Peter G. Pavlidakey, MD, Département de pathologie, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio ; Erin E. Brodell, Université de Richmond ; Professeur associé de médecine interne, Northeastern Ohio Universities School of Medicine, Rootstown, Ohio ; Stephen E. Helms, MD, professeur adjoint de dermatologie, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio

Abstract
Les patients qui présentent des antécédents d' »allergie » aux anesthésiques locaux sont fréquents dans la pratique clinique. La diphénhydramine injectable à 1% est un anesthésique local sûr, peu coûteux et efficace pour les procédures dermatologiques simples chez les patients qui déclarent des allergies à la « caine ». L’utilisation de cet agent permet au dermatologue d’opérer lors de la visite initiale et de programmer une orientation vers l’allergologue pour un test de sensibilité définitif à la convenance du patient. (J Clin Aesthetic Dermatol. 2009;2(10):37-40.)

Le chlorhydrate de diphénhydramine (DPH) a de nombreuses utilisations pharmacologiques en médecine. C’est un antihistaminique oral sédatif de première génération. En application topique, la DPH a d’excellents effets anesthésiques et antiprurigineux. La DPH s’est également avérée être un médicament injectable efficace pour l’anesthésie locale. Cela pourrait être dû à sa structure tridimensionnelle, qui est similaire à celle d’autres médicaments anesthésiques. Les auteurs présentent un patient dont l’histoire d’une réaction « allergique » sévère à un anesthésique local « caine » a incité l’utilisation de 1% de DPH pour permettre une chirurgie le jour même et éviter toute possibilité d’une réaction potentiellement mortelle.

Rapport de cas
Un homme de 51 ans s’est présenté pour une évaluation d’un « kyste » de 2 cm de diamètre se déplaçant librement sur son dos. Il a déclaré avoir fait une allergie à la Novocain© (procaïne) lors d’une intervention chez le dentiste 30 ans auparavant. Les symptômes comprenaient des battements dans la poitrine et des vertiges, qui sont apparus immédiatement après l’injection de l’anesthésique local. Une visite aux urgences s’est soldée par une admission de 24 heures à l’hôpital. Le dossier médical de cet incident n’était pas disponible. Le patient a assidûment évité les injections d’anesthésique local après cet événement.

Un renvoi à un allergologue pour un test définitif d’une allergie à la « caine » a été envisagé et discuté avec le patient. Cependant, pour permettre une chirurgie « le jour même », 1cc de DPH 10mg/mL a été utilisé comme anesthésique local. Le patient n’a ressenti aucune douleur et n’a eu aucun effet secondaire indésirable pendant l’extraction du kyste en utilisant une technique d’incision par poinçon/extraction du kyste.

Discussion
La cause de la réaction de ce patient 30 ans plus tôt n’est pas claire. Les réactions vasovagales résultent d’une augmentation de l’activité sympathique en réponse à la peur, la douleur ou la vue du sang. Cela provoque une poussée d’activité parasympathique qui entraîne des étourdissements, des évanouissements et parfois des secousses cloniques des membres associées à une fréquence cardiaque lente. Les réactions vasovagales ne produisent pas de « battements » dans la poitrine. Très probablement, ce patient a eu une réaction pharmacologique à l’épinéphrine ou une réaction anaphylactique à l’anesthésique injectable lui-même.

L’épinéphrine est associée aux anesthésiques injectables pour diminuer les saignements pendant la chirurgie et prolonger les effets anesthésiques. Bien que de petites quantités d’épinéphrine dans les anesthésiques locaux ne provoquent généralement aucune réaction, de rares réactions idiosyncrasiques ont été signalées, qui pourraient inclure des battements dans la poitrine et des vertiges ressentis par notre patient. Il est intéressant de noter que l’épinéphrine, lorsqu’elle est administrée en présence d’un bêtabloquant, peut provoquer une activité alpha-agoniste sans opposition, entraînant une augmentation spectaculaire de la pression artérielle. Il a également été recommandé de ne pas administrer l’épinéphrine avec des inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) ou des antidépresseurs tricycliques (tableau 1). Cela peut entraîner une augmentation des effets pharmacologiques, notamment des palpitations, une tachycardie, des sueurs, des nausées, des vomissements, des difficultés respiratoires, une pâleur, des étourdissements, une faiblesse, des tremblements, des céphalées et de l’anxiété. Il y a cependant un débat sur la question de savoir si la quantité d’épinéphrine utilisée dans les petites procédures dermatologiques pourrait produire des effets cliniquement significatifs chez ces patients.

