La Ley de Asistencia Asequible (ACA), de 2010, u Obamacare, fue el cambio más monumental en la política sanitaria de Estados Unidos desde la aprobación de Medicaid y Medicare en 1965. Desde su promulgación, se han hecho numerosas afirmaciones a ambos lados del pasillo sobre el éxito o el fracaso de la ACA; estos puntos de vista a menudo están coloreados por la persuasión política. La ACA tenía tres objetivos principales: aumentar el número de asegurados, mejorar la calidad de la atención y reducir los costes de la asistencia sanitaria. Un punto que a menudo se pierde en el debate es la distinción entre asequibilidad y acceso. El seguro médico es un mecanismo financiero para pagar la atención sanitaria, mientras que el acceso se refiere al proceso de obtener realmente esa atención sanitaria. La ACA ha ampliado la brecha entre proporcionar a los pacientes el mecanismo para pagar la asistencia sanitaria y recibirla realmente. La ACA es aplaudida por haber aumentado el número de asegurados, lo cual es muy apropiado, ya que esto ha ocurrido con más de 20 millones de personas. Menos frecuentemente se mencionan los 6 millones que han perdido su seguro. Además, en términos de cómo se ha proporcionado el seguro de salud, la mayoría de la expansión se basó en la expansión de Medicaid, con un aumento de 13 millones. En consecuencia, la ACA no ha funcionado bien para la clase media y trabajadora, que recibe muchas menos ayudas, en particular los que ganan más del 400% del nivel federal de pobreza, que constituyen el 40% de la población y no reciben ninguna ayuda. Como resultado, la inscripción en el intercambio ha sido una decepción y el porcentaje de trabajadores que obtienen sus beneficios de salud de su empleador ha disminuido constantemente. El acceso a la asistencia sanitaria ha sido desigual, ya que los beneficiarios de Medicaid se han visto obstaculizados por redes estrechas, mientras que los que están en los intercambios o reciben prestaciones de sus empleadores han tenido que hacer frente a elevados gastos de bolsillo.La segunda categoría se refiere a la contención de los costes. El presidente Obama afirmó que la ACA proporcionó una importante contención de los costes, ya que éstos habrían sido incluso mucho más elevados si no se hubiera promulgado la ACA. Además, atribuyó la reducción de costes en general a la ACA, sin tener en cuenta factores como la recesión, el aumento de los gastos de bolsillo, el incremento de los precios de los medicamentos y la reducción de la cobertura por parte de las aseguradoras.El último objetivo era la mejora de la calidad. El esfuerzo por mejorar la calidad ha llevado a la creación de docenas de nuevos organismos, juntas, comisiones y otras entidades gubernamentales. A su vez, los costes de gestión de la consulta y de cumplimiento de la normativa han aumentado. Estructuralmente, las consultas individuales e independientes, que carecen de capacidad para gestionar estas nuevas exigencias normativas, han disminuido. El empleo en los hospitales, con el consiguiente aumento de los costes, se ha disparado. A pesar de centrarse en los servicios preventivos en la gestión de las enfermedades crónicas, sólo el 3% del gasto sanitario se ha destinado a servicios preventivos, mientras que los costes de gestión de las enfermedades crónicas siguen aumentando.La ACA es la reforma sanitaria más consecuente y completa promulgada desde Medicare. La ACA ha conseguido un aumento neto del número de individuos con seguro, principalmente a través de la expansión de Medicaid. La reducción de los costes es un logro discutible, mientras que la calidad de la atención no parece haber mejorado. Por último, el acceso parece haber disminuido.Esta revisión intenta aportar claridad al debate revisando el impacto de la ACA en la asequibilidad, la contención de costes y la calidad de la atención. Discutiremos estos aspectos de la ACA desde la perspectiva de los defensores, los opositores y un punto de vista pragmático.Palabras clave: Affordable Care Act (ACA), Obamacare, Medicare, Medicaid, Medicare Modernization Act (MMA), coste de la atención sanitaria, calidad de la atención sanitaria, Merit-Based Incentive Payments System (MIPS).