nyomtatóbarát változat pdf ikon

Az “agyhártyagyulladás” kifejezés az agyat és a gerincvelőt körülvevő és védő membránok (agyhártyák) és/vagy az agy-gerincvelői folyadék (liquor) gyulladását jelenti. Az agyhártyagyulladás számos, fertőző és nem fertőző okból egyaránt kialakulhat. A bakteriális agyhártyagyulladás életveszélyes állapot, amely azonnali felismerést és kezelést igényel. Az újszülöttkori időszakon túl a bakteriális agyhártyagyulladás leggyakoribb okai a Neisseria meningitidis, a Streptococcus pneumoniae és a Haemophilus influenzae. Mindhárom szervezet légúti kórokozó. Emberről emberre a légúti váladékkal való szoros érintkezés útján terjednek. A megszerzés után mindegyik faj képes kolonizálni az orrgarat és az oropharynx nyálkahártyáját, amit torokhordozásnak nevezünk. Onnan átjuthatnak a nyálkahártyán, és a vérbe kerülhetnek. A vérbe jutva elérhetik az agyhártyát, agyhártyagyulladást okozva, vagy más testtájakat, más szindrómákat okozva. Becslések szerint évente világszerte több mint 1,2 millió bakteriális meningitiszes eset fordul elő (24). A bakteriális meningitis előfordulási és halálozási aránya régiónként, országonként, kórokozónként és korcsoportonként változik. Kezelés nélkül az esetek halálozási aránya elérheti a 70 százalékot, és a bakteriális meningitis minden ötödik túlélője maradandó következményekkel maradhat, beleértve a halláskárosodást, neurológiai fogyatékosságot vagy végtagvesztést (18).

Neisseria meningitidis

A N. meningitidis lehet kapszulázott vagy kapszulázatlan. Azonban szinte minden invazív N. meningitidis organizmus kapszulázott, vagy poliszacharid kapszulával van körülvéve. Ezt a kapszulás poliszacharidot használják a N. meningitidis 12 szerocsoportba történő osztályozására. E szerocsoportok közül hat okozza az emberek fertőzéseinek nagy többségét: A, B, C, W135, X és Y (12). A N. meningitidis meningitis előfordulási aránya általában az öt évnél fiatalabb gyermekek és a serdülők körében a legmagasabb. Az N. meningitidis súlyos bakteriémia, az úgynevezett meningococcemia kialakulását is okozhatja. A N. meningitidis szerocsoportjainak világméretű eloszlása változó. Amerikában, Európában és Ausztráliában a B és C szerocsoport a leggyakoribb, míg Afrikában és Ázsiában az A szerocsoport okozza a megbetegedések többségét (7). Néha megjelenhetnek olyan szerocsoportok, amelyek jelentősége egy adott országban vagy régióban növekszik, mint például a C szerocsoport Kínában (20) vagy az Y szerocsoport Észak-Amerikában (15, 17, 23).

Világszerte a N. meningitidis okozta meningitis előfordulása Afrika szubszaharai részén, a “meningitisöv” néven ismert régióban a legmagasabb (1. ábra). Ez a hiper-endémiás régió Szenegáltól Etiópiáig terjed, és a száraz évszakban szezonális járványok jellemzik (előfordulási arány: 10-100 eset/100 000 lakos), amelyeket 8-12 éves ciklusokban robbanásszerű járványok szakítanak meg (az előfordulási arányok meghaladhatják az 1000 eset/100 000 lakos értéket). Az egész agyhártyagyulladásos övezetben legalább 350 millió ember van kitéve az agyhártyagyulladás veszélyének ezekben az éves járványokban. Az agyhártyagyulladás-járványokat általában az A szerocsoport okozza, bár a kitöréseket a C, W135 és X szerocsoportok is okozták (1-3, 7, 13, 21, 28). A különböző szerocsoportok járványai átfedhetik egymást, ezért a laboratóriumi megerősítés fontos mind a járványok felismeréséhez, mind a járványok lefolyásának nyomon követéséhez (5-7).

