Introduction

Le cancer de l’œsophage est le plus fréquemment diagnostiqué chez les personnes âgées de 64 à 74 ans, avec un âge médian de 67 ans au moment du diagnostic. Les patients de moins de 45 ans ne représentent que 3,2% de tous les patients atteints de cancer de l’œsophage (1). Les facteurs de risque et le mécanisme de la maladie chez les jeunes sont encore un domaine d’investigation. La question qui reste sans réponse est la suivante : la biologie du cancer de l’œsophage est-elle plus agressive lorsqu’il est diagnostiqué à un plus jeune âge ? La littérature actuelle sur la survie et les caractéristiques du cancer de l’œsophage comparant les jeunes et les personnes âgées reste controversée. Certains rapports suggèrent que les patients plus jeunes présentent des stades plus avancés du cancer de l’œsophage et ont donc de moins bons résultats (2,3). D’autres font état de meilleurs résultats chez les patients plus jeunes en raison de la diminution des comorbidités et de leur capacité à tolérer des traitements plus agressifs (4,5). Le consensus général de la majorité des publications est que les résultats sont similaires quel que soit l’âge (6-9). L’objectif de cette étude est de caractériser la survie du cancer de l’œsophage chez les patients diagnostiqués à un jeune âge (<45 ans) lorsqu’ils sont appariés avec des patients plus âgés qui ont un stade, un traitement néoadjuvant, une pathologie, un sexe et une année de diagnostic similaires. Notre hypothèse était que les patients plus jeunes atteints de cancer de l’œsophage ont une biologie plus agressive et peuvent avoir une plus mauvaise survie.

Méthodes

Collecte de données

Le conseil d’examen institutionnel de la Mayo Clinic a approuvé cette étude. Une analyse rétrospective de tous les patients ayant subi une résection chirurgicale pour un cancer de l’œsophage à la Mayo Clinic de Rochester, Minnesota, entre 1985 et 2014, a été réalisée. Sur les quelque 3 600 oesophagectomies réalisées, seuls les patients âgés de moins de 45 ans au moment de l’intervention ont été inclus dans l’étude. Au cours de cette période, à l’instar d’autres publications qui ont examiné le rôle de l’âge dans les résultats de survie du cancer, les patients ont été définis comme jeunes s’ils se trouvaient à deux écarts-types en dessous de l’âge moyen au moment du diagnostic. Par conséquent, l’âge de 45 ans a été utilisé comme seuil pour définir les jeunes patients (10,11). Les données démographiques des patients, le stade clinique et pathologique, les traitements néoadjuvants et adjuvants, les comorbidités, le sexe, les antécédents de tabagisme ou d’alcoolisme et la date du décès ont été recueillis. La septième édition de l’AJCC a été utilisée pour la stadification.

Statistiques

Pour évaluer l’impact de l’âge sur les résultats du cancer de l’œsophage, un groupe témoin plus âgé a été créé en utilisant l’appariement des fréquences. Ces patients témoins ont été sélectionnés à partir de notre base de données prospective sur le cancer de l’œsophage. Les patients ont été classés par sexe (hommes et femmes), sous-type histologique (adénocarcinome et carcinome épidermoïde), âge (<45 et >45 ans), stade clinique avant traitement et traitement néoadjuvant. L’année de traitement a également été appariée dans les 5 ans, sauf pour 3 cas où l’appariement a été étendu à 10 ans. Les témoins potentiels (âgés de plus de 45 ans) ont été triés dans un ordre aléatoire et examinés dans l’ordre jusqu’à ce qu’ils correspondent à un patient plus jeune (âgé de moins de 45 ans) 1:1 par sexe, traitement néoadjuvant, pathologie, stade clinique et année de chirurgie (12). Les disparités entre les sexes dans le cancer de l’œsophage ont été récemment publiées par notre groupe comme une variable significative dans le résultat de la survie du cancer de l’œsophage (12). Le traitement néoadjuvant a été choisi comme critère d’appariement car il a été démontré précédemment que le prétraitement affecte de manière significative les résultats de survie du cancer de l’œsophage (13). Enfin, l’ère chirurgicale a été choisie comme critère d’appariement en raison de nos propres changements dans l’approche chirurgicale du cancer de l’œsophage (1990-2005), principalement l’anastomose cousue à la main contre l’anastomose agrafée (2006 à aujourd’hui).

