Issue: Juni 2005

Von Murray Fingeret, OD

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Ein älterer Mann mit einer komplexen Vorgeschichte wurde von einem unserer Studenten untersucht. Er ist 79 Jahre alt und bei ihm wurde vor 3 Jahren ein primäres Offenwinkelglaukom diagnostiziert. Bis vor kurzem lebte er allein, und seine Tochter kümmert sich nun um ihn, da er an Demenz leidet. Er wurde zunächst mit Glaukom-Medikamenten behandelt, kam aber nicht zur Nachuntersuchung. Als er 18 Monate später wiederkam, nahm er die Medikamente nicht ein, und es stellte sich die Frage, ob ein Glaukom vorlag.

Die Infragestellung der Diagnose ergab sich aus der schwierigen Art der Untersuchung. Dieser Mann hat einen Grauen Star, der sowohl sein Sehvermögen als auch die Sicht auf den Sehnerv einschränkt. Darüber hinaus hat unser Patient Schwierigkeiten, ein Gesichtsfeld zu erstellen. Sein Augeninnendruck lag konstant in den niedrigen 20er Jahren bei dünner Hornhaut (520 µm in beiden Augen). Die Ärzte zogen eine Argonlaser-Trabekuloplastik als therapeutische Maßnahme in Erwägung, setzten die Medikamente aber schließlich ab und baten ihn, in 6 Monaten zur weiteren Untersuchung wiederzukommen. Ein Jahr später kam er zu unserer Studentin, und während wir die Geschichte zusammensetzen, erkennen wir, dass die Diagnose von einer sorgfältigen Untersuchung des Sehnervs und der retinalen Nervenfaserschicht (RNFL) abhängen wird.

Meine Einschätzung dieses schwer zu sehenden Sehnervs (in der Abbildung oben dargestellt) war folgende: der Sehnervenkopf war von durchschnittlicher Größe; die ISNT-Regel wurde nicht befolgt, da die Breite des oberen Randsaums dünner war als die der anderen Sektoren; es gab keine peripapilläre Atrophie; RNFL-Dropout war nicht sichtbar; und es waren keine Papillenblutungen vorhanden.

Der Student fragte nach dem Verhältnis von Exkavation zu Scheibe (C/D) und ob unser Patient ein Glaukom habe. Ich war von den Fragen überrascht, da ich dachte, meine Analyse sei eindeutig, dass ein Glaukom vorlag. Schließlich ist der Randsaum dünn, und die ISNT-Regel wird nicht befolgt. Was hätte ich noch sagen sollen? Für den Studenten konnte diese Person jedoch kein Glaukom haben, ohne dass ich ihm das C/D-Verhältnis mitgeteilt hätte.

C/D-Verhältnis und der Sehnerv

Jahrelang waren viele Optometristen der Meinung, dass das C/D-Verhältnis ausreichend Informationen liefert, um den Sehnerv angemessen zu beschreiben und zu dokumentieren. Während das C/D-Verhältnis erfasst werden sollte (und es ist am besten, die horizontalen und vertikalen Abmessungen zu erfassen), gibt es noch weitere wichtige Informationen, die ebenfalls dokumentiert werden sollten.

Das C/D-Verhältnis stellt die Vertiefung im Sehnervenkopf dar, in der Nervengewebe fehlt, und wird mit der Gesamtgröße des Sehnervenkopfes verglichen. Augen mit einem Glaukom können ein kleines oder großes C/D-Verhältnis aufweisen. Ein größeres C/D-Verhältnis birgt auch ein höheres Risiko für die Entwicklung eines Glaukoms.

Das C/D-Verhältnis an sich ist kein guter Prädiktor dafür, ob das Auge glaukomatös ist. Wir neigen dazu, ein großes C/D-Verhältnis als glaukomatös zu bezeichnen, obwohl es bei Vorhandensein eines großen Sehnervenkopfes durchaus gesund sein kann, da ein direkter Zusammenhang zwischen Sehnervenkopfgröße und C/D-Verhältnis besteht. Daraus folgt, dass ein kleiner Sehnervenkopf auch eine kleine Exkavation hat. Eine kleine glaukomatöse Exkavation wird oft nicht diagnostiziert, weil wir bei einem glaukomatösen Sehnerv eine große Exkavation erwarten. Es gibt viele Fälle, in denen bei einer Person fälschlicherweise ein Glaukom diagnostiziert wurde, weil sie eine große Exkavation hatte, obwohl eine große Papille und gesundes Randsaumgewebe vorhanden waren, und andere Fälle, in denen ein Glaukom übersehen wurde, weil die Exkavation klein war.

Eine andere Möglichkeit, dies zu betrachten, ist, dass die Exkavation das Loch im Donut darstellt. Aber wir interessieren uns mehr für den Donut (neuroretinales Randsaumgewebe) als für das Loch (Exkavation). Die Breite des neuroretinalen Randsaums sollte inferior am breitesten, dann superior, dann nasal und temporal am dünnsten sein (ISNT-Regel). Die Veränderungen des Randsaums vom breitesten zum schmalsten Bereich sollten fließend sein, wobei der frühe Verlust durch kleine, diskrete Fehlbisse dargestellt wird.

Beurteilung des Sehnervs: fünf Rs

Robert Weinreb und Jost Jonas haben einige elegante Arbeiten über die Beurteilung des Sehnervs bei Glaukom geschrieben. Dr. Weinrebs „fünf Rs“-Analysetechnik bricht die Beurteilung des Sehnervenkopfes in ein vereinfachtes Schema.