Oldal teteje

Haemophilus influenzae

A H. influenzae, akárcsak a N. meningitidis, lehet kapszulázatlan vagy poliszacharid kapszulával kapszulázott. E poliszacharidkapszula felépítése lehetővé teszi, hogy a kapszulázott H. influenzae izolátumokat hat szerotípusba (a, b, c, d, e és f) soroljuk, és az invazív betegség leggyakoribb okozója a H. influenzae b típus (Hib). Bár a H. influenzae meningitis serdülőknél és felnőtteknél ritka, a Hib okozta meningitis aránya az öt évnél fiatalabb gyermekeknél a legmagasabb, a becsült előfordulási arány 31 eset/100 000 (22). Kisgyermekeknél a H. influenzae okozta meningitis halálozási aránya általában magasabb, mint a N. meningitidis okozta meningitisé. Az agyhártyagyulladáson kívül a H. influenzae a tüdőgyulladás és a gégefedőgyulladás fontos okozója is. Bár a H. influenzae által okozott betegségterhelés világszerte nem teljesen ismert, az olyan felügyeleti rendszereket támogató laboratóriumi hálózatok, mint a gyermekkori bakteriális meningitis (PBM) és az invazív bakteriális betegségek (IBD) standardizált betegségterhelési adatokkal járulnak hozzá.

Streptococcus pneumoniae

A S. pneumoniae, a N. meningitidishez és a H. influenzae-hoz hasonlóan, egy kapszulázott baktérium. A kapszulás típusok sokfélesége nagy, a kapszulás poliszacharid összetétele alapján több mint 93 szerotípust ismerünk fel. Számos S. pneumoniae szerotípus képes invazív betegséget, többek között meningitiszt, véráramfertőzést és tüdőgyulladást okozni; a legtöbb betegséget azonban világszerte néhány gyakori szerotípus okozza (8). Az egyes szerotípusok relatív hozzájárulása a helyi betegségteherhez globálisan változó, az 1-es és 5-ös szerotípusok a fejlődő országokban jelentősebbek. A S. pneumoniae és a Hib megbetegedések szezonálisan változhatnak, és bár nem okoznak járványokat, mint a N. meningitidis, nagy kitörések ritkán előfordulnak (4, 12). Az S. pneumoniae okozta agyhártyagyulladás leggyakrabban a nagyon fiatal és a nagyon idős korosztályban fordul elő, a becsült előfordulási arány 100 000 lakosra vetítve 17 eset 100 000 főnél fiatalabb gyermekeknél (14). Az S. pneumoniae okozta meningitis halálozási aránya az öt évnél fiatalabb gyermekeknél a világ egyes részein meghaladja a 73%-ot.

Megelőzés és ellenőrzés

A meningococcusos megbetegedés másodlagos eseteinek kockázata a meningococcusos megbetegedésben szenvedő személy közeli kapcsolatai (azaz a háztartás tagjai, a napközi otthonban tartózkodók vagy a beteg szájváladékával közvetlenül érintkező személyek) körében magas. Nem járványos körülmények között az antimikrobiális kemoprofilaxis hatékonyan megelőzi a közeli kontaktok körében a másodlagos megbetegedéseket azáltal, hogy megszünteti a nasopharyngealis hordozást, ha az indexes eset azonosítása után gyorsan alkalmazzák. Ez a beavatkozás sok országban nem biztos, hogy megvalósítható. A járványok megelőzése/ellenőrzése céljából végzett tömeges kemoprofilaxis nem ajánlott. A Hib-meningitis másodlagos esetei is előfordulnak, különösen a 4 évesnél fiatalabb, oltatlan gyermekeknél, akik Hib-betegségben szenvedő személlyel érintkeznek. Az orális rifampin ajánlott a nasopharyngealis hordozás megszüntetésére és a betegség megelőzésére ezeknél a gyermekeknél. A másodlagos agyhártyagyulladásos esetek nagyon ritkák azok körében, akik pneumococcusos beteggel érintkeztek.

