McHugh (1992) argumenta enérgicamente que la histeria -lo que él ve como el esfuerzo más o menos inconsciente del paciente con TID para parecer más significativo ante los demás y tener más derecho a su interés y apoyo- junto con la actual canonización social de la víctima, explica el comportamiento extravagante de aquellos que afirman tener múltiples identidades y personalidades.

Merskey (1992) cree que el aumento del diagnóstico de TID puede deberse a la influencia del libro de 1957 Las tres caras de Eva y otros libros y películas sobre el TID, así como a la adopción acrítica del diagnóstico de TID por parte de un gran número de profesionales de la salud mental. Afirma que no ha podido identificar ni un solo caso de TID no contaminado que se haya originado en una respuesta defensiva al trauma, el mecanismo que clásicamente se cree que subyace al TID.

McHugh, Merskey y otros críticos del TID coinciden esencialmente en que el comportamiento denominado por este diagnóstico es un comportamiento socialmente aprendido. Destacando la interacción del paciente y la cultura, Merskey ve el comportamiento del TID como la fabricación de la locura. Centrándose en el papel de la profesión de la salud mental en este aprendizaje erróneo, McHugh llama al diagnóstico una desventura psiquiátrica (McHugh, 1992, 1995; McHugh y Putnam, 1995).

Tal vez algunos pacientes -pero probablemente no la mayoría, dado este diagnóstico- experimentan una disociación inducida por el trauma, de base psicodinámica, y una fragmentación de los sentimientos, el pensamiento y el comportamiento suficiente para permitir la coalescencia en torno a dos o más identidades distintas. (El DSM-IV basa el diagnóstico en el comportamiento; el significado de este comportamiento a menudo no está claro y no se especifica). Cualquiera que sea el origen de su comportamiento disociado, los que cumplen los criterios para el TID tienen frecuentes exacerbaciones de sus síntomas, y a menudo acuden a la sala de urgencias en crisis.

Nadine, de 23 años, actuó de una manera consistente con la suposición de identidades disociadas en mayor grado que cualquier otro paciente con el que he trabajado. (En última instancia, se desconoce cómo llegó Nadine a actuar de esta manera y qué significaban sus acciones). Era la tercera vez que me pedían que la viera en Urgencias. Estaba sentada en una colchoneta azul en la sala de aislamiento, vigilada y consolada por una técnica que tenía un trato especialmente delicado con los pacientes.

Nadine parecía estar en la corte, hablando alternativamente en inglés y en ruso, un idioma que, según me dijo más tarde, había estudiado seriamente. Su discurso era rápido y presionado, fuerte y enfático. Gran parte de lo que decía era inteligible, otra parte no. Escribía en un cuaderno mientras hablaba, haciendo trazos gruesos que producían líneas y, ocasionalmente, algunas palabras. Nadine tenía un aspecto y unos modales infantiles: era bajita, de complexión ligera, con el pelo corto y castaño y unas gafas gruesas que parecían demasiado grandes para su rostro afilado y salvaje.

Nadine venía de la unidad de oncología del piso superior. Orgullosa, mostraba una placa del hospital con su foto y la palabra Voluntario impresa en letras negras y gruesas. Tenía dos razones para venir a Urgencias. Necesitaba recetas de paroxetina (Paxil), trazodona (Desyrel) y levotiroxina (Synthroid); su psiquiatra no volvería de vacaciones hasta dentro de dos semanas y sólo tenía medicación para seis días. La segunda razón era que, como ella decía, los niños empezaron a salir. Estos niños, por lo que pude ver, eran varias de las facetas más inmaduras de su identidad -los alters- que tendían a causar problemas a la identidad principal, Nadine (un nombre que ella eligió, no su nombre de pila legal).

Quienquiera que hablara en nombre del conjunto de identidades lábiles que constituían la conciencia de esta paciente, ostensiblemente Nadine, dio una entrevista agradable y a menudo convincente. Gran parte de lo que dijo tenía sentido, pero parte de lo que dijo no lo tenía y era claramente extraño. Tanto lo convincente como lo extraño fueron expuestos con la misma convicción, haciéndome pensar que ella no podía distinguir lo uno de lo otro.