Bei dieser Methode werden fünf Bereiche bewertet: die Größe des Sehnervenkopfes, die Breite des Randsaumgewebes nach der ISNT-Regel, das Vorhandensein eines RNFL-Verlustes, das Vorhandensein einer peripapillären Atrophie (PPA) und das Vorhandensein von Papillenblutungen. Ich gehe diese Regeln im Kopf durch, während ich jeden Sehnerv beurteile. Einige Beispiele dafür sind auf den nebenstehenden Fotos zu sehen.

Das C/D-Verhältnis ist bei vielen der gezeigten Abbildungen ähnlich, doch die Sehnerven haben ein sehr unterschiedliches Erscheinungsbild. Um den Sehnerv zu beschreiben und zu dokumentieren, sind neben dem C/D-Verhältnis weitere Informationen erforderlich, darunter die Größe des Sehnervenkopfes, die Breite des Randsaums und das Vorhandensein oder Fehlen von PPA, Sehnervenblutungen oder RNFL-Defekten. Durch die Bewertung dieser Bereiche wird eine gründlichere Analyse und Dokumentation darüber ermöglicht, ob eine glaukomatöse Optikusneuropathie vorliegt.

Untersuchung des Sehnervs

Im Zusammenhang mit der Dokumentation des Sehnervs wurde kürzlich auf einer Glaukom-E-Mail-Liste eine Frage gestellt, in der nach „der Empfehlung für gleichzeitige Stereoaufnahmen“ gefragt wurde. Dr. Juhani Airaksinen, einer der ganz Großen auf dem Gebiet der Glaukom- und Sehnervenuntersuchung, fragte, warum man überhaupt Stereobilder anfertigen wolle. Er meint, dass „sie zwar erhältlich sind, aber mit hohen Zusatzkosten verbunden sind.“

Weiter erklärte er: „Der einzige Grund, der mir einfällt, ist die Kontrolle der Tiefenmessungen. Aber wie wichtig sind sie bei einem Glaukom? Meiner Meinung nach (evidenzbasiert) zählt beim Glaukom die Breite der Fläche des neuroretinalen Randsaums. Bei einem Glaukom hat die Tiefe keinen Wert gegenüber der Randsaumfläche“. Dr. Airaksinen bezieht sich auf die Dokumentation, nicht auf die Untersuchung.

Der zweite Schritt in der Fünf-R-Untersuchungssequenz basiert auf einer genauen Einschätzung der Randsaumbreite. Schräges Randsaumgewebe ist ohne Stereobilder schwer zu beurteilen und könnte zu einer Unterschätzung der Randsaumfläche führen. Die Stereoansicht wird mit einer Spaltlampe, erweiterter Pupille und Funduslinse erstellt.

Die Dokumentation ist eine andere Sache. Aus einer Vielzahl von Gründen ist die Verwendung der Stereofotografie zurückgegangen. Die Lagerung und der Zeitaufwand für die Auswertung der Fotos sind einige der Gründe, warum sie nicht mehr häufig verwendet werden. Im Zuge der Entwicklung elektronischer (digitaler) Krankenakten ist das Problem der Betrachtung von Stereopaaren auf einem Monitor ein Problem, das gelöst werden muss.

In Anbetracht des geringeren Einsatzes der Stereofotografie bei der Dokumentation des Sehnervs und des zunehmenden Einsatzes von bildgebenden Instrumenten wurden auf dem 2003 Structure and Function Consensus Meeting der Association of International Glaucoma Societies (AIGS) einige wichtige Konsenserklärungen abgegeben, darunter:

1. Eine Methode zur Erkennung von Anomalien und zur Dokumentation der Struktur des Sehnervs sollte Teil der klinischen Routinebehandlung des Glaukoms sein.
2. Nach der begrenzten Evidenz sind die verfügbare Sensitivität und Spezifität von bildgebenden Instrumenten zur Erkennung eines Glaukoms vergleichbar mit der Experteninterpretation von Stereofarbfotografien und sollten in Betracht gezogen werden, wenn ein solcher Expertenrat nicht verfügbar ist.
3. Die digitale Bildgebung wird als klinisches Instrument zur Verbesserung und Erleichterung der Beurteilung des Sehnervenkopfes und der retinalen Nervenfaserschicht bei der Behandlung des Glaukoms empfohlen.

Diese Aussagen spiegeln die Realität der klinischen Praxis wider, und jede Methode, die es dem Arzt ermöglicht, den Sehnerv/RNFL zu dokumentieren, sollte gefördert werden. Wenn die Verwendung von bildgebenden Instrumenten (digitale Formulare) anstelle von Stereofotos zur Dokumentation des N. opticus/RNFL die Ärzte dazu bringt, das hintere Segment zu dokumentieren, ist dies ein wichtiger Schritt.

Zu Ihrer Information:

• Murray Fingeret, OD, ist Leiter der optometrischen Abteilung am Department of Veterans‘ Affairs Medical Center in Brooklyn und Saint Albans, N.Y., und Professor am SUNY College of Optometry. Außerdem ist er Mitglied des Redaktionsausschusses der Primary Care Optometry News. Sie erreichen ihn unter St. Albans VA Hospital, Linden Blvd. and 179th St., St. Albans, NY 11425; (718) 526-1000; Fax: (516) 569-3566; E-Mail: [email protected].

Empfohlene Lektüre

• Weinreb RN, Greve EL. Glaukomdiagnose: Struktur und Funktion. Consensus Series 1. Association of International Glaucoma Studies. 2004, Kugler Publications, Den Haag, Niederlande
• Fremont AM, Lee PP, Mangione CM, et al. Patterns of care for open-angle glaucoma in managed care. Arch Ophthalmology. 2003;121:777-783.