Introducción

Al calcular la tasa de mortalidad, necesitamos:

1. El número de casos reales. Necesitamos conocer el número de casos reales (no sólo los notificados, que suelen ser sólo una pequeña parte de los reales) que ya han tenido un resultado (positivo o negativo: recuperación o muerte), y no los casos actuales que aún deben resolverse (la muestra de casos deberá contener cero casos activos e incluir sólo casos «cerrados»).
2. El número de muertes reales relacionadas con los casos cerrados examinados anteriormente.

Considerando que un gran número de casos son asintomáticos (o se presentan con síntomas muy leves) y que no se han realizado pruebas a toda la población, sólo una fracción de la población infectada por el SRAS-CoV-2 se detecta, se confirma mediante una prueba de laboratorio y se notifica oficialmente como caso COVID-19. Por tanto, se estima que el número de casos reales es varios múltiplos superior al número de casos notificados. El número de muertes también tiende a subestimarse, ya que algunos pacientes no son hospitalizados y no se les realizan pruebas.

Si basamos nuestro cálculo (muertes / casos) en el número de casos notificados (en lugar de en los reales), sobreestimaremos en gran medida la tasa de letalidad.

Tasa de mortalidad basada en los casos y muertes reales de la ciudad de Nueva York

Worldometer ha analizado los datos proporcionados por la ciudad de Nueva York, el estudio de anticuerpos del estado de Nueva York y el análisis de exceso de muertes de los CDC. Combinando estas 3 fuentes podemos obtener la estimación más precisa hasta la fecha sobre la tasa de mortalidad por COVID-19, así como la tasa de mortalidad por grupo de edad y condición subyacente. Estos hallazgos pueden ser válidos para la ciudad de Nueva York y no necesariamente para otros lugares (áreas suburbanas o rurales, otros países, etc.), pero representan las mejores estimaciones hasta la fecha dada la co-ocurrencia de estos 3 estudios.

Casos Reales (1,7 millones: 10 veces el número de casos confirmados)

El Estado de Nueva York llevó a cabo un estudio de pruebas de anticuerpos , mostrando que el 12,3% de la población en el estado tenía anticuerpos de COVID-19 a partir del 1 de mayo de 2020. El estudio desarrolló una tasa de infección de referencia mediante la realización de pruebas a 15.103 personas en tiendas de comestibles y centros comunitarios en todo el estado durante las dos semanas anteriores. El estudio ofrece un desglose por condado, raza (blanca 7%, asiática 11,1%, múltiple/no/otra 14,4%, negra 17,4%, latina/hispana 25,4%) y edad, entre otras variables. El 19,9% de la población de la ciudad de Nueva York tenía anticuerpos contra el COVID-19. Con una población de 8.398.748 personas en la ciudad de Nueva York, este porcentaje indicaría que 1.671.351 personas se habían infectado con el SARS-CoV-2 y se habían recuperado a partir del 1 de mayo en la ciudad de Nueva York. El número de casos confirmados notificados a partir del 1 de mayo por la ciudad de Nueva York fue de 166.883, más de 10 veces menos.

Muertes reales (23.000: casi el doble del número de muertes confirmadas)

A partir del 1 de mayo, la ciudad de Nueva York notificó 13.156 muertes confirmadas y 5.126 muertes probables (muertes con COVID-19 en el certificado de defunción pero sin pruebas de laboratorio realizadas), para un total de 18.282 muertes . El 11 de mayo, los CDC publicaron su «Estimación preliminar del exceso de mortalidad durante el brote de COVID-19 – Ciudad de Nueva York, del 11 de marzo al 2 de mayo de 2020», en la que calcularon una estimación de las muertes reales por COVID-19 en la ciudad de Nueva York analizando el «exceso de muertes» (definido como «el número de muertes por encima de los niveles estacionales de referencia previstos, independientemente de la causa de la muerte comunicada») y descubrieron que, además de las muertes confirmadas y probables comunicadas por la ciudad, había unas 5.293 muertes más que debían atribuirse. Después de ajustar por el día anterior (1 de mayo), obtenemos 5.148 muertes adicionales, para un total de muertes reales de 13.156 confirmadas + 5.126 probables + 5.148 muertes adicionales en exceso calculadas por los CDC = 23.430 muertes reales por COVID-19 a partir del 1 de mayo de 2020 en la ciudad de Nueva York.

