El ECG es la herramienta más utilizada para evaluar el infarto de miocardio (IM). El ECG ofrece la oportunidad de describir la localización y la extensión del infarto expresado como ondas Q patológicas o sus equivalentes. La terminología utilizada para las paredes del ventrículo izquierdo (VI) ha variado a lo largo del tiempo,1-7 aunque los términos más aceptados actualmente por los electrocardiografistas han sido anterior, septal, lateral e inferior.8-15 Sin embargo, la terminología se ha complicado por el uso de posterior para referirse a la pared lateral basal o a la pared inferior basal (véase más adelante). Sobre la base de las correlaciones con el estándar de oro anatómico postmortem reportado hace >50 años16 y confirmado posteriormente,17,18 la presencia de ondas Q anormales en las derivaciones V1 y V2 se relacionó con el IM de la pared septal; en V3 y V4 con el IM de la pared anterior; en V5 y V6, I y aVL con el IM de la pared lateral (I, aVL lateral alta; V5 y V6, lateral baja); y en II, III y aVF con el IM de la pared inferior. La presencia de ondas R anormalmente aumentadas en V1 y V2 como imagen especular de las ondas Q en las derivaciones posteriores se denominó infarto de la pared posterior. Aunque pueden aplicarse consideraciones similares para la localización en el ECG de la desviación del segmento ST, este informe se centra únicamente en la localización en el ECG de las anomalías del complejo QRS indicativas de un IM establecido, tal y como se representa en las imágenes de resonancia magnética cardiaca (RMC).
Aunque se han descrito intentos de estandarizar la terminología aplicada a las paredes del VI,19,20 persisten las diferencias entre los términos utilizados por anatomistas, patólogos, electrocardiografistas, especialistas en imágenes cardiacas y clínicos. Sin embargo, la visión del patólogo sobre el miocardio infartado carece de información sobre la posición in vivo de las paredes del VI.
La imagen de RMC con realce de contraste retardado (RMC-C) ha surgido como una nueva técnica anatómica de referencia que proporciona una identificación precisa del miocardio infartado in vivo. Por lo tanto, es conveniente utilizar la verificación por RMC de la exactitud de la localización del ECG en el infarto para formar la base de un consenso entre los profesionales sanitarios respecto a la terminología de las paredes del VI identificadas por los patrones de onda Q o de IM equivalente a la onda Q en el ECG estándar de 12 derivaciones. Este documento de consenso se basa en la experiencia de todos los miembros del comité y en una revisión de la literatura sobre este tema.
Resumen de la terminología de las paredes del VI: De la era de la patología a la era de las imágenes in vivo
El VI tiene forma de cono y se sitúa oblicuamente en el tórax, con la base situada posteriormente y el ápice posicionado hacia la izquierda, anterior e inferior. Esta orientación oblicua ha causado confusión sobre cómo definir las distintas regiones del VI. Aunque los límites son imprecisos, puede dividirse, excepto en el ápice, en 4 paredes. Históricamente, a las 4 paredes se les ha aplicado una terminología variada, y la pared que se encuentra sobre el diafragma es la que ha tenido una mayor variedad de nombres diferentes y, por lo tanto, requiere una consideración especial.
La pared del VI situada sobre el diafragma
Debido a que esta pared está más o menos opuesta a la pared anterior, se ha denominado posterior durante muchos años (décadas de 1940 a 1950).1-3 En consecuencia, el patrón de ECG que muestra ondas Q patológicas en las derivaciones II, III y VF (figura 1A, arriba) se consideró indicativo de un IM posterior. Grant4,5 y Massie y Walsh6 mencionaron que el infarto de la parte basal de esta pared es una entidad separada y acuñaron el término IM posterior verdadero en coexistencia con el término IM inferior, que se aplicaba a la afectación del resto de las partes media y apical de esta pared. Posteriormente, en 1964 Perloff7 definió los criterios del IM posterior verdadero sobre la base de la presencia de una relación R/S >1 y una duración de la onda R >40 ms en la derivación V1 (Figura 1, abajo). El término infarto posterior verdadero se ha mantenido durante décadas, lo que ha llevado a utilizar el término pared inferoposterior para referirse a toda la pared que se encuentra sobre el diafragma. Así, se considera que el IM que afecta a la parte media e inferior produce ondas Q en las derivaciones II, III y aVF, mientras que el IM en la parte basal o posterior (IM posterior) debería dar lugar a una onda R alta en la derivación V1. Recientemente, el consenso de la Asociación Americana del Corazón (AHA)21 dividió el VI en 4 paredes: septal, anterior, lateral e inferior; a su vez, las 4 paredes se dividieron en 17 segmentos: 6 basales, 6 medios, 4 apicales y 1 segmento que es el ápice (Figura 2). Este consenso establece que la pared inferoposterior debe llamarse inferior «por coherencia» y el segmento 4 debe denominarse inferobasal en lugar de posterior. Además, el informe del Grupo de Trabajo de Electrofisiología de la Sociedad Europea de Cardiología/Sociedad Norteamericana de Estimulación y Electrofisiología22 aboga por la eliminación del término posterior.
