Preparación para la cirugía

Aneurisma de aorta ascendente

La evaluación preoperatoria de la enfermedad arterial coronaria (EAC) es esencial para determinar la necesidad de un injerto de derivación arterial coronaria (CABG) concomitante. La ecocardiografía transesofágica (ETE) es crucial en el preoperatorio para examinar la necesidad de sustituir la válvula aórtica. Los pacientes con estenosis o insuficiencia aórtica en los que las valvas de la válvula son anormales desde el punto de vista anatómico requieren una sustitución, mientras que los pacientes con insuficiencia aórtica y valvas de la válvula aórtica normales pueden ser candidatos a procedimientos de preservación de la válvula. La ETE es valiosa para delinear con precisión la raíz aórtica en los senos de Valsalva y la unión sinotubular.

Aneurisma del arco aórtico

Las principales morbilidades de la reparación del aneurisma del arco aórtico son de naturaleza neurológica, cardíaca y pulmonar. Todos los pacientes requieren una evaluación preoperatoria de la función cardíaca y una evaluación de la EAC. En el quirófano, la ETE se utiliza para monitorizar la función ventricular y para evaluar la aterosclerosis de la aorta.

Una de las principales preocupaciones en la cirugía del arco es la lesión neurológica, tanto la disfunción neurológica transitoria como la lesión neurológica permanente. Los pacientes con mayor riesgo de ictus se someten a una ecografía carotídea no invasiva preoperatoria, y los que tienen antecedentes de ictus se someten a una tomografía computarizada (TC) del cerebro. En el quirófano, a menudo se administran esteroides al inicio del procedimiento si se prevé una parada circulatoria hipotérmica. La evidencia sugiere que los esteroides administrados en el preoperatorio varias horas antes de la operación pueden ser beneficiosos. Algunas instituciones monitorizan el silencio electroencefalográfico (EEG) para evaluar la duración y la temperatura adecuadas del enfriamiento cerebral para la parada circulatoria hipotérmica.

Aneurismas torácicos descendentes y aneurismas toracoabdominales

Una complicación devastadora de la reparación de TAA y TAAA descendentes es la lesión medular con paraparesia o paraplejia. En el preoperatorio, algunos grupos realizan arteriografías espinales para intentar localizar la arteria de Adamkiewicz para su reimplantación durante la cirugía. Algunos utilizan la monitorización neurológica con potenciales evocados somatosensoriales o potenciales evocados motores para evaluar la isquemia de la médula espinal e identificar las arterias segmentarias críticas para la perfusión de la médula espinal. Por último, la colocación preoperatoria de catéteres para el drenaje del líquido cefalorraquídeo (LCR) se realiza para aumentar la presión de perfusión de la médula espinal durante el pinzamiento aórtico.

La lesión de la médula espinal es menos frecuente con el injerto de stent endovascular que con la reparación abierta, pero existe con ambos tipos de tratamiento quirúrgico. En el caso de la endoprótesis endovascular, el drenaje del LCR y la evitación de la hipotensión son los principales mecanismos utilizados para prevenir la paraplejia. El uso del drenaje de LCR es selectivo en la mayoría de los centros. En el caso de algunos aneurismas discretos, la cobertura de la endoprótesis puede permitir la conservación de las arterias espinales. Otros requieren la cobertura de toda la aorta torácica descendente. Las indicaciones para el uso de drenajes de LCR incluyen las siguientes:

• Cobertura anticipada del endoinjerto de T9-T12
• Cobertura del segmento largo de la aorta torácica
• Vías colaterales comprometidas por una reparación previa de aneurisma de aorta abdominal infrarrenal (AAA)
• Isquemia espinal sintomática

Aunque no se recomienda como terapia primaria, un informe de una fuga interna inducida para permitir la perfusión de la médula espinal para la isquemia de la médula persistente después de la reparación endovascular, a pesar del drenaje del LCR, demostró ser exitoso y puede representar una técnica de «rescate» a considerar en circunstancias excepcionales.

La isquemia de la médula espinal es una complicación poco frecuente tras la reparación endovascular de la aorta torácica, pero su desarrollo puede identificarse por una insuficiencia renal preoperatoria. El aumento de la presión arterial solo, o en combinación con el drenaje del LCR, sirve como proceso de detección precoz eficaz para la mayoría de los pacientes, la mayoría de los cuales disfrutan de una recuperación neurológica completa y a largo plazo.

Protección del cerebro

Los métodos utilizados para la protección del cerebro durante la parada circulatoria hipotérmica profunda (PCD) incluyen la monitorización intraoperatoria del EEG, la monitorización del potencial somatosensorial evocado, la hipotermia (a temperaturas < 20o C), el envasado de la cabeza del paciente en hielo, la posición de Trendelenburg (es decir, con la cabeza hacia abajo), el manitol, la inundación con dióxido de carbono, el tiopental, los esteroides y la perfusión cerebral anterógrada y retrógrada.