Tasa de mortalidad por infección (23k / 1,7M = 1.4% IFR)

Casos reales con desenlace a 1 de mayo = estimación de recuperados reales (1.671.351) + estimación de muertes reales (23.430) = 1.694.781.

Tasa de letalidad de la infección (IFR) = Muertes / Casos = 23.430 / 1.694.781 = 1,4% (el 1,4% de las personas infectadas por el SARS-CoV-2 tienen un desenlace fatal, mientras que el 98,6% se recuperan).

Tasa de mortalidad (23k / 8,4M = 0,28% CMR hasta la fecha) y probabilidad de morir

A partir del 1 de mayo, se estima que 23.430 personas han muerto de una población total de 8.398.748 en la ciudad de Nueva York. Esto corresponde a una tasa bruta de mortalidad del 0,28% hasta la fecha, o 279 muertes por cada 100.000 habitantes, o 1 muerte cada 358 personas. Obsérvese que la tasa bruta de mortalidad seguirá aumentando a medida que se produzcan más infecciones y muertes (véanse las notas del párrafo «Inmunidad de la manada» más abajo para más detalles).

Tasa de mortalidad por edad

Véase también: Tasa de mortalidad por edad y sexo de los pacientes de COVID-19

Al analizar el desglose de las muertes por edad y condición , podemos observar cómo, de las 15.230 muertes confirmadas en la ciudad de Nueva York hasta el 12 de mayo, sólo 690 (el 4,5% de todas las muertes) se produjeron en pacientes menores de 65 años que no tenían una condición médica subyacente (o para los que se desconoce si tenían o no una condición subyacente).

Las enfermedades subyacentes incluyen diabetes, enfermedad pulmonar, cáncer, inmunodeficiencia, enfermedad cardíaca, hipertensión, asma, enfermedad renal, enfermedad gastrointestinal/hepática y obesidad.El 9% de la población (7.214.525 personas de un total de 8.398.748) de la ciudad de Nueva York tiene menos de 65 años, según la Oficina del Censo de EE.UU., que indica que el porcentaje de personas de 65 años o más en la ciudad de Nueva York es del 14,1%.

No sabemos qué porcentaje de la población de este grupo de edad tiene una enfermedad subyacente, por lo que en este momento no podemos estimar con precisión la tasa de mortalidad de los menores de 65 años y sanos.

Pero podemos calcularla para toda la población menor de 65 años (tanto sana como no sana): con 6.188 muertes (el 26% del total de muertes en todos los grupos de edad) ocurridas en este grupo de edad, de las cuales 5.498 muertes (el 89%) en pacientes con una condición subyacente conocida, la tasa bruta de mortalidad hasta la fecha corresponderá a 6.188 / 7.214.525 = 0.09% CMR, es decir, 86 muertes por cada 100.000 habitantes (en comparación con el 0,28% y 279 muertes por cada 100.000 habitantes de la población general).

Hasta ahora se ha producido 1 muerte cada 1.166 personas menores de 65 años (en comparación con 1 muerte cada 358 personas de la población general). Y el 89% de las veces, la persona fallecida tenía una o más afecciones médicas subyacentes.

NOTA: Estamos recopilando y analizando datos adicionales para poder ofrecer más estimaciones por grupos de edad.

Inmunidad de rebaño y tasa de mortalidad bruta final

La tasa de mortalidad bruta no es realmente aplicable durante una epidemia en curso.

Y para alcanzar la inmunidad de rebaño para el COVID-19 y acabar efectivamente con la epidemia, aproximadamente dos tercios (67%) de la población tendría que estar infectada. A partir del 1 de mayo, la ciudad de Nueva York se encuentra en el 20%, según los resultados del estudio de anticuerpos.