Figura 1. Arriba, dibujos originales del libro de Goldberger2 de 1953 que muestran la localización de un infarto anterior y otro posterior. Abajo, dibujos de infartos anteriores y posteriores verdaderos con la morfología del QRS según Perloff.7
Figura 2. Paredes del VI divididas en 17 segmentos según el consenso de la AHA.21 Izquierda, segmentos a nivel basal, medio y apical y el ápex (segmento 17). Derecha, imagen de ojo de buey (mapa polar).
En resumen, actualmente existe una clara discrepancia entre el consenso de imagen cardíaca,21 que ha suprimido la palabra posterior, y el contexto de la ecocardiografía y la electrocardiografía, en el que el término posterior sigue en uso. Sin embargo, varias consideraciones indican que los términos pared posterior e IM posterior deben abandonarse porque esta pared no es ni posterior cuando se considera el corazón in situ ni posterior en relación con el torso humano.
Depolarización de las áreas basales y generación de ondas Q
Corazones humanos perfundidos aislados23 han demostrado que gran parte del segmento inferior-basal se despolariza ≈40 a 50 ms después del inicio de la activación ventricular. Por lo tanto, el IM que afecta a esta región no debería alterar la primera parte del complejo QRS y, en consecuencia, no debería dar lugar a ondas R altas en las derivaciones V1 y V2.
Forma del ventrículo izquierdo
La RMC ha documentado que el segmento basal de la pared inferior suele seguir una alineación recta con respecto a los demás segmentos de esta pared. Esto ocurre en más de dos tercios de los casos. Sin embargo, en algunos casos el segmento basal de la pared se dobla hacia arriba. Sólo en raros casos con complexión asténica el corazón se encuentra en una posición más vertical, siendo toda la pared inferior más posterior. Por lo tanto, la verdadera posición posterior de la parte basal de esta pared que reclama la literatura tradicional del ECG no suele estar presente.
Posición anatómica del corazón
Es comúnmente aceptado que el corazón se encuentra en el tórax estrictamente en una posición posteroanterior (Figura 3D), «de pie» sobre su vértice y con las aurículas por encima de los ventrículos (la llamada forma de Valentín,24 que se asemeja a las tarjetas de felicitación de San Valentín). Esta visión coincide con la forma en que anatomistas y patólogos han considerado el órgano desde la época de los dibujos anatómicos de Leonardo da Vinci (Figura 3A). Esta visión también está en concordancia con la representación gráfica en forma de ojo de buey reportada en estudios de medicina nuclear25 (Figura 3B) y con la imagen transversal obtenida por RMC26 (Figura 3C). La posición real del corazón dentro del tórax in vivo es evidente a partir de la RMC (Figura 4). Las 4 paredes cardíacas se ven claramente en el plano horizontal sólo cuando la pared inferior se dobla hacia arriba (Figura 4A). La vista sagital (figura 4B) sigue una línea oblicua de derecha a izquierda (C y D de la figura 4A) y no una dirección estrictamente posteroanterior (figura 3D). Este es el caso incluso en individuos muy delgados con una posición vertical del corazón. Por lo tanto, el infarto de los segmentos basal y medio (4 y 10) de la pared inferior generará un aumento de las ondas R en las derivaciones V3 y V4 en lugar de en las derivaciones V1 y V2 porque el «vector de infarto» está orientado hacia V3 y V4 (Figura 5B). El infarto localizado en la pared lateral (C) que afecta a más del segmento basal (segmentos 5 y 11) puede generar un aumento de las ondas R en las derivaciones V1 y V2 porque el vector del infarto se orienta hacia estas derivaciones (Figura 5C). Esto concuerda con diferentes artículos que muestran sobre una base anatómica,27 nuclear,28 y de RMC29,30 que el patrón de RS en V1 se debe a un IM lateral y no inferobasal (clásicamente un IM posterior).
