någon kan redan ha haft en patella-skada eller kan ha genomgått en tidigare patella-seneskirurgi där man inte kan använda det transplantatet”, sa Cain. ”Man måste anpassa sig och ha viss erfarenhet och självförtroende med flera olika typer av transplantat.”

”Det viktigaste är att kirurgerna har sin egen motivering till varför de använder vissa transplantat hos vissa personer och kan förklara det, och förhoppningsvis backa upp det med data, så att de kan förklara för patienterna fördelarna med varje transplantat och eventuellt svara på eventuella frågor som patienterna kan ha”, tillade han. – av Casey Tingle

• Erickson BJ, et al. Arthroscopy. 2014;doi:10.1016/j.arthro.2014.02.034.
• Mall NA, et al. Am J Orthop. 2014;43:267-271.
• Mascarenhas R, et al. Arthroscopy. 2015;doi:10.1016/j.arhtro.2014.07.011.

• För mer information:
• E. Lyle Cain Jr, MD, kan nås på Andrews Sports Medicine and Orthopaedic Center, 805 St. Vincent’s Dr., Ste. 100, Birmingham, AL 35205; e-post: [email protected].
• Brian J. Cole, MD, MBA, kan nås på Midwest Orthopedics at Rush, 1611 W. Harrison St, Chicago, IL 60612; e-post: [email protected].
• Patrick C. McCulloch, MD, kan nås på Houston Methodist Hospital, Smith Tower, 6550 Fannin St, Houston, TX 77030; e-post: [email protected].
• Brett D. Owens, MD, kan nås på Brown University Alpert Medical School, 222 Richmond St., Providence, RI 02903.
• Mark E. Steiner, MD, kan nås på New England Baptist Hospital, 125 Parker Hill Ave, Boston, MA 02120; e-post: [email protected].

Oppenbargörande: McCulloch rapporterar att han får forskningsstöd från Arthrex och Smith & Nephew för Methodist Sports Medicine Fellowship Program. Owens rapporterar att han är konsult för Musculoskeletal Transplant Foundation, Conmed Linvatec och Mitek. Steiner rapporterar att han får royalties från Stryker. Cain och Cole rapporterar inga relevanta ekonomiska upplysningar.

Är det fördelar med att använda autograft för ACL-rekonstruktion hos idrottare jämfört med allograft?

Användning av autograft av ben-sena-ben-ben

Ingen idrottssäsong går förbi utan att det rapporteras om ACL-avbrott hos idrottare i alla åldrar. Kirurgisk rekonstruktion är det bästa alternativet om de vill återgå till samma eller nästan samma spelnivå. Trots det ökade intresset för quadriceps senor, hamstrings och allografts förblir ben-sena-ben (BTB) förmodligen det bästa alternativet i denna unga, aktiva åldersgrupp. Oavsett val av transplantat är misslyckandefrekvensen högre i denna aktiva population jämfört med patienter i åldersgruppen äldre än 25 år.

I ett flertal studier, inklusive två av våra egna, har vi påvisat en ökad misslyckandefrekvens för BTB-allotransplantat jämfört med BTB-autotransplantat vid ACL-rekonstruktion. En mer exakt tunnelplacering har nyligen analyserats. En mer anatomisk tunnelplacering i ACL-fotavtrycket rekommenderas. Detta medför sina egna problem med förkortning av den femorala tunneln. Om man övergår till ett tillvägagångssätt med två skärskådningar, särskilt vid revisioner, kan en del av dessa problem undvikas. Femoraltunneln kan borras oberoende av tibialtunneln och förbli anatomisk. Idrottaren bör få råd om för- och nackdelar med val av transplantat, smärta i främre knäet, senare artrit, känsel, misslyckandefrekvens och sjukdomsöverföring.

För den yngre, mer aktiva idrottaren skulle ett BTB-autotransplantat med interferensskruvsfixering vara den transplantatkonstruktion som jag skulle välja. Jag skulle inte ha några reservationer när det gäller att konvertera till en teknik med två skärskådningar. Även om allotransplantatet är enklare med mindre morbiditet har BTB-autotransplantatet den bästa chansen till långsiktig framgång och återgång till sporten.

Gene R. Barrett, MD, är docent i ortopedisk kirurgi vid avdelningen för ortopedisk kirurgi och rehabilitering vid University of Mississippi Medical Center i Jackson, Miss.
Upplysning: Barrett rapporterar inga relevanta ekonomiska upplysningar.

Användning av autografts av hamstring

Litteraturen är ganska tydlig när det gäller fördelarna med autograft framför allograftrekonstruktion av korsbandet hos unga idrottsmän. Ur en synvinkel av tidig inkorporering och lägre risk för återbrytning har detta visats i två stora multicenterstudier vid både primära och reviderade ACL-rekonstruktioner. Förskjutningen mot allograftrekonstruktion har tidigare skett på grund av möjligheten att eliminera morbiditet på donatorstället och få en snabbare tidig återhämtning.

I min praktik tror vi att vi kan uppnå snabb återhämtning och mindre morbiditet på donatorstället genom att använda autografts av hamstring. I jämförelse med BTB-autograft ger en hamstring vanligtvis mer intraartikulär transplantatvolym och har en inkorporeringsgrad som liknar BTB. Vår erfarenhet har varit en snabbare återhämtning och en lättare övergång tillbaka till tävling hos våra universitetsidrottare. Historiskt sett har utmaningen med att använda hamstrings för ACL-rekonstruktion varit metoderna för fixering av transplantatet. Jag tror att dessa problem har lösts.

Min nuvarande teknik innefattar både interferens- och suspensionsfixering av ett fyrtrådigt transplantat. Jag använder inte intraartikulära suturer i transplantatet eller viker det mer än en gång. I revisionsfall föredrar jag fortfarande autograftvävnad och tar vid behov ut vävnad från den kontralaterala extremiteten.

A. Brent Bankston, MD, är chefsläkare vid Louisiana State University och docent i ortopedisk kirurgi vid Louisiana State University, Baton Rouge, La.
Oppenbarhetsinformation: Bankston rapporterar inga relevanta ekonomiska uppgifter.