Abstract

La larva migratoria cutánea causada por las larvas de anquilostomas animales es la enfermedad cutánea más frecuente entre los viajeros que regresan de países tropicales. Las complicaciones (impétigo y reacciones alérgicas), junto con el intenso prurito y la importante duración de la enfermedad, hacen obligatorio el tratamiento. La congelación del borde anterior de la vía cutánea rara vez funciona. El tratamiento tópico de la zona afectada con una solución o pomada de tiabendazol al 10%-15% tiene un valor limitado para las lesiones múltiples y la foliculitis por anquilostoma, y requiere aplicaciones 3 veces al día durante al menos 15 días. El tiabendazol oral es poco eficaz cuando se administra como dosis única (tasa de curación, 68%-84%) y se tolera peor que el albendazol o la ivermectina. El tratamiento con una dosis oral única de 400 mg de albendazol ofrece tasas de curación del 46% al 100%; una dosis oral única de 12 mg de ivermectina ofrece tasas de curación del 81% al 100%.

La larva migratoria cutánea es la enfermedad cutánea más frecuente entre los viajeros que regresan de países tropicales. Ahora es fácil de tratar con nuevos agentes antihelmínticos orales, que son bien tolerados y eficaces.

La larva migratoria cutánea está causada por las larvas de anquilostomas animales, de los cuales el Ancylostoma braziliense es la especie que se encuentra con más frecuencia en los seres humanos . Estos anquilostomas suelen vivir en los intestinos de los animales domésticos, como perros y gatos, y desprenden sus huevos a través de las heces en el suelo (normalmente en las zonas arenosas de las playas o debajo de las casas). Los seres humanos se infectan en las zonas tropicales y subtropicales de endemicidad por contacto con el suelo contaminado. La larva del anquilostoma penetra a través de la piel intacta pero permanece confinada en la dermis superior, ya que los humanos son huéspedes incidentales.

La migración de las larvas a través de la piel está marcada por un rastro intensamente pruriginoso, lineal o serpiginoso (figura 1, izquierda) conocido como erupción rastrera. Obsérvese que las erupciones rastreras se producen en muchas otras enfermedades de la piel humana. La foliculitis por anquilostoma es una forma infrecuente de larva migrans cutánea, caracterizada por una foliculitis pustulosa en las nalgas (figura 1, derecha).

La larva migrans cutánea suele curarse espontáneamente en semanas o meses. En una serie de 25 pacientes tratados con un placebo, el 12% se curó al final de la primera semana y el 36% al final de la cuarta semana; el período más largo requerido para la curación espontánea fue de 11,2 semanas en esta serie , pero se sabe que las larvas migran hasta 1 año.

Las complicaciones incluyen impétigo y reacciones alérgicas locales o generales. Por ejemplo, se notificaron reacciones edematosas y vesiculobullosas en, respectivamente, el 6% y el 9% de 67 pacientes franceses y el 17% y el 10% de 60 canadienses . En la serie más amplia de larvas migratorias cutáneas, en la que participaron 98 pacientes alemanes, el 20% de los 40 pacientes examinados presentaban hiper-eosinofilia (definida como una proporción de eosinófilos >7% del recuento total de leucocitos); el nivel medio de eosinofilia era del 5%, y el rango era del 0%-37%.

Estas complicaciones potenciales, junto con el intenso prurito y la duración de la enfermedad, hacen que el tratamiento sea obligatorio. Sin embargo, el manejo óptimo es controvertido: en un estudio, 22 pacientes alemanes con larva migrans cutánea habían recibido 12 tratamientos diferentes, incluyendo cirugía y brandy francés, antes de ser derivados a un centro especializado . El tratamiento más eficaz es la administración tópica u oral de agentes antihelmínticos, como albendazol, tiabendazol e ivermectina.

