Dr Sharma är Geriatric Psychiatry Fellow, Department of Psychiatry, Division of Geriatric Psychiatry, Mount Sinai Beth Israel, New York, New York, NY, och Dr Lantz är docent i psykiatri, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY.
Med ökningen av den äldre befolkningen har det ökat trycket på psykiatrikerna att erbjuda snabb DeepL till kvalitetsvård som är specifik för de äldres behov, särskilt när det gäller erkännande av kognitiv förlust och demens. Upp till 40 % av patienterna med måttliga grader av kognitiv nedsättning förblir oupptäckta och odiagnostiserade av läkare.1 Det har postulerats att vissa kliniker helt enkelt tror att tidig upptäckt inte ändrar sjukdomsförloppet; vissa kan tycka att testerna är för tidskrävande eller svåra att administrera; ytterligare andra kan anta att deras patienter kommer att motsätta sig testerna, utan att försöka föreslå det för sina patienter. Fördelarna med tidig upptäckt av kognitiv förlust omfattar dock rådgivning till patienter och deras familjer om planering av avancerad vård, förberedelser för ekonomiska behov, behandling av komorbida medicinska tillstånd och maximering av funktionell status för att främja bättre livskvalitet.
Den kognitiva bedömningen
Kognitiv försämring är inte alltid förknippad med demenssjukdom. Av denna anledning är en fullständig och omfattande anamnes en integrerad del av varje kognitiv bedömning. Klander av minnesförlust eller förändringar i beteende, uppträdande eller aktivitet hos den äldre befolkningen kan återspegla en psykiatrisk sjukdom, inklusive en humör- eller ångeststörning, en reaktion på en ny medicinering eller en förändring av doseringen eller ett underliggande medicinskt tillstånd. I vissa fall kan det som verkar vara en kognitiv försämring i själva verket vara en underliggande depression eller ångeststörning där uppmärksamhet och koncentration blir svåra. Följande fallvignett illustrerar hur komplex presentationen av minnesförlust kan vara när den kompliceras av både medicinska och psykiatriska komorbiditeter.
Relaterat innehåll: Miniquiz: Mini-frågesport: Mini-frågesport: Herr B är en 76-årig man med flera medicinska problem, bland annat diabetes mellitus, hypertoni, hyperlipidemi, glaukom och obstruktiv sömnapné. Han remitteras av sin primärvårdsläkare (PCP) på grund av en försämrad kognition under de senaste 6 månaderna; hans MMSE-poäng (Mini Mental State Examination) sjönk från 23 till 15. Vid intervjun verkar B trött och klagar över dålig sömn med frekventa uppvaknanden under natten. Han förklarar att han har svårt att fylla i sina recept och att han inte har tagit sina mediciner på många månader. Han använder inte heller regelbundet sitt kontinuerliga positiva luftvägstryck.
Mr B beskriver att han känner sig överväldigad av sina medicinska problem och deprimerad av sin ekonomiska situation. Han hänvisas tillbaka till sin läkare för vård, får en remiss för hemsjukvårdstjänster och ses för uppföljning. Efter tre månader av bättre följsamhet till sin medicinska behandling är hans MMSE-poäng 20/30. Han är fortfarande deprimerad och behandlas med sertralin, med uppföljningsbesök med regelbundna intervaller som hans dotter tar med honom till.
Komplexa medicinska och psykiatriska komorbiditeter måste identifieras som en del av den kognitiva screeningundersökningen för att skapa en lämplig behandlingsplan. Det är viktigt att beakta och utesluta metaboliska, vaskulära och endokrina sjukdomar och att överväga orsaker till akuta förvirringstillstånd. Ofta kan man förbättra eller återställa den kognitiva funktionsnivån genom att identifiera och behandla en medicinsk störning på lämpligt sätt. Kognitiv nedsättning kan gälla språk, exekutiv funktion, social kognition, perceptuell/motorisk funktion eller komplex uppmärksamhet (tabell 1).
Bedömning
En bild av patientens funktionsförmåga bör erhållas, inklusive förmågan att utföra grundläggande aktiviteter i det dagliga livet (tvätta sig, klä sig, sköta sig) och instrumentella aktiviteter i det dagliga livet, inklusive att sköta ekonomi, handla, transportera sig, använda telefon och hantera medicinering. Kognitiva reservfaktorer bör vara väl kända, inklusive patientens utbildningsnivå, engagemang i sociala och fysiska aktiviteter och bakgrund av att utföra komplexa mentala uppgifter.