Monitorización general y anestesia

El acceso venoso se obtiene con dos vías periféricas de gran calibre y una vía central. Las presiones de llenado y la monitorización del gasto cardíaco se realizan con un catéter de la arteria pulmonar. La monitorización continua de la presión arterial se realiza con una línea arterial radial. Las sondas nasofaríngeas y vesicales controlan la temperatura sistémica. Se utiliza la ETE intraoperatoria para evaluar la función miocárdica y valvular.

Procedimientos

Sustitución aórtica ascendente

Se establece la BCP y se pinza la aorta justo por debajo de la arteria innominada. El corazón se detiene con cardioplejía. La aorta se secciona en la unión sinotubular y se dimensiona para el injerto tubular de Dacron adecuado. El injerto tubular se sutura a la aorta proximal con polipropileno 4-0 con una tira de fieltro. El injerto tubular se mide en su longitud distal y se sutura a la aorta distal con polipropileno 4-0 con una tira de fieltro.

Sustitución de la raíz aórtica con preservación de la válvula

Una vez que se secciona la aorta en la unión sinotubular, se inspecciona la válvula para comprobar la anatomía normal. Si la sustitución es factible, se elige el tamaño adecuado del injerto tubular para permitir la coaptación de las valvas de la válvula aórtica sin insuficiencia aórtica. En la técnica de remodelación, el injerto tubular se adapta para formar los senos aórticos. Se eliminan los senos de Valsalva de la aorta nativa y se movilizan los ostia coronarios. Los neosenos del injerto tubular se suturan a la válvula aórtica festoneada con polipropileno 4-0 y una tira de fieltro.

En la técnica de reimplantación, se colocan suturas Tycron a lo largo del plano horizontal subanular y se pasan a través del injerto tubular. La válvula aórtica festoneada se coloca dentro del injerto tubular y se asegura la línea de sutura proximal. La válvula aórtica festoneada se coloca en el injerto para lograr la competencia de la válvula, y la línea de sutura subcoronaria a lo largo de la válvula festoneada se realiza con polipropileno 4-0 corriente. Se examina la competencia de la válvula dentro del injerto. Los ostia coronarios se reimplantan en el injerto. El injerto se mide en su longitud distal y se sutura a la aorta distal.

En la técnica de reimplantación, las suturas Tycron se colocan a lo largo del plano horizontal subanular y se pasan a través del injerto tubular. La válvula aórtica festoneada se coloca dentro del injerto tubular y se asegura la línea de sutura proximal. La válvula aórtica festoneada se coloca en el injerto para lograr la competencia de la válvula, y la línea de sutura subcoronaria a lo largo de la válvula festoneada se realiza con polipropileno 4-0 corriente. Se examina la competencia de la válvula dentro del injerto. Los ostia coronarios se reimplantan en el injerto. Se mide la longitud del injerto distalmente y se sutura a la aorta distal.

Sustitución de la raíz aórtica

Se secciona la aorta y se extrae la válvula aórtica. Se dimensiona el anillo y se lleva al campo el conducto valvulado apropiado, la raíz sin stent, el compuesto mecánico o el homoinjerto. Se movilizan los ostia coronarios. Se colocan las suturas anulares y se pasan a través del conducto valvulado. La sutura proximal queda así asegurada. Se reimplantan los ostia coronarios. La línea de sutura distal se realiza para el compuesto de la válvula mecánica, pero puede ser necesaria una extensión adicional del injerto de Dacron para las raíces sin stent o los homoinjertos, dependiendo de su longitud.

En el procedimiento de Bentall modificado («botones»), las arterias coronarias derecha e izquierda se disecan como un botón, que luego se reimplanta en el injerto compuesto de Dacron como un botón aórtico.

El procedimiento de Cabrol, aunque rara vez se realiza, puede utilizarse cuando el desgarro o la disección aórtica se extiende a los ostia coronarios. También puede utilizarse cuando no es posible una movilización adecuada de los ostia coronarios (es decir, por la cicatrización en una reoperación), o cuando los ostia coronarios son demasiado bajos. Los botones coronarios se disecan y se anastomosan a un injerto de interposición de Dacron de 6 u 8 mm por separado; este injerto se anastomosa después al injerto compuesto de Dacron.

Esta técnica da lugar a una anastomosis sin tensión de los botones coronarios y también permite un acceso más fácil para la hemostasia. Sin embargo, está sujeta a torsiones y dobleces con la consiguiente isquemia miocárdica y, por tanto, no es tan reproducible como la Bentall modificada.