Tratamientos tópicos

Congelación. La congelación del borde anterior del rastro de la piel con aerosol de cloruro de etileno, dióxido de carbono sólido o nitrógeno líquido rara vez funciona, ya que la larva suele estar situada varios centímetros más allá del extremo visible del rastro. En una serie, la crioterapia (aplicaciones repetidas de nitrógeno líquido) no tuvo éxito en 6 pacientes y provocó ampollas o úlceras graves en 2 pacientes . En otra serie, ninguno de los 7 pacientes tratados con nitrógeno líquido se curó. Dado que este método es ineficaz y doloroso, debería evitarse.

Thiabendazol. La aplicación tópica de una solución/ungüento de tiabendazol al 10%-15% en la zona afectada demostró ser eficaz hace décadas. En un amplio estudio de 53 pacientes canadienses, en el que se aplicó una crema de tiabendazol al 15% en una base hidrosoluble en la zona afectada 2 ó 3 veces al día durante 5 días, todos los pacientes menos uno se curaron . La crema de tiabendazol se preparó triturando comprimidos de 500 mg de tiabendazol en una base hidrosoluble. En la mayoría de los pacientes el prurito cesó y la migración de las vías larvarias se detuvo a las 48 horas del tratamiento. En el mayor estudio de este tipo (98 pacientes alemanes), la pomada de tiabendazol (15% de tiabendazol y 3% de ácido salicílico en unguentum alcoholum lanae) tuvo éxito en 96 casos (tasa de curación, 98%) en 10 días. En los otros 2 casos, el tratamiento tuvo éxito después de 2 semanas en un caso y después de 4 semanas en el otro.

La principal ventaja de los tratamientos tópicos es la ausencia de efectos secundarios sistémicos. Sus principales desventajas son que tienen un valor limitado para las lesiones múltiples y la foliculitis por anquilostoma y que requieren múltiples aplicaciones diarias durante varios días.

Tratamientos orales

Tiabendazol. El tiabendazol es el fármaco con el que hay más experiencia en el tratamiento oral de la larva migratoria cutánea (tabla 1). El tiabendazol es poco eficaz cuando se administra como dosis única. Por ejemplo, sólo el 68% de 28 pacientes de una serie se curaron con una dosis única de 50 mg/kg . La tasa de curación mejoró al 77% después de 2 días consecutivos, al 87% después de 3-4 días consecutivos y al 89% después de 4 dosis semanales (tabla 1).

Tiabendazol es menos tolerado que el albendazol o la ivermectina. En un estudio de 138 pacientes tratados con tiabendazol (1,25-2,5 g/durante 1-2 días) para diversas indicaciones, se produjeron los siguientes efectos adversos: vértigo (13%-54%), náuseas (49%), vómitos (2%-16%) y dolor de cabeza (7%).

Albendazol. El albendazol es un fármaco antihelmíntico heterocíclico de tercera generación. Se ha utilizado durante aproximadamente una década para tratar helmintiasis intestinales, como la ascaridiasis, la enterobiasis, la ancilostomiasis, la tricuriasis y la estrongiloidiasis. Los ensayos con albendazol en el tratamiento de la larva migratoria cutánea han arrojado resultados contradictorios en cuanto a la dosis óptima. Se han obtenido tasas de curación del 100% tras el tratamiento con una dosis única de 400 mg y con la misma dosis administrada durante 3 y 5 días consecutivos (tabla 2). El albendazol también se ha utilizado con éxito a dosis diarias más altas (800 mg durante 3 días consecutivos). Sin embargo, en el mayor ensayo de albendazol en la larva migratoria cutánea (en el que participaron 26 turistas italianos), el tratamiento con 400 mg durante 5 días consecutivos fracasó en 2 pacientes. Además, en un estudio de 11 turistas franceses, una única dosis de 400 mg fracasó en 6 casos.

Las diferencias en las poblaciones estudiadas pueden explicar las diferentes tasas de curación (46%-100%) observadas en estos estudios. Es interesante que 3 de los 4 estudios con una tasa de curación del 100% implicaban a habitantes de regiones endémicas, en los que es difícil distinguir entre recaída y reinfección. En 2 de los 3 estudios con turistas, el albendazol fracasó en 2 de los 26 pacientes italianos y en 6 de los 11 franceses, mientras que en el tercer estudio no se indicó la duración del seguimiento. Estos resultados sugieren que para los turistas con larva migrans cutánea que son tratados con albendazol, el régimen debe ser de 400-800 mg/durante 3-5 días.