Nadine estaba hiperalerta, sabía quién era (es decir, Nadine), el nombre del hospital y la fecha. Su discurso era rápido, tenía una calidad de parada y arranque y era ruidoso con mala modulación. Cuando se le preguntó por su estado de ánimo, dijo que se sentía triste, pero negó cualquier alteración del sueño o del apetito, pérdida de peso, anhedonia, retraso psicomotor (había estado agitada antes, probablemente debido a la ansiedad, pero estaba relativamente tranquila durante la entrevista), alteración prolongada de la rutina diaria (había acudido a nosotros directamente desde su trabajo como voluntaria) o pensamientos de estar mejor muerta. Negó cualquier intención o plan de hacerse daño a sí misma o a otra persona. Insistió en que su padre había abusado de ella física y sexualmente.

Cuatro meses antes, Nadine había sido dada de alta de una institución mental estatal tras una estancia de un año. Después de eso, vivió en un hogar de grupo durante dos meses, pero le pidieron que se fuera cuando el personal ya no podía prestarle la atención que necesitaba (para controlar a los niños, dijo, refiriéndose a los alternos inmaduros). Actualmente, vivía con una amiga.

Nadine me dijo que quería conseguir las recetas de su medicación e irse a casa. Me aseguró que podía arreglárselas sola. Negó cualquier antecedente de abuso de alcohol o sustancias (el examen toxicológico fue negativo). Su salud física era buena, dijo, aunque tenía asma y tomaba Synthroid para el hipotiroidismo.

Casi como paréntesis, Nadine hizo saber que mientras estaba en un baño a pocos metros de la sala de reclusión un hombre me metió basura.No me tomé su afirmación al pie de la letra, aunque repetí el comentario a una asistente médica, que inmediatamente dijo que no a su propia idea tácita de hacer un examen pélvico.

Cuando terminé la entrevista, hablé con el médico de guardia de Urgencias, que estuvo de acuerdo en que se le dieran a la paciente las recetas que pedía y se le diera el alta. Esa tarde estábamos ocupados, y Nadine tuvo que esperar a que yo escribiera las órdenes de seguimiento para su formulario de alta y a que el médico de cabecera lo firmara. Se sentó en uno de los taburetes altos que rodean el puesto de las enfermeras, ocupando su lugar entre varios miembros del personal de urgencias, hablando con ellos con confianza.Cuando le llevé el formulario de alta para que lo firmara, Nadine repitió lo que había dicho durante la entrevista sobre la basura que le habían introducido mientras estaba en el baño. Cuando no respondí, se agitó rápidamente y se negó a firmar el formulario. Prometiste ayudarme con esto, dijo, sin decir quién hizo la promesa. Más tarde, insinuó que había sido el técnico que había hablado con ella en la sala de aislamiento.

La agitación dio paso rápidamente a la histeria. La paciente (sea cual sea la faceta de su identidad disociada y fracturada que primaba ahora, posiblemente no Nadine) estaba gritando y llamando la atención del personal de urgencias, así como de otros pacientes que estaban siendo evaluados o que esperaban ser atendidos. En pocos segundos, pasó de lo que parecía ser una joven serena (¿Nadine?) a una niña histérica, (¿una de las niñas que empezaron a salir justo antes de llegar a Urgencias? O, alternativamente, simplemente una adulta histérica), gritando que no le estábamos prestando la atención que necesitaba y que se le había prometido.

Cuando Nadine salió de la zona de urgencias, fue seguida por un técnico masculino, y pasó por la sala de espera de radiología. Luego comenzó a recorrer un pasillo que conducía al hospital del sur. Estaba claramente fuera de control, pero finalmente aceptó nuestra sugerencia de volver a la sala de espera. Rechazó varias sillas de la sala vacía y prefirió sentarse en un rincón, con las piernas levantadas y la cabeza gacha. Después de unos 15 minutos, se calmó lo suficiente como para volver a la sala de aislamiento.

Después de ver parte de este espectáculo, el encargado de urgencias insistió en que Nadine fuera ingresada en la unidad psiquiátrica del hospital. Al oponerse en voz alta, volvió a agitarse y dijo que quería irse a casa. Sugerí que esperáramos a ver si recuperaba la compostura y que volviéramos a evaluarla. Pero el consenso era a favor del ingreso, y yo no estaba lo suficientemente en desacuerdo como para continuar con el punto.

Nadine llamó a su terapeuta desde un teléfono en la estación de enfermería, y habló intensamente durante algún tiempo. Volví a la oficina para trabajar en mi informe, que tenía que estar terminado antes de que la llevaran a la unidad psiquiátrica. Entonces recibí una llamada de la terapeuta de Nadine, que me dijo que, en lo que a ella respecta, Nadine había estado certificada toda la semana; que Nadine a veces se introducía objetos en la vagina; y que lucharía con uñas y dientes contra su hospitalización.