Anastomosis distal abierta

Se utiliza la parada circulatoria hipotérmica profunda con o sin perfusión cerebral anterógrada o retrógrada. Cuando se enfría a 18°C (64,4°F), se apaga la bomba y se pinza la línea arterial. Se coloca al paciente en posición de Trendelenburg y se retira el pinzamiento aórtico. La anastomosis distal se realiza abierta con polipropileno 4-0 y una tira de fieltro. La anastomosis distal puede realizarse a nivel de la arteria innominada o, en el caso de la sustitución de la hemiarcada, a lo largo de la superficie inferior del arco hasta el nivel de la arteria subclavia izquierda.

Una vez completada la anastomosis, se reinicia la bomba con el flujo sanguíneo anterógrado hacia el nuevo injerto y el injerto tubular proximal abierto para eliminar el aire y los residuos. El injerto se pinza entonces; la reconstrucción aórtica proximal se realiza durante el recalentamiento.

La hipotermia disminuye el consumo de oxígeno. Por cada descenso de la temperatura en 1º C, el consumo de oxígeno de los tejidos se reduce en un 10%.

El aire (es decir, el nitrógeno) es poco soluble en la sangre. El riesgo de embolia aérea se reduce inundando el campo quirúrgico con dióxido de carbono. El dióxido de carbono es más denso que el aire y lo desplaza. Es rápidamente soluble en la sangre y provoca un menor riesgo de embolia. Todo el dióxido de carbono absorbido en la sangre se elimina aumentando la velocidad de barrido del bypass cardiopulmonar.

Reparaciones de aneurismas del arco aórtico

La canulación para las reparaciones del arco varía según los grupos. Incluyen la arteria femoral, la arteria axilar derecha y la aorta ascendente. Se requiere una parada circulatoria hipotérmica para las reparaciones de arcos; el período de parada seguro para evitar lesiones neurológicas es de 30 a 45 minutos a 18°C (64,4°F), pero algunos abogan por un período más corto de 25 minutos. Por lo tanto, se recomienda la perfusión cerebral anterógrada para minimizar las lesiones neurológicas. Otros abogan por el enfriamiento a 11-14°C (51,8-57,2°F).

Una vez que el paciente se enfría a la temperatura deseada, se apaga el circuito. Para la perfusión cerebral retrógrada, el flujo se establece a través de la vena cava superior mientras se realiza la reconstrucción del arco. Para la perfusión cerebral anterógrada, el flujo se continúa a través de la arteria axilar con la arteria innominada pinzada o se colocan catéteres de perfusión individuales en la arteria innominada, la carótida izquierda y la subclavia izquierda.

Las reconstrucciones del arco también son variadas. Básicamente consisten en realizar la anastomosis distal a la aorta más allá de la arteria subclavia izquierda como un procedimiento distal abierto con o sin trompa de elefante. Los tres vasos de la cabeza pueden reanastomosarse individualmente o como una isla. Pueden reimplantarse directamente al injerto o anastomosarse a un injerto separado, que luego se une al arco de injerto.

Las descripciones de los diferentes procedimientos híbridos se han estandarizado según la ubicación de la colocación más proximal del endoinjerto en relación con los vasos del arco, bajo la clasificación de Criado, como sigue :

• La zona 0 se extiende distalmente desde la aorta ascendente hasta la arteria innominada
• La zona 1 se extiende desde distal al origen de la arteria innominada hasta la arteria carótida común (ACC) izquierda
• La zona 2 se extiende desde distal a la ACC izquierda hasta la arteria subclavia izquierda (LSA)
• La zona 3 se extiende desde la parte distal de la arteria subclavia izquierda hasta la aorta torácica descendente proximal

La patología de la zona 0, por definición, afecta a todos los vasos del arco aórtico y requiere la revascularización de, al menos, la arteria innominada y la arteria subclavia izquierda y, posiblemente, la revascularización de la arteria subclavia izquierda en caso de síntomas de isquemia del brazo izquierdo.de isquemia en el brazo izquierdo, injerto de derivación de la arteria mamaria interna izquierda (LIMA) funcional o circulación de la arteria vertebral izquierda dominante. La revascularización suele realizarse mediante una esternotomía media y el uso de un injerto bifurcado o trifurcado desde la aorta ascendente hasta los vasos del arco. Tras la revascularización y durante la operación concomitante, se implanta un stent-injerto de forma anterógrada o retrógrada.

La colocación de la zona 1, suele evitar una esternotomía media, mediante la revascularización de la CCA izquierda por un bypass de la CCA derecha a la CCA izquierda, antes de la colocación del endoinjerto. Dependiendo de la calidad de los recursos angiográficos en la sala de operaciones, este procedimiento puede realizarse en un solo procedimiento o en etapas para permitir el uso de una sala angiográfica dedicada.