El albendazol fue bien tolerado en los ensayos con pacientes con larva migrans cutánea. Sin embargo, el 27% de 30 pacientes con estrongiloidiasis gastrointestinal se quejaron de dolor gastrointestinal y diarrea tras recibir 800 mg de albendazol por vía oral durante 3 días consecutivos . Otras publicaciones sugieren que el albendazol se tolera bien a menos que se administre a dosis elevadas o durante periodos prolongados, como los necesarios para la hidatidosis.

Ivermectina. La ivermectina, un derivado de la avermectina B, es activa contra Onchocerca volvulus y otros nematodos, incluidos los helmintos gastrointestinales. Su mecanismo de acción es poco conocido. Las dosis únicas de ivermectina dieron lugar a tasas de curación del 100% entre los pacientes con larva migrans cutánea en 2 estudios abiertos publicados en 1992, en los que 8 pacientes cameruneses recibieron 150 mg/kg y 12 turistas franceses 200 mg/kg (tabla 3). Desde entonces, la eficacia de la ivermectina se ha confirmado en 3 estudios más amplios. En uno de ellos participaron 57 turistas franceses tratados con una única dosis oral de 12 mg de ivermectina, de los cuales 56 (98%) se curaron.

En otro estudio participaron 67 turistas belgas tratados con una dosis única (12 mg) de ivermectina. Cincuenta y un pacientes fueron evaluables y 48 (94%) se curaron; 2 pacientes recayeron y el tratamiento fracasó en un paciente inmunodeficiente . En el tercer estudio participaron 59 turistas franceses tratados con una dosis oral única de 12 mg; 48 pacientes (81%) se curaron, 9 recayeron y el tratamiento fracasó en 2. Estos últimos 11 pacientes necesitaron un segundo (n = 9) o tercer (n = 2) ciclo de ivermectina. La mediana de los intervalos hasta la desaparición del prurito y las lesiones fue de 3 días (rango, 1-7 días) para los pacientes que recibieron una segunda dosis, y de 9 días (rango, 4-30 días) para los que recibieron una tercera dosis. Sólo 2 pacientes no se curaron con la ivermectina.

La ivermectina ha sido bien tolerada en estudios de pacientes con larva migrans cutánea, y no se han notificado efectos adversos en indicaciones distintas de la filariasis. Casi todos los efectos adversos son resultado de la respuesta inmunitaria del paciente a las microfilarias muertas.

Un estudio abierto comparó la eficacia de dosis únicas de ivermectina oral (12 mg) y de albendazol oral (400 mg) en el tratamiento de la larva migrans cutánea. Se asignaron al azar 21 pacientes para recibir ivermectina (n = 10) o albendazol (n = 11). Todos los pacientes que recibieron ivermectina respondieron, y ninguno recayó (tasa de curación, 100%). Todos los pacientes que recibieron albendazol, excepto uno, respondieron, pero 5 recayeron después de una media de 11 días (tasa de curación, 46%); la diferencia de eficacia favoreció significativamente a la ivermectina (P = 0,017). No se observaron efectos adversos importantes. Los investigadores concluyeron que una dosis única de 12 mg de ivermectina era más eficaz que una dosis única de 400 mg de albendazol para el tratamiento de la larva migratoria cutánea.

Prevención

Debido a que los turistas suelen infectarse al caminar o tumbarse en playas tropicales de arena contaminadas por heces de perro, la mejor manera de prevenir la larva migratoria cutánea es prohibir la presencia de perros en las playas (figura 2, arriba) . Dado que esto es claramente imposible en los países tropicales en vías de desarrollo, donde los perros son omnipresentes, es mejor llevar zapatos cuando se camina por zonas arenosas. En las playas tropicales frecuentadas por perros, es mejor tumbarse en la arena lavada por la marea o utilizar una colchoneta; hay que evitar tumbarse en la arena seca, incluso en una toalla (figura 2, abajo).

Figuras y tablas