Les variables catégorielles ont été décrites sous forme de fréquences (pourcentage) et comparées à l’aide du test exact de Fisher. Les variables continues ont été résumées en utilisant la médiane (plage) et comparées à l’aide du test de Mann-Whitney. Les durées de survie globale et sans maladie ont été calculées à partir de la date de l’opération. Les estimations de survie ont été calculées à l’aide de la méthode Kaplan-Meier, et les modèles ont été créés à l’aide de la régression des risques proportionnels de Cox. La date de l’oesophagectomie a été utilisée comme point de départ de l’estimation de la survie et la date du décès ou du dernier suivi a été le point final. Toutes les analyses ont été effectuées à l’aide de SAS, version 9.4.

Résultats

Caractéristiques des patients

Huitante-deux patients âgés de moins de 45 ans au moment de la chirurgie ont été identifiés. Il y avait 69 hommes (84,1%), et 13 femmes (15,9%). L’âge médian était de 41,0 (fourchette, 22,0-44,0) ans. L’âge médian des patients plus âgés appariés était de 66,0 (fourchette, 51,0-81,0) ans. Les comorbidités n’étaient pas prévalentes dans le groupe des moins de 45 ans, mais comme prévu, elles étaient significativement plus fréquentes dans le groupe des plus de 45 ans. Le diabète était présent chez 3 patients de notre groupe de moins de 45 ans (3,7 %), tandis que 11 patients étaient diabétiques dans la cohorte appariée plus âgée (13,6 %). Une maladie coronarienne était présente chez 23,2 % des patients plus âgés appariés (n=19). La consommation de tabac et d’alcool était connue pour 161 patients et inconnue pour 3 patients (1,8 %). Cinquante pour cent des jeunes patients (n=40) étaient fumeurs, tandis que 69,1% (n=56) des patients plus âgés appariés étaient fumeurs (P=0,0162). La consommation d’alcool n’était pas statistiquement significative entre les deux groupes (P=0,4261) (tableau 1).

Tableau 1 Caractéristiques des patients
Tableau complet

Dans la cohorte des jeunes patients, 22.0% des patients avaient une réponse pathologique complète (n=18), 6,1% étaient au stade 1 (n=5), 28,0% au stade II (n=23), 42,7% au stade III (n=35) et seulement 1 patient (1,2%) était au stade IV. Nous avons choisi d’apparier les patients sur la base du stade pathologique, ainsi les patients appariés plus âgés avaient la même distribution de stade du cancer de l’œsophage (tableau 1).

L’approche chirurgicale n’était pas une variable pour laquelle les deux cohortes étaient appariées, ainsi il y a une certaine variabilité entre les groupes jeunes et vieux. Dans les deux groupes, l’oesophagectomie d’Ivor Lewis (n=118, 72,0%) était l’approche chirurgicale la plus courante, suivie de l’oesophagectomie transhiatale (n=26, 15,9%) (tableau 1).

La durée globale du séjour à l’hôpital n’était pas statistiquement significative entre les deux groupes, médiane de 9 jours dans les deux groupes (P=0,5294). Les patients plus jeunes n’ont pas eu de mortalité péri-opératoire, mais dans le groupe plus âgé apparié, il y a eu 2 décès dans les 30 jours suivant l’opération (2,4%). Dans le premier cas, le patient a fait un arrêt cardiaque dû à une activité électrique sans pouls (PEA) le 11e jour postopératoire (POD) et la famille a renoncé aux soins. Le second patient a développé un mal de tête soudain et est devenu insensible le POD 4. Le patient a également subi par la suite un arrêt PEA et la famille a renoncé aux soins.

Résultats de survie

La survie globale, y compris tous les stades, n’était pas statistiquement différente entre les groupes <45 et match >45. La survie à 1, 3 et 5 ans était respectivement de 89,9 %, 53,7 % et 44,5 % dans le groupe <45, tandis que dans la cohorte appariée plus âgée, la survie à 1, 3 et 5 ans était de 79,2 %, 50,2 % et 39,1 % (figure 1). La survie globale par stade a également été examinée. Il est intéressant de noter qu’il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans la survie globale des patients âgés de >45 ans par rapport à ceux âgés de <45 ans, que ce soit pour le stade I ou le stade II (Figures 2,3). Cependant, pour les stades III/IV, il y avait une différence statistiquement significative, la survie globale des patients les plus jeunes étant meilleure que celle de la cohorte plus âgée (figure 4). La survie à 1, 3 et 5 ans était respectivement de 88,6 %, 31,8 % et 24,2 % dans le groupe <45, tandis que dans la cohorte appariée plus âgée, la survie à 1, 3 et 5 ans était de 58,3 %, 20,6 % et 8,8 % .