A laboratóriumi felügyeleti adatok döntő fontosságúak a kevésbé fogékony törzsek terjedésének nyomon követése és az antimikrobiális szerek empirikus kiválasztásához szükséges iránymutatás nyújtása szempontjából. Mindhárom bakteriális meningitis-kórokozó esetében azonosítottak antimikrobiális rezisztenciát, ami befolyásolja a betegek kezelését és a közeli kontaktok kemoprofilaxisát. A szulfonamidokkal szemben rezisztens N. meningitidis izolátumok számos országban gyakoriak. Rifampicinnel, penicillinnel, klóramfenikollal, kotrimoxazollal, ceftriaxonnal és ciprofloxacinnal szemben rezisztens izolátumokat is azonosítottak (27). Egy, az Egyesült Államokból származó jelentés 2 olyan izolátumot írt le, amelyek rifampinrezisztensek voltak (16). A béta-laktám antimikrobás szerekkel szembeni rezisztencia gyakori a H. influenzae izolátumokban; ezek többsége béta-laktamázt termel. A S. pneumoniae izolátumok béta-laktámokkal, makrolidokkal, tetraciklinnel és trimetoprim/szulfametoxazollal szembeni rezisztenciáról számoltak be. A penicillinnel szemben rezisztens pneumococcusok növekvő aránya és a ceftriaxonnal szembeni rezisztencia kialakulása óriási hatással van a kezelésre, és sokkal fontosabbá teszi a védőoltáson keresztüli megelőzést. A vakcina bevezetése az Egyesült Államokban az antibiotikum-rezisztens invazív izolátumok arányának csökkenését eredményezte, így a vakcinának szerepe lehet az antibiotikum-rezisztencia terjedésének megfékezésében (10).

A vakcinák a bakteriális meningitis megelőzésének és ellenőrzésének sarokkövei. A N. meningitidis ellen kapszuláris poliszacharidból álló vakcinák az 1970-es évek óta állnak rendelkezésre és használatosak. Ezek közé tartozik a kétértékű vakcina (A és C szerocsoportok), a háromértékű vakcina (A, C, Y) és a négyértékű vakcina (A, C, W135 és Y). A poliszacharid vakcinákat alkalmazó, időben indított tömeges oltási kampányok hatékonyan megszakíthatják az agyhártyagyulladás-járványok lefolyását, de kevésbé hatékonyak kisgyermekek esetében, nem nyújtanak hosszú ideig tartó védelmet, nem hatnak tartósan a nazofaringeális hordozásra, és ezért nem szakítják meg az emberről emberre történő átvitelt. Emiatt nem eredményeznek “állományimmunitást”, azaz a védettség kiterjesztését a közösségben élő oltatlan emberekre.

2010-ben egy új A szerocsoportú meningococcus konjugált vakcinát engedélyeztek, amelyet a WHO előminősített, és bevezettek Burkina Fasóban, Maliban és Nigerben (11). A konjugált vakcinák általában magasabb szintű védelmet, hosszabb védettséget, a 2 évesnél fiatalabb gyermekek védelmét eredményezik, és megszakíthatják a nasopharyngealis hordozást és átvitelt, ami állományimmunitást eredményez. Ha a nemzeti megelőző oltási programokban az egész agyhártyagyulladásos övezetben bevezetik, remélik, hogy a vakcina megakadályozza az A szerocsoportú járványok előfordulását. A hagyományos közegészségügyi és bakteriológiai felügyelet, valamint a molekuláris epidemiológia döntő szerepet fog játszani az oltási programok rövid és hosszú távú hatásainak értékelésében. Például a más szerocsoportok elleni vakcinák szükségessége, az A szerocsoport esetleges újbóli megjelenése a vakcina által kiváltott immunitás csökkenése miatt, vagy új szerocsoportok megjelenése csak a folyamatos, magas színvonalú felügyelet révén válik nyilvánvalóvá.

A Hib elleni poliszacharid-fehérje konjugált vakcinák kisgyermekek számára állnak rendelkezésre. A legtöbb iparosodott országban ezek a vakcinák drámaian csökkentették a Hib-meningitis terhét és gyakorlatilag megszüntették azt mint közegészségügyi problémát a közvetlen hatások és a törzsimmunitás indukciója révén, jelentős törzscsere nélkül. A közelmúltban számos fejlődő ország bevezette vagy tervezi bevezetni a Hib vakcinákat különböző globális kezdeményezéseken keresztül, mint például a Hib kezdeményezés és a GAVI Alliance, amelyek célja a Hib vakcinák bevezetésének felgyorsítása az alacsony és közepes jövedelmű országokban.