Les réactions aux anesthésiques locaux « caine », lorsqu’elles sont limitées au site d’injection, sont causées par des réactions d’hypersensibilité de type 4.4 Les signes peuvent inclure des macules, des plaques, des papules, des vésicules et des plaques prurigineuses et érythémateuses localisées ou étendues. Les réactions anaphylactiques plus graves médiées par l’immunoglobuline E (IgE) représentent moins d’un pour cent des allergies aux anesthésiques locaux. Les patients peuvent être exposés à un allergène plusieurs fois sans réaction, mais une fois que la sensibilisation a eu lieu, une réponse similaire est attendue chaque fois que l’antigène est présenté. L’anaphylaxie est associée à une diminution de la pression sanguine causée par une perméabilité accrue du lit capillaire. Cliniquement, cela produit un rythme cardiaque rapide, de l’urticaire, un stridor, une respiration sifflante, un œdème de Quincke, des vertiges, des évanouissements, des nausées et parfois la mort.

La prise en compte attentive des antécédents médicaux et l’examen des dossiers médicaux disponibles sont des étapes critiques dans l’évaluation des patients. S’il est déterminé qu’une réaction est le résultat de l’épinéphrine, un anesthésique « caine » sans épinéphrine pourrait être administré. Cependant, s’il y a la moindre chance qu’une réaction anaphylactique à l’anesthésique « caine » ait eu lieu dans le passé, la réintroduction de l’anesthésique local risque de provoquer un événement important, voire de mettre la vie en danger. La plupart des réactions IgE de type 1 sont provoquées par des anesthésiques de type ester, tandis que les anesthésiques de type amide ne provoquent que très rarement ces réactions (tableau 2). Bien qu’il existe une réactivité croisée entre les différents anesthésiques esters et au sein de la classe des amides, il n’y a pas de réactivité croisée entre les anesthésiques esters et amides. En résumé, si l’identité de l’anesthésique en cause (généralement un ester) peut être déterminée avec certitude chez un patient présentant de véritables réactions allergiques médiées par les IgE, un amide dans une solution sans conservateur peut être utilisé. Cependant, dans la grande majorité des cas, en ambulatoire, il est impossible de déterminer exactement quel anesthésique a été utilisé avant la réaction allergique. Dans ce cas, il est suggéré d’adresser le patient à un allergologue pour qu’il effectue des tests.

Le test d’écrasement suivi d’une provocation sous-cutanée avec des concentrations croissantes de l’allergène suspecté est la méthode définitive pour déterminer si le patient est susceptible de souffrir d’anaphylaxie lors d’une exposition future à des anesthésiques « caine ». Des contrôles d’histamine et de solution saline sont également utilisés au moment du test. Si le test de grattage est positif à un échantillon de l’anesthésique local, aucun autre test n’est nécessaire et ces patients ne doivent pas recevoir cette classe particulière d’anesthésique « caine » injectable. Si les tests de grattage sont négatifs, on peut procéder à une provocation sous-cutanée avec des concentrations croissantes d’anesthésique local, en allant du médicament le plus dilué au plus puissant. On ne s’attend pas à ce que les tests soient faussement négatifs, car ils imitent l’injection d’un anesthésique local. Cependant, des tests faussement positifs ont été fréquemment rapportés dans les tests cutanés intradermiques.

Une approche algorithmique complète pour évaluer l’hypersensibilité aux anesthésiques locaux a récemment été proposée.18 Il est intéressant de noter que les allergologues choisissent parfois de ne pas effectuer ce test lorsque les preuves d’anaphylaxie sont fortes, puisque l’anaphylaxie peut résulter de l’utilisation de matériel de test. En outre, certains patients peuvent choisir de ne pas subir de tests d’allergie en raison des coûts supplémentaires. Cependant, le coût de ce test dans le cabinet de l’allergologue est raisonnable lorsque les avantages du test sont réalisés. Les frais admissibles par Medicare (MAC) dans la région des auteurs sont les suivants : 1) consultation d’un nouveau patient (122,06 $, CPT 99243) ; 2) test de grattage avec contrôles positif et négatif (5,77 $/grattage x 3 = 17,31 $, CPT 95004) ; et 3) provocation sous-cutanée (12,62 $/dilution ou pleine puissance x 5 = 63,10 $, CPT 95015). Par conséquent, le coût total de cette évaluation serait de 202,47 $.

Conscient qu’il existe toujours un risque de réaction anaphylactique pendant la procédure de test d’allergie, il existe plusieurs raisons importantes pour lesquelles le dermatologue peut choisir d’orienter les patients vers un test d’allergie « caine ». Tout d’abord, les patients dont il est confirmé qu’ils ont des réactions anaphylactiques aux anesthésiques locaux doivent être identifiés et porter un bracelet pour en informer les prestataires de soins en cas d’urgence. Cela peut empêcher un patient ayant des antécédents importants d’anaphylaxie à la « caine » de recevoir ce médicament dans le cadre d’une arythmie cardiaque ou comme anesthésique local. De même, les patients qui ont été étiquetés à tort comme allergiques aux anesthésiques « caine » doivent être identifiés afin qu’ils puissent recevoir sans délai les médicaments « caine » dont ils ont besoin. Deuxièmement, les patients peuvent un jour avoir besoin d’une intervention dentaire ou d’autres interventions chirurgicales plus importantes qui nécessitent un bloc anesthésique régional. Comme indiqué ci-dessus, la DPH est contre-indiquée dans ce contexte. Enfin, le coût de ce test est raisonnable et la plupart des régimes d’assurance couvrent ces frais.