Por lo tanto, la tasa de mortalidad bruta tiene el potencial de triplicarse con respecto a nuestra estimación actual, alcanzando cerca de 1.000 muertes por cada 100.000 habitantes (1% de CMR), y cerca de 300 por cada 100.000 (0,3% de CMR) en la población menor de 65 años, y el 89% de estas muertes (267 de 300) se producen en personas con una condición médica subyacente conocida (incluida la obesidad).

Cuento histórico de las estimaciones iniciales

Tasa de mortalidad del 3,4% estimada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) a fecha de 3 de marzo

En su discurso de apertura en la sesión informativa para los medios de comunicación del 3 de marzo sobre Covid-19, el Director General de la OMS, Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, declaró:

«A nivel mundial, alrededor del 3,4% de los casos de COVID-19 notificados han muerto. En comparación, la gripe estacional suele matar a mucho menos del 1% de los infectados.»

La estimación inicial era del 2%

Inicialmente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) había mencionado el 2% como estimación de la tasa de mortalidad en una conferencia de prensa el miércoles 29 de enero y de nuevo el 10 de febrero. Sin embargo, el 29 de enero la OMS especificó que se trataba de una estimación muy temprana y provisional que podría haber cambiado. La vigilancia estaba aumentando, dentro de China pero también a nivel mundial, pero en ese momento se dijo que:

Tasa de mortalidad hasta el 20 de febrero en China (resultados del Informe de la Misión Conjunta OMS-China)

El Informe de la Misión Conjunta OMS-China publicado el 28 de febrero por la OMS se basa en 55.924 casos confirmados por laboratorio. El informe señala que «La Misión Conjunta reconoce los desafíos y sesgos conocidos de la notificación de la tasa bruta de mortalidad en las primeras etapas de una epidemia» (véase también nuestra discusión sobre: Cómo calcular la tasa de mortalidad durante un brote). Estas son sus conclusiones sobre el índice de letalidad, o CFR:

«Hasta el 20 de febrero, 2.114 de los 55.924 casos confirmados en laboratorio han muerto (índice de letalidad bruto

La Misión Conjunta observó que el estándar de atención ha evolucionado en el transcurso del brote.

Tasa de mortalidad, según lo discutido por la Comisión Nacional de Salud (NHC) de China el 4 de febrero

Preguntado en una conferencia de prensa el 4 de febrero cuál es la tasa de mortalidad actual (o tasa de letalidad, CFR), un funcionario de la NHC de China dijo que :

Estudio preliminar que proporciona una estimación tentativa del 3% para la tasa de letalidad

Un estudio preliminar publicado en The Lancet el 24 de enero proporcionó una estimación temprana del 3% para la tasa de letalidad global. A continuación mostramos un extracto (se han añadido resaltados los datos y observaciones relevantes):

De los 41 pacientes de esta cohorte, 22 (55%) desarrollaron disnea grave y 13 (32%) requirieron ingreso en una unidad de cuidados intensivos, y seis fallecieron.

Por tanto, la proporción de letalidad en esta cohorte es de aproximadamente el 14,6%, y la proporción de letalidad global parece estar más cerca del 3%.

Sin embargo, ambas estimaciones deben tratarse con mucha precaución porque no todos los pacientes han concluido su enfermedad (es decir, se han recuperado o han muerto) y se desconoce el número real de infecciones y el espectro completo de la enfermedad.

Es importante destacar que, en los brotes de infecciones víricas emergentes, el índice de letalidad suele estar sobreestimado en las primeras fases porque la detección de casos está muy sesgada hacia los casos más graves.

A medida que se disponga de más datos sobre el espectro de la infección leve o asintomática, uno de cuyos casos fue documentado por Chan y sus colegas, es probable que la proporción de letalidad disminuya.

No obstante, se estima que la pandemia de gripe de 1918 tuvo una tasa de letalidad inferior al 5%, pero tuvo un enorme impacto debido a la transmisión generalizada, por lo que no hay lugar para la autocomplacencia.

