Numéro : Juin 2005

Par Murray Fingeret, OD

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Un homme âgé aux antécédents complexes a été examiné par l’un de nos étudiants. Il est âgé de 79 ans et on lui a diagnostiqué un glaucome primaire à angle ouvert il y a 3 ans. Il vivait seul jusqu’à récemment, et sa fille est maintenant impliquée dans ses soins en raison de ses antécédents de démence. Il a d’abord été mis sous traitement antiglaucomateux, mais n’est pas revenu pour un suivi. Lorsqu’il est revenu 18 mois plus tard, il n’utilisait pas le médicament et une question s’est posée quant à la présence d’un glaucome.

La remise en cause du diagnostic est venue du caractère difficile de l’examen. Cet homme a une cataracte, qui a réduit à la fois sa vision et la vue du nerf optique. De plus, notre patient a des difficultés à faire un champ visuel. Sa PIO se situait constamment dans les 20 % inférieurs et ses cornées étaient fines (520 µm dans les deux yeux). Les médecins ont envisagé la trabéculoplastie au laser argon comme modalité thérapeutique, mais ont fini par retirer le médicament, lui demandant de revenir dans 6 mois pour une nouvelle évaluation. Il a vu notre étudiant 1 an plus tard, et en reconstituant l’histoire, nous reconnaissons que le diagnostic dépendra d’une évaluation minutieuse du nerf optique/couche des fibres nerveuses de la rétine (RNFL).

Mon évaluation de ce nerf optique difficile à voir (représenté sur la figure ci-dessus) était la suivante : la papille optique était de taille moyenne ; la règle ISNT n’était pas respectée, car la largeur du bord supérieur était plus fine que les autres secteurs ; il n’y avait pas d’atrophie péripapillaire ; la chute de la RNFL n’était pas visible ; et les hémorragies discales n’étaient pas présentes.

L’étudiant a posé des questions sur le rapport cupule-disque (C/D) et a demandé si notre patient avait un glaucome. J’ai été surpris par les questions, car je pensais que mon analyse était claire en ce sens que le glaucome était présent. Après tout, le bord est mince, et la règle ISNT n’est pas respectée. Qu’aurais-je dû dire de plus ? Toujours est-il que pour l’étudiant, sans que je lui annonce quel était le rapport C/D, cet individu ne pouvait pas avoir de glaucome.

Le rapport C/D et le nerf optique

Pendant des années, de nombreux optométristes ont estimé que le rapport C/D fournissait suffisamment d’informations pour décrire et documenter adéquatement le nerf optique. Bien que le rapport C/D doive être enregistré (et il est préférable d’enregistrer les dimensions horizontales et verticales), il existe des informations plus importantes qui doivent également être documentées.

Le rapport C/D représente la dépression de la papille optique dans laquelle le tissu neural est absent et est comparé à la taille globale de la papille optique. Les yeux qui présentent un glaucome peuvent avoir un rapport C/D petit ou grand. De même, un rapport C/D plus important présente un risque plus élevé de développer un glaucome.

Le rapport C/D en soi n’est pas un bon prédicteur pour savoir si l’œil est glaucomateux. Nous avons tendance à étiqueter un grand C/D comme étant glaucomateux alors que, si en présence d’un grand disque, il peut être tout à fait sain, car il existe une relation directe entre la taille du disque optique et le rapport C/D. Le corollaire est qu’un petit disque optique a une petite cupule. Une petite cupule glaucomateuse n’est souvent pas diagnostiquée parce que nous nous attendons à ce qu’un nerf optique glaucomateux ait une grande cupule. Il y a de nombreuses fois où une personne a été diagnostiquée de manière inappropriée comme ayant un glaucome en raison de sa grande cupule en présence d’un grand disque et d’un tissu de bordure sain et d’autres occasions où le glaucome a été manqué parce que la cupule était petite.

Une autre façon de voir les choses est que la cupule représente le trou dans le beignet. Mais nous nous soucions davantage du beignet (tissu de la bordure neurorétinienne) que du trou (tasse). La largeur du rebord neurorétinien doit être la plus large inférieurement, puis supérieurement, puis nasalement et la plus fine temporellement (règle ISNT). Les changements du rebord de la zone la plus large à la zone la plus étroite doivent être lisses, la perte précoce étant représentée par de petites morsures discrètes et manquantes.

Évaluation du nerf optique : cinq R

Robert Weinreb et Jost Jonas ont écrit des articles élégants sur l’évaluation du nerf optique dans le glaucome. La technique d’analyse des « cinq R » du Dr Weinreb décompose l’évaluation de la papille optique en un schéma simplifié.