Resten av bedömningen bör fokusera på att samla in en medicinsk historia, familjehistoria, historia om substansanvändning och läkemedelsgenomgång. Laboratorietester som fullständig blodkroppsräkning, elektrolytpanel, njur- och leverfunktionstester, sköldkörtelfunktion och B12-vitaminnivåer i serum bör göras för att utesluta reversibla orsaker till kognitiv nedsättning.
Verktyg för kognitiv screening
Det första steget i att integrera verktyg för kognitiv screening i praktiken är att veta vem som ska screenas och när utvärderingen ska utföras. Generellt rekommenderas att kliniker screenar personer med kognitiva besvär, personer med familj som uttrycker oro för minnesförlust och patienter med flera riskfaktorer eller hög ålder.
Det finns inget verktyg som är diagnostiskt för demens. De nuvarande verktygen är screeningåtgärder, dvs. de är utformade för att identifiera personer som löper en ökad risk för sjukdom. Ett antal kognitiva screeningverktyg har utvecklats, som alla uppvisar skillnader i administration och poängsättning. De delar alla målet att snabbt bedöma kognitiv funktion i klinisk miljö.
Mini Mental State Examination
M MMSE förblir det mest använda verktyget samt det mest studerade. Verktyget har sammanställts från ett antal neuropsykologiska batterier och omfattar 5 av 30 möjliga poäng2:
1. Orientering: 10 poäng
2. Registrering: 3 poäng
3. Uppmärksamhet och beräkning:
5 poäng
4. Minnessökning: 3 poäng
5. Språk: MMSE:s begränsningar omfattar dålig känslighet i frontala domäner/exekutiva funktioner. Dessutom uppvisar patienter med högre utbildningsnivå eller intelligens en takteffekt.
Clock Drawing Test (CDT)
Det har blivit populärt bland neurologer såväl som psykiatriker på grund av att det är lätt att administrera, lätt att poängsätta och att det kan testa flera kognitiva domäner. CDT screenar genom visuospatiala, konstruktionsmässiga praxis och frontala/exekutiva domäner. Patienten ombeds att ange tiden på en klocka och poängsätts utifrån hans eller hennes förmåga att rita cirkeln, placera siffrorna på rätt sätt på klockans yta och slutligen att korrekt ange tiden. Styrkorna med detta särskilda verktyg är bland annat att det är universellt och tvärkulturellt lätt att förstå hur man representerar tid.3 I jämförelse med andra verktyg är det mindre kulturell bias inblandad och det innebär också mindre bias på grund av intellekt eller utbildning.
Mini Cog
Detta är ett test för att återkalla tre ord i kombination med CDT. Återigen anses det vara relativt lätt att använda och snabbt att administrera till patienten. Kognitiv nedsättning ifrågasätts när patienten inte kan erinra sig något av de 3 ord som listas med en normal klocka, eller om han eller hon kan lista 1 eller 2 ord men drar en onormal klocka. Detta screeningtest anses vara användbart för att avgöra om funktionsnedsättning föreligger; det är dock inte användbart för att övervaka sjukdomsutvecklingen.2
St. Louis University Mental Status (SLUMS)
Som liknar MMSE är SLUMS ett 30-poängstest som utformades för att mäta förmågan inom områdena orientering, exekutiv funktion, minne och uppmärksamhet. Vissa forskare hävdar att SLUMS-skalan åtgärdar några av MMSE:s brister, bland annat att den är bättre på att upptäcka afasi samt att den har mindre betoning på orientering.4
Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
Vissa patienter kan själva remittera för en utvärdering av minnesförlust, vilket illustreras i följande fallvignett. Dessa äldre kan vara oroade av tanken på kognitiv förlust men har inga tecken eller symtom. Detta illustrerar den lugnande karaktären hos screeningtest och vikten av att upprepa screeningen med jämna mellanrum.
Fallvinjett 2
Mrs V är en 82-årig änka som klagar över att hon känner sig ängslig och mycket orolig för sitt minne. Hon har en vän som nyligen fick diagnosen Alzheimers sjukdom, och fru V är rädd att hon också har detta. Hon beskriver inga tydliga problem med sitt minne. Hon har inga aktiva medicinska problem och hennes enda mediciner är D-vitamin och kalcium. Fru V får 30/30 poäng på MoCA, och hennes klockritning är intakt och korrekt. Hon är lätt orolig men reagerar väl på lugnande åtgärder. Hon hänvisas till ett lokalt äldrecenter som erbjuder stöd och stimulans, inklusive minnesförbättrande program. Hon instrueras att återkomma om 6 månader för klinisk uppföljning.