Un aterrizaje en la zona 2 requiere la cobertura parcial o completa de la LSA. En general, esto se tolera bien, sin embargo, varios informes han detallado una mayor incidencia de complicaciones neurológicas con la cobertura de la LSA y, por lo tanto, se debe realizar una evaluación exhaustiva de las circulaciones carotídea, vertebral y del círculo de Willis antes de la operación.

Reparaciones de aneurismas torácicos descendentes y toracoabdominales

Las medidas para reducir las lesiones medulares incluyen el drenaje de LCR, la reimplantación de arterias intercostales, el bypass parcial y la hipotermia leve. Se realiza una toracotomía izquierda o una incisión toracoabdominal. La aorta se pinza transversalmente más allá de la subclavia izquierda o entre la carótida izquierda y la subclavia izquierda para los tipos I y II de Crawford. El pinzamiento transversal se coloca más distalmente para los tipos Crawford III y IV.

Se establece un bypass femoral auricular con un circuito Bio-Medicus, y se enfría al paciente a 32-34°C (89,6-93,2°F). Se realiza un pinzamiento transversal distal en T4-T7 para permitir la perfusión continua de la médula espinal, visceral y renal. La anastomosis proximal se realiza con polipropileno 4-0 y una tira de fieltro. Una vez completada, se suelta la pinza proximal y se vuelve a aplicar más distalmente en el injerto tubular. La pinza transversal distal se mueve secuencialmente hacia abajo, si es posible, para permitir la perfusión visceral y renal. Las arterias intercostales pueden reimplantarse, si se desea, o sobrepasarse. Si el pinzamiento secuencial no es factible, pueden colocarse catéteres directos en los vasos viscerales y renales para permitir una perfusión continua.

Si el aneurisma distal se extiende a los renales, la anastomosis distal puede biselarse para incorporar los vasos viscerales y renales y la aorta distal. Si el aneurisma distal se extiende hasta la bifurcación, los vasos viscerales y renales se vuelven a unir al injerto tubular. La arteria renal izquierda suele requerir una anastomosis separada, pero las arterias celíaca, mesentérica superior y renal derecha suelen incorporarse como una sola isla. Se vuelve a calentar al paciente y se interrumpe el bypass parcial mientras el injerto tubular perfunde los vasos intercostales y abdominales. La anastomosis distal en la bifurcación se realiza como un procedimiento distal abierto.

Para los TAA descendentes apropiados, el injerto de stent endovascular es una buena alternativa. Dependiendo del tamaño de las arterias femoral o ilíaca del paciente y del tamaño de la endoprótesis requerida, la exposición de la arteria femoral o ilíaca se realiza bajo anestesia general o local más sedación. Se coloca una vaina y se guía un cable bajo fluoroscopia hasta el arco. Cuando está en la posición adecuada, la guía flexible se cambia por una sonda blanda y se vuelve a colocar una guía más rígida para la colocación del dispositivo. La vaina se cambia por la vaina del dispositivo adecuado. La ingle contralateral se utiliza para la colocación del angiocatéter.

Tras la angiografía y la determinación de la colocación del stent, se carga el dispositivo y, bajo guía fluoroscópica, se coloca y despliega. Se puede utilizar más de un stent, con el mayor solapamiento posible, para conseguir estabilidad. Las zonas de aterrizaje proximal y distal se inflan para sellar el endoinjerto a la aorta. Los segmentos superpuestos de la endoprótesis también se inflan. Se realiza una angiografía para comprobar si hay fugas internas. Las endofugas pueden requerir stents adicionales.

Los TAAA pueden afectar a las arterias que irrigan las vísceras abdominales. En este caso, para una reparación completamente endovascular, se han ideado injertos de endoprótesis aórticas con fenestraciones o ramas orientadas hacia las arterias cubiertas previstas. Estos injertos se han individualizado previamente a la anatomía específica del paciente, aunque datos recientes han demostrado que los injertos de rama no personalizados pueden funcionar para la mayoría de los pacientes.

Se procede a la colocación inicial de la endoprótesis aórtica, alineando cuidadosamente las fenestraciones o ramas a la víscera abdominal. A continuación, se canulan las arterias viscerales abdominales con cables guía separados de forma retrógrada para las arterias orientadas cranealmente, o a través de la arteria braquial para de forma anterógrada para las arterias orientadas caudalmente. A continuación se despliega una endoprótesis cubierta puente para crear una zona de sellado visceral.

Procedimiento de Ross (autoinjerto pulmonar)

La raíz aórtica y la aorta ascendente proximal se sustituyen por un autoinjerto pulmonar. La válvula pulmonar se sustituye por un homoinjerto pulmonar. La operación de Ross, que se realiza con mayor frecuencia en niños con enfermedades congénitas, puede utilizarse en adultos jóvenes activos con enfermedades aneurismáticas (excluyendo a los que padecen trastornos del tejido conectivo), en mujeres en edad fértil que desean un embarazo o en pacientes con contraindicaciones para la anticoagulación.