Figura 3. Cuatro vistas del corazón colocado en posición posteroanterior. A, Vista del patólogo. B, Informe de medicina nuclear con representación gráfica en forma de ojo de buey (mapa polar). El asterisco corresponde al segmento 4 (pared posterior antigua). C, Lo mismo en un corte basal en imagen de RMC transversal. El asterisco muestra la localización del segmento 4, la parte inferobasal de la pared inferior. D, Según la vista posteroanterior estricta del corazón mostrada en los dibujos anteriores, el vector de infarto (IV) se orientará hacia V1 y V2 y explicará la presencia de RS en V1 y V2 si existe necrosis de la pared inferobasal (posterior).
Figura 4. Imágenes de RMC. A, Localización del corazón dentro del tórax, según una sección en el plano axial horizontal (a nivel de la línea X-Y de B). B, Obsérvese que esta sección en el plano sagital presenta una dirección oblicua de atrás hacia adelante y de derecha a izquierda (véase la línea C-D de A). RV indica ventrículo derecho; RA, aurícula derecha; LV, ventrículo izquierdo; y DAo, aorta descendente.
Figura 5. A, Vista sagital. B y C, Vista de eje horizontal en la línea A-B de A. B, Documentación de que la IM de los segmentos inferobasal (posterior) y medio de la pared inferior no genera R alta en V1, pero la IM lateral que implica más del segmento basal de la pared lateral (C) sí lo hace (ver texto).
Recomendaciones
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Históricamente, los términos IM verdadera y estrictamente posterior se han aplicado cuando la parte basal de la pared del VI que se encuentra sobre el diafragma estaba involucrada. Sin embargo, aunque en ecocardiografía se sigue utilizando el término posterior para referirse a otros segmentos del VI, el consenso de este informe es recomendar que se abandone el término posterior y que se aplique el término inferior a toda la pared del VI que se encuentra sobre el diafragma.
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Esta decisión sobre el cambio de terminología logra un acuerdo con el consenso de los expertos en imagen cardiaca designados por la AHA21 y, por tanto, proporciona grandes ventajas para la práctica clínica. Sin embargo, es necesario un acuerdo global, especialmente con una declaración ecocardiográfica.
Localización del IM con onda Q en la era de las técnicas de imagen cardiaca
El concepto de IM con onda Q frente a IM sin onda Q está actualmente cuestionado. Sin embargo, la CRM-EC ha demostrado que el IM con onda Q puede o no ser transmural, pero suele ser mayor que el IM sin onda Q, y ha demostrado que es posible evaluar la probabilidad de que un infarto produzca un patrón típico en el ECG.29-32
El VI se divide generalmente en 2 mitades aproximadamente iguales: la anteroseptal perfundida por la arteria coronaria descendente anterior (DAI) y sus ramas, y la inferolateral perfundida por las arterias coronarias derecha o circunfleja.21 La figura 6 muestra la correspondencia entre los 17 segmentos del VI y las arterias coronarias que los irrigan. La variación de la anatomía coronaria entre los individuos afecta a la relación entre las arterias coronarias y los segmentos miocárdicos.
Figura 6. Correspondencia entre los 17 segmentos del VI y las arterias coronarias de suministro. B, LAD; C, RCA; D, LCX. A, Las áreas de perfusión compartida entre la DA y la ACR o la LCX se muestran en gris. E, Posición de las derivaciones del ECG V1 a V6 y del triángulo de Einthoven. DP indica descendente posterior; PL, posterolateral; OM, oblicua marginal; y PB, posterobasal.
Las ondas Q patológicas han sido definidas por los criterios clásicos8-15 y por aquellos criterios (denominados criterios de Selvester) documentados por aplicación informática.33 Los infartos identificados por ambos criterios han sido estudiados ahora con el uso de la RMC como patrón de oro. Recientemente, se han definido patrones de IM de onda Q con el uso de los criterios clásicos, que coinciden mejor con el área infartada,31 y se ha informado de que la correlación de estos criterios clásicos del ECG con sus correspondientes áreas de infarto detectadas por la RMC es alta (86% de concordancia global).32 Los estudios preliminares de los criterios de Selvester de los infartos en la mitad anteroseptal del VI también han documentado una alta correlación con los infartos evaluados por la RMC.34,35
El grupo de consenso ha decidido clasificar las diferentes localizaciones del infarto utilizando el nombre de la pared o el nombre del segmento más afectado de la pared. Los 6 patrones más frecuentes de ondas Q anormales y equivalentes de ondas Q se presentan en la figura 7.31,32 Todos estos patrones de ECG presentan una especificidad >90%. La sensibilidad es >80%, excepto los patrones de IM medio-anterior y lateral, que presentan una sensibilidad menor (66%). Las características de estos patrones son las siguientes:
Figura 7. Los patrones de ECG del IM con onda Q o equivalentes con los nombres dados al IM y el área de infarto relacionada documentados por la RMC (ver texto).