Figure 1 Survie globale des patients <45- et >45 ans. HR, hazard ratio ; IC, intervalle de confiance.

Figure 2 Survie globale du cancer de l’œsophage de stade I en fonction de l’âge. HR, hazard ratio ; CI, intervalle de confiance.

Figure 3 Survie globale du cancer de l’oesophage de stade II en fonction de l’âge. HR, hazard ratio ; CI, intervalle de confiance.

Figure 4 Survie globale du cancer de l’oesophage de stade III/IV en fonction de l’âge. HR, hazard ratio ; CI, intervalle de confiance.

En examinant la population de patients de stade III/IV, on a remarqué que les patients les plus jeunes étaient plus susceptibles de recevoir une chimiothérapie et une radiothérapie adjuvantes. Soixante pour cent des jeunes patients de stade III (n=21/35) ont reçu un traitement adjuvant, alors que seulement 8,6% des patients appariés plus âgés ont reçu un traitement adjuvant (n=3/35) (P<0,0001, tableau 2). La survie sans maladie n’était pas statistiquement différente entre les deux groupes d’âge, quel que soit le stade.

Tableau 2 Tendances en matière de traitement
Tableau complet

Conclusions

L’impact du jeune âge sur la survie, le diagnostic et le traitement du cancer de l’œsophage reste une question sans réponse. Le pourcentage global de patients diagnostiqués avec un cancer de l’œsophage de moins de 45 ans a été publié entre 3-10% (14). Les premiers rapports suggèrent que si les jeunes patients présentent des symptômes similaires (dysphagie) lorsqu’ils développent la maladie, ils sont moins susceptibles de consulter un médecin et présentent donc souvent un cancer de l’œsophage à un stade plus avancé (3). Une publication récente a utilisé les données de Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) pour étudier l’évolution de la survie, du stade et de l’âge du cancer de l’œsophage au cours des trois dernières décennies (4). Ils ont conclu que si les patients plus jeunes présentaient une maladie plus avancée, ils avaient une meilleure survie globale. De même, Vallbohmer et al. ont constaté que les patients plus jeunes (<50 ans) avaient une meilleure survie à 5 ans et recevaient davantage de traitement néoadjuvant (5). D’autres publications, comme celle d’Oezcelik et al. ont constaté que les patients plus jeunes se présentent à des stades plus avancés et ont une survie plus faible (3). Ainsi, il n’y a pas de conclusion définitive dans la littérature concernant l’âge du diagnostic et le cancer de l’œsophage. Il est important de noter que la majorité des publications sur ce sujet tirent des conclusions basées sur des comparaisons entre un groupe de patients âgés et un groupe de patients jeunes. À ce jour, aucune publication n’a examiné le rôle de l’âge sur la survie globale après avoir associé les patients à ces facteurs préopératoires importants. Sur cette base, nous avons choisi d’apparier les patients âgés de <45 vs. >45 en maintenant des constantes sur le stade, le traitement néoadjuvant, l’année de la chirurgie (dans les 5 ans), la pathologie et le sexe.

Notre revue rétrospective a identifié 82 patients entre 1985 et 2014 qui ont été diagnostiqués avec un cancer de l’œsophage et ont subi une œsophagectomie avant l’âge de 45 ans. Sur ces 82 patients, seuls 9 (11,0%) ont été diagnostiqués avant l’an 2000. Nous avons apparié ces 82 patients à une cohorte plus ancienne de patients qui avaient le même stade, le même sexe, un traitement néoadjuvant similaire, l’année de la chirurgie (dans les 5 ans) et la pathologie avec le résultat primaire de la survie globale. Nos données montrent que les patients atteints de cancer de l’œsophage de stade I et II ont une survie globale similaire, quel que soit leur âge. En revanche, nous avons observé que les patients plus jeunes avaient une survie globale significativement meilleure pour les cancers de l’œsophage de stade pathologique III/IV. À un an, la survie globale était de 88,6 % pour le groupe le plus jeune, contre 58,3 % pour le groupe le plus âgé de patients de stade III/IV. La survie à 5 ans était de 24,2% dans le groupe <45, alors qu’elle était de 8,8% dans le groupe apparié (P=0,04, HR 1,72). Un biais inhérent à la population plus âgée est une prévalence plus élevée de comorbidités, y compris la coronaropathie et le diabète, qui auront une influence significative sur la survie globale.