A S. pneumoniae ellen 23-valens poliszacharid vakcina áll rendelkezésre. A többi poliszacharid vakcinához hasonlóan ez sem hatékony a kétévesnél fiatalabb gyermekeknél; ez az a csoport, ahol a legnagyobb az S. pneumoniae okozta agyhártyagyulladás kockázata. Újabb poliszacharid-fehérje konjugált vakcinákat vezettek be számos iparosodott országban, amelyek a nyájimmunitás indukciója révén drámai csökkenést eredményeztek a pneumococcus meningitisben a csecsemők és kisgyermekek, valamint a felnőttek körében (9). Jelenleg 7-valens, 10-valens és 13-valens pneumococcus konjugált vakcinákat fejlesztettek ki, amelyek megkapták a WHO előminősítését. Bizonyos körülmények között a 7-valens konjugált vakcina által nem lefedett szerotípusok száma a 7-valens konjugált vakcina bevezetését követően némileg megnőtt (25). A Hib vakcinához hasonlóan az olyan globális kezdeményezések, mint a PneumoADIP és a GAVI Alliance segítettek felgyorsítani ezen vakcinák bevezetését az alacsony és közepes jövedelmű országokban. 2010 végén 42 országban alkalmaztak pneumococcus konjugált vakcinát a csecsemők rutinimmunizálására, köztük 3 alacsony jövedelmű országban, és a tervek szerint 2011-ben további 15 alacsony jövedelmű országban vezetik be a vakcinát (26).

A laboratórium szerepe

A mikrobiológusok kritikus szerepet játszanak az adatgyűjtésben mind a klinikai, mind a közegészségügyi döntéshozatalhoz. A bakteriális meningitis hatékony és pontos mikrobiológiai diagnózisa irányítja az antibiotikumok és egyéb kezelési lehetőségek kiválasztását a beteg számára. Az érintett populációban a bakteriális meningitis izolátumaiból származó szerocsoport- vagy szerotípus-eredmények együttesen irányítják a válaszlépéseket, és meghatározzák a megfelelő vakcinát. Hasonlóképpen, a mikrobiológiai felügyelet kritikus fontosságú a megfelelő antibiotikum-terápia irányításához a helyi rezisztenciaprofilok azonosítása révén. Így a mikrobiológiai laboratórium szerepe alapvető fontosságú a bakteriális meningitis okozta morbiditás és mortalitás megelőzésében.

A N. meningitidisszel való fertőzés a mikrobiológiai laboratóriumban a bakteriális izolátumokkal való munka során szerezhető meg, ha nem követik a megfelelő védekezési eljárásokat (19). Azok a mikrobiológusok, akik rutinszerűen dolgoznak ezekkel az izolátumokkal, fokozott fertőzési kockázatnak vannak kitéve. Ez a kockázat rávilágít a biológiai biztonsági eljárások következetes betartásának fontosságára. Ezenkívül a N. meningococcus betegség elleni védőoltás ajánlott azoknak a mikrobiológusoknak, akik rutinszerűen dolgoznak N. meningitidisszel, és antimikrobiális kemoprofilaxist kell alkalmazni, ha a biológiai biztonsági eljárások elmulasztása a szervezetnek való kitettséget eredményez.

Javasolt olvasmány

• Lapeyssonnie, L. La méningite cérébro-spinale en Afrique. Az Egészségügyi Világszervezet hírlevele. 1963;28:1-114.
• Greenwood, B. Meningococcus meningitis in Africa. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygeine. 1999;93:341-353.
• Campagne, G., Schuchat, A., Djibo, S., Ousseini, A., Cisse, L., Chippaux, J. P. Epidemiology of bacterial meningitis in Niamey, Niger, 1981-96. Bulletin of the World Health Organization. 1999;77:499-508.
• Rosenstein, N. E., Perkins, B. A., Stephens, D. S., Popovic, T., Hughes, J. M. Meningococcal disease. New England Journal of Medicine. 2001;344:1378-1388.
• World Health Organization, Control of epidemic meningococcal disease. WHO gyakorlati útmutató. 1998.
• Harrison, L. H., Trotter, C.L. és Ramsay, M.E. Global epidemiology of meningococcal disease. Vaccine. 2009.;27:B51-B63.
• Meningitis Vaccine Projectkülső ikon
• PATHkülső ikon
• WHO IVB 6Dec2011 – MenAfriVac launchxternal icon
• WHO AFRO 6Dec2011 – MenAfriVac bevezetése
• A forradalmian új agyhártyagyulladás elleni vakcina felszámolhatja a halálos járványokat Afrikábankülső ikon