Un nuevo brote de coronavirus de interés sanitario mundial – Chen Wang et al., The Lancet. 24 de enero de 2020

La tasa de mortalidad también puede cambiar a medida que un virus puede mutar, según los epidemiólogos.

Tasa de mortalidad entre los pacientes ingresados en el hospital

Un estudio sobre 138 pacientes hospitalizados con infección por 2019-nCoV, publicado el 7 de febrero en JAMA, descubrió que el 26% de los pacientes requirieron ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y el 4,3% murieron, pero varios pacientes seguían hospitalizados en ese momento.

Un estudio anterior había encontrado que, de 41 pacientes hospitalizados, 13 (32%) pacientes fueron ingresados en una UCI y seis (15%) murieron.

Días desde el primer síntoma hasta la muerte

El estudio de Wang et al. 7 de febrero estudio publicado en JAMA encontró que la mediana de tiempo desde el primer síntoma a la disnea fue de 5,0 días, a la admisión en el hospital fue de 7,0 días, y al SDRA fue de 8,0 días.

Previamente. la Comisión Nacional de Salud de China informó de los detalles de las primeras 17 muertes hasta las 24 pm 22 Ene 2020. Un estudio de estos casos encontró que la mediana de días desde el primer síntoma hasta la muerte fue de 14 (rango 6-41) días, y tendía a ser más corta entre las personas de 70 años o más (11.5 días) que aquellos con edades inferiores a los 70 años (20 días.

Estancia hospitalaria media

El estudio JANA descubrió que, entre los que fueron dados de alta con vida, la estancia hospitalaria media fue de 10 días.

Comparación con otros virus

Para comparar, la tasa de letalidad de la gripe estacional en Estados Unidos es inferior al 0,1% (1 muerte por cada 1.000 casos).

La tasa de letalidad del SARS fue del 10%, y la del MERS del 34%.

Cómo calcular la tasa de mortalidad durante un brote

En la actualidad, resulta tentador estimar la tasa de letalidad dividiendo el número de muertes conocidas entre el número de casos confirmados. El número resultante, sin embargo, no representa la verdadera tasa de letalidad y podría estar fuera de órdenes de magnitud
Una estimación precisa de la tasa de letalidad es por lo tanto imposible en la actualidad.

Coronavirus 2019-Novel (2019-nCoV): estimación de la tasa de letalidad – una palabra de precaución – Battegay Manue et al, Swiss Med Wkly, 7 de febrero de 2020

La tasa de letalidad (CFR) representa la proporción de casos que finalmente mueren a causa de una enfermedad.

Una vez que una epidemia ha terminado, se calcula con la fórmula: muertes / casos.

Pero mientras una epidemia sigue en curso, como es el caso del actual brote de nuevos coronavirus, esta fórmula es, como mínimo, «ingenua» y puede ser «engañosa si, en el momento del análisis, se desconoce el resultado para una proporción no despreciable de pacientes.»

En otras palabras, las muertes actuales pertenecen a una cifra total de casos del pasado, no a la cifra actual de casos en la que aún no se ha determinado el resultado (recuperación o muerte) de una proporción (los casos más recientes).

La fórmula correcta, por tanto, parece ser:

CFR = muertes al día.x / casos en el día.x-{T}
(donde T = período de tiempo medio desde la confirmación del caso hasta la muerte)

Esto constituiría un intento justo de utilizar los valores de los casos y las muertes que pertenecen al mismo grupo de pacientes.

Un problema puede ser el de determinar si hay suficientes datos para estimar T con alguna precisión, pero ciertamente no es T = 0 (lo que se utiliza implícitamente cuando se aplica la fórmula muertes actuales / casos actuales para determinar el CFR durante un brote en curso).

Tomemos, por ejemplo, los datos a finales del 8 de febrero de 2020: 813 muertes (total acumulado) y 37.552 casos (total acumulado) en todo el mundo.

Si utilizamos la fórmula (muertes / casos) obtenemos:

813 / 37.552 = 2,2% CFR (fórmula defectuosa).