L’explication la plus probable de notre constatation d’une survie globale supérieure dans la cohorte plus jeune avec une maladie de stade III/IV par rapport à la cohorte plus âgée est que les patients plus jeunes étaient plus susceptibles de recevoir un traitement adjuvant. Sur les 35 patients atteints d’une maladie de stade III, 21 (60,0 %) des jeunes patients de stade III ont reçu un traitement adjuvant, contre seulement 8,6 % (3/35) des patients appariés plus âgés (P<0,0001). Ce résultat semble cohérent avec d’autres publications qui suggèrent que les patients plus jeunes reçoivent davantage de traitements (chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie) par rapport aux patients plus âgés du même stade (5,9,10). En examinant nos dossiers, nous avons constaté que l’oncologue médical et le radio-oncologue étaient plus susceptibles de suggérer une thérapie adjuvante en raison du jeune âge du patient. De plus, nous avons également constaté que les patients plus âgés étaient moins susceptibles de vouloir un traitement supplémentaire même lorsqu’il était recommandé.

Nous avons cherché à répondre à deux questions dans cette analyse : (I) les patients qui développent un cancer de l’œsophage à un âge beaucoup plus jeune que prévu présentent-ils un phénotype biologiquement plus agressif de la maladie par rapport aux patients plus âgés ? (II) Les jeunes patients chez qui un cancer est diagnostiqué sont fréquemment traités avec des protocoles de traitement beaucoup plus agressifs, principalement en raison de leur jeune âge. Cette pratique est-elle justifiée par les résultats ou s’agit-il d’une forme d’âgisme inversé ? Notre constatation que la survie sans maladie n’est pas statistiquement significative entre les deux groupes d’âge, suggère que la biologie du cancer est probablement similaire quel que soit l’âge du diagnostic, et que les patients qui développent la maladie à un jeune âge inattendu ne semblent pas manifester un phénotype plus agressif de la maladie. En outre, la stratégie de traitement plus agressive qui est fréquemment employée dans la cohorte de patients plus jeunes semble être justifiée sur la base des résultats de survie supérieurs observés, en particulier chez les patients présentant des stades plus avancés de la maladie.

La question du jeune âge comme facteur pronostique a été explorée dans différents types de cancer. Dans le cas du cancer du sein, Xiong et al. ont constaté que les patients âgés de 30 ans ou moins avaient un pronostic plus défavorable (15). Ils ont également constaté que les patientes plus jeunes étaient plus susceptibles d’avoir un cancer du sein négatif pour les récepteurs d’œstrogènes et de progestérone (ER/PR) et d’avoir une expression de p53, ce qui suggère une biologie plus agressive (15). Une publication récente d’Arnold et al. a utilisé la base de données nationale sur le cancer pour examiner la survie et le schéma de traitement des jeunes patients atteints de cancer du poumon. Ils ont constaté que les jeunes patients avaient une meilleure survie globale, surtout aux premiers stades (10). De plus, les patients plus jeunes recevaient plus de traitements, quel que soit le stade.

À notre connaissance, il s’agit de la seule étude qui démontre l’importance de l’âge dans le cancer de l’œsophage après avoir apparié les patients sur la base de facteurs préopératoires significatifs. Nous reconnaissons plusieurs limites à cette publication. Il s’agit d’une étude rétrospective limitée à une seule institution. De plus, nous reconnaissons que l’appariement n’élimine pas complètement les facteurs de confusion sur la survie. Par exemple, nous n’avons pas été en mesure de faire correspondre le type de chirurgie (oesophagectomie Ivor Lewis vs oesophagectomie transhiatale) et il y avait des divergences évidentes avec les comorbidités dont la prévalence est plus élevée dans la population plus âgée.

En conclusion, nos données soulignent que nos jeunes patients ont une meilleure survie à 5 ans à des stades plus avancés du cancer de l’œsophage par rapport aux patients plus âgés. De plus, cette publication souligne qu’en tant que cliniciens et chirurgiens, nous avons tendance à être plus agressifs dans notre traitement des jeunes patients atteints de cancer. Dans l’ensemble, ces données de survie sont encourageantes, d’autant plus que le nombre de jeunes patients qui sont diagnostiqués avec un cancer de l’œsophage semble augmenter.

Remerciements

Aucun.

Note de bas de page

Conflits d’intérêts : Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêt à déclarer.

Déclaration éthique : Les auteurs sont responsables de tous les aspects du travail en veillant à ce que les questions liées à l’exactitude ou à l’intégrité de toute partie du travail soient examinées et résolues de manière appropriée. Le Mayo Clinic Institutional Review Board a approuvé cette étude (n° 14-008435).

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