Dans cette méthode, les cinq zones évaluées sont la taille de la papille optique, la largeur du tissu de bordure en utilisant la règle ISNT, la présence de perte de RNFL, la présence d’atrophie péripapillaire (PPA) et la présence d’hémorragies discales. Je passe en revue ces règles dans ma tête lorsque j’évalue chaque nerf optique. Les photos ci-jointes en donnent quelques exemples.

Le rapport C/D pour beaucoup des figures montrées serait similaire, pourtant les nerfs optiques ont des apparences très différentes. D’autres informations que le C/D sont nécessaires pour décrire et documenter le nerf optique, notamment la taille du disque, la largeur du rebord et la présence ou l’absence de PPA, d’hémorragie discale ou de défauts du RNFL. En évaluant ces zones, une analyse et une documentation plus approfondies sont fournies pour savoir si une neuropathie optique glaucomateuse est présente.

Examen du nerf optique

En rapport avec la documentation du nerf optique, une question a été récemment postée sur une liste de courriel sur le glaucome demandant « la recommandation pour prendre des images stéréo simultanées. » Le Dr Juhani Airaksinen, l’un des géants dans le monde du glaucome et de l’examen du nerf optique/RNFL, a demandé pourquoi on voudrait même obtenir des photographies stéréo. Son point de vue est qu' »il est possible de les obtenir mais moyennant un coût supplémentaire important ».

Il poursuit en expliquant que « la seule raison à laquelle je pense est de contrôler les mesures de profondeur. Mais quelle importance ont-elles dans le glaucome ? A mon avis (basé sur des preuves), ce qui compte dans le glaucome est la largeur de la zone du rebord neurorétinien. Dans le glaucome, la profondeur n’a aucune valeur par rapport à la zone du rebord ». Le Dr Airaksinen fait référence à la documentation et non à l’examen.

La deuxième étape de la séquence d’examen des cinq R repose sur une évaluation précise de la largeur du rebord. Un tissu de rebord incliné est difficile à évaluer sans vue stéréo et pourrait conduire à une sous-estimation de la surface du rebord. La vue stéréo est obtenue avec une lampe à fente, une pupille dilatée et une lentille de fond d’œil.

La documentation est une autre histoire. Pour une multitude de raisons, l’utilisation de la photographie stéréo a diminué. Le stockage et le temps nécessaire pour évaluer les photos sont quelques-unes des raisons pour lesquelles elles ne sont plus couramment utilisées. Avec l’évolution des dossiers médicaux basés sur l’électronique (numérique), la question de la visualisation des couples stéréo sur un moniteur est un problème auquel il faut remédier.

Reconnaissant l’utilisation réduite de la photographie stéréo pour documenter le nerf optique et l’utilisation accrue de l’instrumentation d’imagerie, la réunion de consensus sur la structure et la fonction de 2003 pour l’Association of International Glaucoma Societies (AIGS) a fait quelques déclarations de consensus importantes qui comprennent :

1. Une méthode pour détecter une anomalie et également documenter la structure du nerf optique devrait faire partie de la gestion clinique de routine du glaucome.
2. Selon les preuves limitées, la sensibilité et la spécificité disponibles des instruments d’imagerie pour la détection du glaucome sont comparables à celles de l’interprétation experte de la stéréophotographie couleur et devraient être considérées lorsque cet avis d’expert n’est pas disponible.
3. L’imagerie numérique est recommandée comme outil clinique pour améliorer et faciliter l’évaluation de la papille optique et de la couche de fibres nerveuses rétiniennes dans la gestion du glaucome.

Ces déclarations reflètent la réalité de la pratique clinique, et toute méthode qui peut amener les praticiens à documenter le nerf optique/LNF devrait être encouragée. Si l’utilisation d’instruments d’imagerie (formes numériques) plutôt que de photographies stéréo pour documenter le nerf optique/RNFL permet d’amener les médecins à documenter le segment postérieur, il s’agit d’une étape importante.

Pour votre information :

• Murray Fingeret, OD, est chef de la section d’optométrie au Department of Veterans’ Affairs Medical Center à Brooklyn et Saint Albans, N.Y., et professeur au SUNY College of Optometry. Il est également membre du comité de rédaction du Primary Care Optometry News. On peut le contacter au St. Albans VA Hospital, Linden Blvd. et 179th St., St. Albans, NY 11425 ; (718) 526-1000 ; fax : (516) 569-3566 ; courriel : [email protected].

Lectures suggérées

• Weinreb RN, Greve EL. Diagnostic du glaucome : structure et fonction. Consensus Series 1. Association internationale d’études sur le glaucome. 2004, Kugler Publications, La Haye, Pays-Bas
• Fremont AM, Lee PP, Mangione CM, et al. Patterns of care for open-angle glaucoma in managed care. Arch Ophthalmology. 2003;121:777-783.