MoCA utvecklades för att möjliggöra tidigare upptäckt av mild kognitiv nedsättning än MMSE. Poängintervallet är detsamma som för MMSE, men det innefattar ytterligare uppgifter som bättre kan screena för svårigheter med exekutiva funktioner. MoCA tar också upp bias på grund av utbildningsnivå genom att lägga till 1 poäng för personer vars formella utbildningsnivå är mindre än 12 år.
Abbreviated Mental Test (AMT)
AMT är en skala med 10 punkter för att screena kognitiv nedsättning, inklusive domäner som kort- och långtidsminnen, uppmärksamhet och orientering. Ett resultat på mindre än 8 tyder på kognitiv nedsättning. Fördelen med denna skala är dess snabba administreringstid (ungefär 3 minuter); en ännu kortare skala med 4 punkter finns också tillgänglig. Den föredras i upptagna kliniska miljöer eller på akutmottagningar, där långa screeningverktyg är svåra att använda.5
Utmaningar och hinder
Kognitiva screeningverktyg har fördelar och begränsningar (tabell 2). MMSE kan vara svårt att administrera till patienter med sensoriska eller kommunikativa störningar. MoCA tar hänsyn till patientens utbildningsnivå; det kan vara något längre att administrera än MMSE eller Mini Cog. Klinikern kan också överväga att använda särskilda verktyg som innebär mindre kulturella fördomar. Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS) är ett screeningverktyg med 6 punkter som utvecklats för att undvika punkter som kan vara föremål för kulturella eller utbildningsmässiga fördomar.6
Hälsovårdspersonal bör vara uppmärksam på kulturella hinder vid användning av kognitiva verktyg. Psykiatriska sjukdomar, inklusive demens, kan vara svårare att upptäcka hos personer som inte talar engelska som huvudspråk eller hos personer som inte är bekanta med västerländska kulturella normer. Kulturella kompetensfrågor kan också omfatta kommunikationshinder, varierande attityder bland kulturer när det gäller demens och varierande uppfattningar om vad som är viktigt att rapportera till en kliniker.
Oppenläggningar:
Författarna rapporterar inga intressekonflikter som rör ämnet för den här artikeln.
1. Chodosh J, Petitti DB, Elliott M, et al. Physician recognition of cognitive impairment: evaluating the need for improvement. J Am Geriatr Soc. 2004;52:1051-1059.
2. Sheehan B. Assessment scales in dementia. Ther Adv Neurol Disord. 2012;5:349-358.
3. Shulman K. Clock-drawing: is it the ideal cognitive screening test? Int J Geriatr Psychiatry. 2000;
15:548-561.
4. Tariq SH, Tumosa N, Chibnall JT, et al. Comparison of the Saint Louis University mental status examination and the mini-mental state examination for detecting dementia and mild neurocognitive disorder: a pilot study. Am J Geriatr Psychiatry. 2006;14:900-910.
5. Woodford HJ, George J. Cognitive assessment in the elderly: a review of clinical methods. Int J Med. 2007;100:469-484.
6. Storey JE, Rowland JT, Basic D. Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS): en mångkulturell skala för kognitiv bedömning. Int Psychogeriatr. 2004;16:13-31.
Tillkommande läsning
– Geldmacher DS, Whitehouse PJ. Utvärdering av demenssjukdomar. N Engl J Med. 1996;5:330-335.
– Iracleous P, Xin Nie J, Tracey S, et al. Primary care physicians’ attitudes towards cognitive screening: findings from a national postal survey. Int J Geriatr Psychiatry. 2010;25:23-29.
– Jacinto AF, Nitrini R, Brucki SM. För- och nackdelar med tidig demensdiagnostik. Br J Gen Pract. 2013;63:463.
– Leifer BP. Tidig diagnos av Alzheimers sjukdom: kliniska och ekonomiska fördelar. J Am Geriatr Soc. 2003;51:S281-S288.
– Panegyres PK, Berry R, Burchell J. Early dementia screening. Diagnostics (Basel). 2016;6:E6.