Por la posibilidad de que la paciente (fuera quien fuera ahora -Nadine o uno de los niños-) se volviera más racional en la media hora que me llevó terminar de escribir el informe, decidí pedirle que ingresara voluntariamente en la unidad psiquiátrica, con la esperanza de ahorrarme el tiempo y el trabajo extra que suponía el proceso de certificación. Estaba sentada en una silla a pocos metros del pasillo de la oficina, hablando con un joven paciente que estaba sentado en una camilla, con las piernas sobre el costado. En los pocos segundos que tuve para examinar la situación, parecía que se comunicaban de forma racional y alegre.

Firmaré un voluntario, dijo antes de que pudiera pronunciar una palabra, anticipándose a mi petición. Sólo necesito un día o dos en el hospital. No quiero causar ningún problema. Nadine había vuelto, o eso parecía.

Dos días después, llamé al psiquiatra de guardia que aceptó a Nadine en la unidad de hospitalización. Se había pedido una consulta al departamento de ginecología. Un ginecólogo le hizo un examen pélvico y le extrajo de la vagina una cantidad de restos que podrían haber salido de una papelera del baño de urgencias.

Durante una visita a urgencias varios meses antes, mientras esperaba a ser atendida, Nadine había pedido específicamente que una médica de guardia le sacara los objetos que, según ella, le había colocado en la vagina un alterno hostil. Le sacaron un trozo de manguera de goma para torniquetes de 10 pulgadas, una pajita doblada y un tampón que, según Nadine, había sido empapado en lejía. Más tarde me dijo que el alter egoísta que le introdujo estos objetos en la vagina también intentaba envenenarla por la boca. Aquí arriba tengo el control, dijo señalando su boca. Aquí abajo, indicando la zona genital, dio a entender que su control era tenue.

Durante esta visita, la afirmación de Nadine de que un hombre me metió basura primero nos pareció un delirio. Teniendo en cuenta la historia de abuso físico y sexual por parte de su padre, y siguiendo el modelo dinámico del TID, uno podría preguntarse si un alter hostil (una parte de su conciencia que no está bajo su control) podría haber recreado la violación original de su padre. En su panoplia de identidades disociadas, donde el trauma del padre no estaba integrado en la estructura de una personalidad, ¿podría un alter haber asumido el papel del padre violador intruso? Alternativamente, ¿podría Nadine, engañándose a sí misma, haber hecho lo que su cultura y los profesionales de la salud mental con los que trabajaba le decían que se esperaba que hiciera un alter hostil de alguien con TID?

Muchos profesionales de la salud mental que creen en el diagnóstico de TID insisten en que la personalidad principal (para esta paciente, Nadine) es una personalidad límite. Tomada como una sola persona y una sola identidad, Nadine resulta ser completamente borderline. De hecho, algunos de los que no reconocen la validez del diagnóstico de TID afirman que los pacientes con TID son realmente borderlines severos. Pero está claro que incluso los pacientes limítrofes que son muy lábiles no tienen emociones y comportamientos que se aglutinan en torno a identidades sorprendentemente diferentes en la medida en que lo hacen muchos pacientes diagnosticados de TID, incluida Nadine.

Si alguien con TID puede considerarse en última instancia limítrofe, debe considerarse un tipo muy diferente de limítrofe -quizá uno con rasgos histéricos lo suficientemente graves como para justificar el diagnóstico de trastorno histriónico de la personalidad.

En los intentos de distinguir un trastorno mental de otro, a veces se llega a un punto en el que la propia noción de especificidad diagnóstica se lleva al límite. Este puede ser el momento de dejar de intentar ajustar los síntomas de un paciente a uno u otro conjunto de criterios diagnósticos, de modo que se pueda plantear de forma más directa y concreta la cuestión más fundamental de por qué la vida de un paciente está siendo vivida como lo es, es decir, el significado del comportamiento patológico.

El Dr. Muller trabaja para el Servicio de Intervención en Crisis del Hospital Union Memorial de Baltimore, Md. Entre sus libros se encuentran The Marginal Self: An Existential Inquiry into Narcissism (1987), Alembics: Baltimore Sketches, Etc. (1992) y Anatomy of a Splitting Borderline: Descripción y análisis de un caso clínico (1994). Su libro más reciente, Beyond Marginality: Constructing a Self in the Twilight of Western Culture, acaba de ser publicado por Praeger.

American Psychiatric Association (1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed., Washington, D.C.: American Psychiatric Association. Washington, D.C.: American Psychiatric Association.
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