Que l’on oriente ou non le patient vers un allergologue, une intervention chirurgicale le jour même est possible si l’on choisit un autre anesthésique local qui ne réagit pas avec les agents « caine » (tableau 3). L’alcool benzylique a été utilisé comme anesthésique local avec un certain succès et il a été démontré que ces injections sont moins douloureuses que la lidocaïne tamponnée. Cependant, son utilité est limitée en raison de son absorption rapide. Ce problème peut être réduit lorsque l’épinéphrine est combinée à l’alcool benzylique. Cette approche présente deux inconvénients majeurs. Premièrement, la durée d’anesthésie de l’association alcool benzylique/épinéphrine reste plus courte que celle de la lidocaïne. Deuxièmement, cette approche n’est pas viable chez les patients pour lesquels l’épinéphrine est contre-indiquée ou chez ceux pour lesquels l’épinéphrine a pu jouer un rôle dans des réactions antérieures. De manière surprenante, il a également été démontré que la solution saline normale fournit une anesthésie locale adéquate sur de petites zones de la peau. Elle s’est avérée moins douloureuse à l’injection que la lidocaïne et a fourni une anesthésie adéquate lors de l’insertion de cathéters intraveineux. En l’absence d’un mécanisme d’action clair en corrélation avec cet effet, nous sommes sceptiques quant à la possibilité que cette approche produise des résultats uniformes.

La solution deDPH à 1% est notre alternative préférée. Elle est utilisée depuis 1939 dans le domaine de l’anesthésie dentaire, de la chirurgie et dans les salles d’urgence pour les patients allergiques aux anesthésiques locaux. La DPH est un choix idéal car elle procure une anesthésie adéquate et ne présente pas de réactivité croisée avec les anesthésiques de type « caine ». Une injection locale de DPH à 1 % procure une anesthésie adéquate à 80 % des personnes en cinq minutes. La durée de l’anesthésie est comprise entre 15 minutes et trois heures, ce qui est suffisant pour la plupart des procédures dermatologiques courantes. La DPH est également peu coûteuse. Le coût moyen de gros (AWP) de la DPH à 5 % est d’environ 24 cents/cc. En comparaison, la lidocaïne injectable coûte 15 cents/cc. Pour préparer une solution de DPH à 1% (10 mg/cc), 10 cc de solution saline normale sont prélevés d’un flacon de 50 cc et jetés. Dix cc de DPH à 5% sont ensuite injectés dans la solution saline restante.

Lorsque la DPH à 1% est utilisée comme anesthésique local, des effets secondaires peuvent survenir. La sédation est liée à la dose, et la prudence est de mise pour la conduite automobile lorsque plus de 25mg (2,5cc de DPH à 1%) sont injectés. Chez les jeunes enfants, la dose totale doit être ajustée en fonction du poids corporel. Ce sont des volumes qui permettent une anesthésie réussie pour la plupart des petites interventions dermatologiques. Les effets soporifiques de la DPH sont potentialisés chez les patients prenant des sédatifs. Il a été rapporté que la DPH provoque plus de douleur liée à l’injection que la lidocaïne lorsqu’elle est administrée pour une anesthésie locale. Il est intéressant de noter que l’effet tampon ne semble pas réduire la douleur des injections locales de DPH. La formation de vésicules, l’érythème, l’hyperesthésie de rebond et l’irritation des tissus se produisent rarement. Une desquamation de la peau a été signalée avec la diphénhydramine à 5%, mais pas avec la diphénhydramine à 1%. La DPH est contre-indiquée chez les patients ayant des antécédents de dermatite de contact allergique à la DPH topique ou des réactions allergiques antérieures à la DPH orale ou intramusculaire. De plus, nous ne recommandons pas l’utilisation de la DPH pour les blocs digitaux qui ont été associés à une anesthésie et une paresthésie parcellaires prolongées. Les contre-indications relatives de la DPH comprennent la grossesse, l’allaitement, l’asthme, le glaucome à angle étroit, l’ulcère gastroduodénal, l’hypertrophie bénigne de la prostate et les maladies obstructives de l’intestin.

Conclusion
La solution de DPH à 1% est une alternative sûre, efficace et peu coûteuse aux anesthésiques locaux « caine ». Elle permet une chirurgie le jour même chez les patients ayant des antécédents confirmés de réactions aux anesthésiques « caine » et chez les patients aux antécédents douteux qui n’ont pas subi de tests d’allergie définitifs. Les dermatologues doivent conseiller les patients sur les avantages d’une orientation vers un allergologue pour un test définitif.

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