1. Aguilera, J. F., A. Perrocheau, C. Meffre, S. Hahne és W. W. Group. A W135-ös szerocsoportú meningococcus betegség kitörése a Hajj zarándoklat után, Európa, 2000. Emerging Infectious Diseases. 2002;8(8):761-767.
2. Anonymous. Meningococcus betegség, W135-ös szerocsoport (frissítve). Heti járványügyi jelentés. 2001;76:213-214.
3. Anonymous. W-135-ös szerocsoportú meningococcus betegség a Szaúd-Arábiából visszatérő utazók körében – Egyesült Államok, 2000. MMWR. 2000;49(16):345-346
4. Antonio, M., I. Hakeem, T. Awine, O. Secka, K. Sankareh, D. Nsekpong, et al. Seasonality and outbreak of a predominant Streptococcus pneumoniae serotype 1 clone from The Gambia: expansion of ST217 hypervirulent clonal complex in West Africa. BMC Microbiology. 2008;8:198.
5. Boisier, P., P. Nicolas, S. Djibo, M. K. Taha, I. Jeanne, H. B. Mainassara, et al. Meningococcus meningitis: a X szerocsoporttal kapcsolatos esetek példátlan előfordulása 2006-ban Nigerben. Klinikai fertőző betegségek. 2007;44:657-663.
6. Djibo, S., P. Nicolas, J. M. Alonso, A. Djibo, D. Couret, J. Y. Riou és J. P. Chippaux. A X szerocsoportú meningococcus meningitis kitörései Nigerben 1995-2000 között. Trópusi orvostudomány és nemzetközi egészségügy. 2003;8:1118-1123.
7. Harrison, L. H., C. L. Trotter, and M. E. Ramsay. A meningococcus betegség globális epidemiológiája. 2009. Vaccine. 27:B51-B63.
8. Johnson, H. L., Deloria-Knoll M., Levine O. S., Stoszek S. K., Freimanis Hance L., Reithinger R., et al. Systematic evaluation of serotypes causing invasive pneumococcal disease among children under five: the pneumococcal global serotype project. PLoS Medicine. 2010;7. pii: e1000348.
9. Hsu, H. E., Shutt K. A., Moore M. R., Beall B. W., Bennett N. M., Craig A. S., et al. Effect of pneumococcal conjugate vaccine on pneumococcal meningitis. New England Journal of Medicine. 2009;360:244-56.
10. Kyaw, M. H., Lynfield R., Schaffner W., Craig A. S., Hadler J., Reingold A., et al. Active Bacterial Core Surveillance of the Emerging Infections Program Network. A pneumococcus konjugált vakcina bevezetésének hatása a gyógyszerrezisztens Streptococcus pneumoniae-re. New England Journal of Medicine. 2006;354:1455-63.
11. LaForce, F. M., K. Konde, S. Viviani, and M. P. Preziosi. Az agyhártyagyulladás elleni vakcinaprojekt. 2007. Vaccine 25 Supplement. 1:A97-100.
12. Leimkugel, J., A. AdamsForgor, S. Gagneux, V. Pfluger, C. Flierl, E. Awine, et al. An Outbreak of Serotype 1 Streptococcus pneumoniae Meningitis in Northern Ghana with Features That Are Characteristic of Neisseria meningitidis Meningitis Epidemics. 2005. Journal of Infectious Diseases. 192:192-199.
13. Mayer, L. W., M. W. Reeves, N. Al-Hamdan, C. T. Sacchi, M. K. Taha, G. W. Ajello, et al. Outbreak of W135 meningococcal disease in 2000: not emergence of a new W135 strain but clonal expansion within the electrophoretic type-37 complex. Journal of Infectious Disease. 2002;185:1596-1605.
14. O’Brien, K. L., Wolfson L. J., Watt J. P., Henkle E., Deloria-Knoll M., McCall N., et al. Streptococcus pneumoniae által okozott betegségek terhe 5 év alatti gyermekeknél: globális becslések. Lancet. 2009;374:893-902.