Con una estimación conservadora de T = 7 días como período medio desde la confirmación del caso hasta la muerte, corregiríamos la fórmula anterior utilizando los casos acumulados del 1 de febrero, que fueron 14.381, en el denominador:

Feb. 8 muertes / 1 de febrero casos = 813 / 14.381 = 5,7% CFR (fórmula correcta, y estimando T=7).

T podría estimarse simplemente mirando el valor de (total de muertes actuales + total de casos recuperados actuales) y emparejándolo con un total de casos en el pasado que tenga el mismo valor. Para la fórmula anterior, las fechas de coincidencia serían el 26/27 de enero, lo que proporcionaría una estimación de T de 12 a 13 días. Este método de estimación de T utiliza la misma lógica del siguiente método, y por lo tanto dará el mismo resultado.

Un método alternativo, que tiene la ventaja de no tener que estimar una variable, y que se menciona en el estudio del American Journal of Epidemiology citado anteriormente como un método sencillo que, sin embargo, podría funcionar razonablemente bien si los riesgos de muerte y recuperación en cualquier momento t medido desde el ingreso en el hospital, condicionado a que ocurra un evento en el momento t, son proporcionales, sería utilizar la fórmula

CFR = muertes / (muertes + recuperados)

que, con los últimos datos disponibles, sería igual a:

2.756.679 / (2.756.679 + 101.288.750) = 3% CFR (en todo el mundo)

Si ahora excluimos los casos de China continental, utilizando los datos actuales de muertes y casos recuperados, obtenemos:

2.752.043 / (2.752.043 + 101.203.415) = 2,6% CFR (fuera de China continental)

El tamaño de la muestra anterior es limitado, y los datos podrían ser inexactos (por ejemplo, el número de recuperaciones en países fuera de China podría estar retrasado en nuestra recopilación de datos de numerosas fuentes, mientras que el número de casos y muertes está más fácilmente disponible y, por lo tanto, generalmente más actualizado).

Hubo una discrepancia en las tasas de mortalidad (con una tasa de mortalidad mucho más alta en China) que, sin embargo, no se está confirmando ya que la muestra de casos fuera de China está creciendo en tamaño. Por el contrario, ahora es mayor fuera de China que dentro.

Esa discrepancia inicial se explicó en general con una mayor tasa de detección de casos fuera de China, especialmente con respecto a Wuhan, donde se tuvo que dar prioridad inicialmente a los casos graves y críticos, dada la emergencia en curso.

Los casos no notificados tendrían el efecto de disminuir el denominador e inflar el CFR por encima de su valor real. Por ejemplo, suponiendo un total de 10.000 casos no notificados en Wuhan y añadiéndolos a la fórmula, obtendríamos un CFR del 2,6% (muy diferente del CFR del 3% basado estrictamente en los casos confirmados).

Neil Ferguson, un experto en salud pública del Imperial College del Reino Unido, dijo que su «mejor estimación» era que había 100.000 afectados por el virus aunque sólo había 2.000 casos confirmados en ese momento.

Sin ir tan lejos, la posibilidad de un número no despreciable de casos no declarados en las fases iniciales de la crisis debe tenerse en cuenta al intentar calcular la tasa de letalidad.

A medida que pasaban los días y la ciudad organizaba sus esfuerzos y construía la infraestructura, la capacidad de detectar y confirmar casos mejoraba. A partir del 3 de febrero, por ejemplo, la capacidad de análisis de ácido nucleico del nuevo coronavirus deWuhan había aumentado a 4.196 muestras por día desde las 200 iniciales.

También puede observarse una discrepancia significativa en la tasa de mortalidad de casos cuando se comparan las tasas de mortalidad calculadas y comunicadas por el NHC de China: una CFR del 3,1% en la provincia de Hubei (donde se encuentra Wuhan, con la gran mayoría de muertes), y una CFR del 0,16% en otras provincias (19 veces menos).

Por último, recordaremos que mientras la epidemia de SARS de 2003 aún estaba en curso, la Organización Mundial de la Salud (OMS) informó de una tasa de letalidad del 4% (o incluso del 3%), mientras que la tasa de letalidad final acabó siendo del 9.6%.

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