Infarto de miocardio septal
El ECG muestra ondas Q en las derivaciones V1 y V2. La RMC revela la afectación de la pared septal y a menudo una pequeña parte de la pared anterior adyacente. El infarto está causado por la oclusión de las ramas septales o de la LAD distal a los orígenes de las ramas diagonales.
Infarto de miocardio medio-anterior
Característicamente, este infarto presenta ondas Q anormales en las derivaciones aVL y a veces I pero no en las derivaciones V5 y V6. Puede haber una onda Q en las derivaciones V2 y V3. La RMC muestra que el infarto abarca especialmente los segmentos medio-bajos (7 y 13) de la pared anterior. El infarto suele estar causado por la oclusión de la primera rama diagonal de la LAD.36
Infarto de miocardio apical-anterior
En comparación con el infarto septal, las ondas Q anormales se extienden a las derivaciones precordiales más a la izquierda: normalmente V3 y V4 y a veces V5 y V6. No hay ondas Q anormales en las derivaciones aVL e I. La RMC documenta el IM en el ápex del VI, a menudo con extensión a las paredes anterior y septal pero no a la pared lateral. El infarto es causado generalmente por la oclusión de la DA media.
Infarto de miocardio anterior extenso
El infarto anterior extenso es esencialmente una combinación de los tipos a, b y c. En consecuencia, el ECG muestra ondas Q anormales en las derivaciones precordiales y en las derivaciones aVL y, a veces, en la I. La RMC documenta que el infarto afecta ampliamente a las paredes anterior, septal y lateral media-baja. El infarto está causado por la oclusión de la ADA proximal a las ramas septal y diagonal iniciales.
Infarto de miocardio lateral
Estos infartos pueden producir los equivalentes de la onda Q de las ondas R anormalmente prominentes en las derivaciones V1 y V2. También puede haber ondas Q anormales en la derivación I, aVL, y/o V5 y V6. La RMC documenta un infarto en las paredes laterales. El infarto está causado por la oclusión de una arteria coronaria circunfleja izquierda (LCX) no dominante o de su rama marginal.
Infarto inferior
Estos infartos producen ondas Q en las derivaciones II, III y VF pero sin aumento de las ondas R en las derivaciones V1 y V2. La RMC muestra afectación de la pared inferior, incluyendo muy a menudo el segmento basal. Hay que tener en cuenta que puede haber afectación de la parte inferior de la pared septal porque la arteria descendente posterior tiene ramas «perforantes» que irrigan parte de la porción inferior del septo. El infarto se produce por la oclusión de la arteria coronaria dominante que irriga la rama descendente posterior. Ésta es la arteria coronaria derecha (ACD) en ≈90% y la LCX en ≈10% de los humanos. Cuando la ACD o la LCX son muy dominantes y la oclusión es proximal, el infarto abarca tanto la pared inferior como la lateral, y entonces el patrón del ECG es la asociación de criterios de IM inferior y lateral (IM inferolateral).
Recomendaciones
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Debido a que estos 6 patrones de ECG coinciden bien con las áreas necróticas del CE-CMR, aunque algunos de ellos presentan una sensibilidad limitada, ofrecen una mejor concordancia global que la clásica localización del patrón de ECG de la onda Q.
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La concordancia entre los patrones de ECG y la localización del IM por RMC muestra que las ondas R anormalmente aumentadas, el equivalente a la onda Q, en las derivaciones V1 y V2 indican un IM lateral y que las ondas Q anormales en las derivaciones aVL e I sin una onda Q en la derivación V6 indican un IM medio-anterior. Por lo tanto, los términos IM posterior y lateral alto son incorrectos cuando se aplican a estos patrones y deberían cambiarse por IM de pared lateral e IM de pared media-anterior, respectivamente.
Agradecemos el apoyo logístico recibido de Lacer SA y los consejos y sugerencias de E. Antman, W. Roberts y G. Pohost y de G. Pons-Lladó y F. Carreras de la Clínica Creu Blanca, Barcelona, España.
Divulgaciones
El Dr. Birnbaum recibió una importante subvención de investigación de Takeda, Pfizer y Astra Zeneca; recibió una pequeña subvención de investigación de ONO; formó parte de la Oficina de Conferenciantes de Takeda (menor); recibió pequeños honorarios de Takeda; y formó parte de un consejo asesor de Takeda (menor). El Dr. Wagner recibió subvenciones de investigación de Welch Allyn (mayor), Cierra (mayor) y Boehringer-Ingelheim (mayor). El Dr. Cinca recibió 2 becas de investigación importantes del Ministerio de Sanidad español. El Dr. Clemmensen recibió una importante subvención de investigación de Medtronic Inc.
Notas
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