15. Popovic, T., C. T. Sacchi, M. W. Reeves, A. M. Whitney, L. W. Mayer, C. A. Noble, et al. Neisseria meningitidis serogroup W135 isolates associated with the ET-37 complex. Emerging Infectious Diseases. 2000;6:428-429.
16. Rainbow, J., Cebelinski E., Bartkus J., Glennen A., Boxrud D., Lynfield R. Rifampin-rezisztens meningococcus betegség. Emerging Infectious Diseases. 2005;11:977-979.
17. Rosenstein, N. E., B. A. Perkins, D. S. Stephens, L. Lefkowitz, M. L. Cartter, R. Danila, et al. The changing epidemiology of meningococcal disease in the United States, 1992-1996. Journal of Infectious Diseases. 1999.;180:1894-901.
18. Rosenstein, N. E., B. A. Perkins, D. S. Stephens, T. Popovic, and J. M. Hughes. Meningococcus betegség. New England Journal of Medicine. 2001;344:1378-1388.
19. Sevjar, J.J., Johnson, D., Popovic, T., Miller, M. J., Downes, F., Somsel, P., et al. Assessing the risk of laboratory-acquired meningococcal disease. Journal of Clinical Microbiology. 2005;43:4811-4813.
20. Shao, Z., W. Li, J. Ren, X. Liang, L. Xu, B. Diao, et al. Identification of a new Neisseria meningitidis serogroup C clone from Anhui province. Kína. Lancet. 2006;367:419-423.
21. Taha, M. K., M. Achtman, J. M. Alonso, B. Greenwood, M. Ramsay, A. Fox, et al. Serogroup W135 meningococcal disease in Hajj pilgrims. Lancet 2000;356:2159.
22. Watt, J. P., Wolfson, L.J. O’Brien, K. L., Henkle, E. Deloria-Knoll, M., McCall, N., et al. Burden of disease caused by Haemophilus influenzae type b in children younger than 5 years: global estimates. Lancet 2009;374:903-911.
23. Whitney, A. M., G. B. Coulson, A. von Gottberg, C. Block, N. Keller, L. W. Mayer, N. E. Messonnier, and K. P. Klugman. Az Egyesült Államokból, Dél-Afrikából és Izraelből származó, 1999 és 2002 között izolált invazív Neisseria meningitidis Y szerocsoportú izolátumok genotípusos összehasonlítása. Journal of Clinical Microbiology. 2009;47:2787-2793.
24. World Health Organization. A járványos meningococcus megbetegedések ellenőrzése. WHO gyakorlati útmutató. Második kiadás. 1988. Genf.
25. World Health Organization. A pneumococcus szerotípusok változó epidemiológiája a konjugált vakcina bevezetése után: 2010. júliusi jelentés. Heti járványügyi jelentés. 2010;85:425-436.
26. World Health Organization. A WHO védőoltással megelőzhető betegségek megfigyelő rendszere: Immunizálási ütemtervek antigénválasztó központok szerint. 2010. http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/ScheduleResult.cfm; hozzáférés: 2011. febr. 22.; utolsó frissítés: 2010. dec. 15.).
27. Wu, H. M., Harcourt, B. H., Hatcher, C. P., Wei, S. C., Novak, R. T., Wang, et al. Emergence of ciprofloxacin-resistant Neisseria meningitidis in North America. New England Journal of Medicine. 2009;360:886-892.
28. Yousuf, M. és A. Nadeem. Halálos kimenetelű meningococcuscaemia a W135-ös csoport miatt a Haj-zarándokok körében: következmények a jövőbeli vakcinázási politikára. Annals of Tropical Medicine & Parazitológia. 1995;89:321-322.

Oldal teteje

Vissza a Laboratóriumi módszerek kézikönyvéhez