Az adatok megerősítik, hogy mire a 2-es típusú cukorbetegség felismerésre kerül, sokan már 5-10 éve hiperglikémiásak, és ekkor már mikro- és makroangiopátiás szövődményekre utaló jelek vannak. Harris és munkatársai tanulmánya például megállapította, hogy a retinopátia már több évvel a cukorbetegség diagnózisa előtt is jelen van. A kutatók a retinopátia gyakoriságát vizsgálták a cukorbetegség időtartamának függvényében két független populációban, az Egyesült Államokban és Ausztráliában. A retinopátia prevalenciája a cukorbetegség diagnózisának időpontjában 20,8% volt az amerikai csoportban és 9,9% az ausztrál csoportban. Tekintettel a retinopátia előfordulása és a cukorbetegség időtartama közötti lineáris összefüggésre, a kutatók extrapolálták az adatokat az abszcissza tengelyen a retinopátia nulla előfordulásának idejére. Ezen elemzés alapján a becslések szerint a cukorbetegség az amerikai csoportban 6,5 évvel, az ausztrál csoportban pedig 4,2 évvel a diagnózis felállítása előtt már jelen volt.
Történeti háttér
A cukorbetegség tünetei közel 3500 éve ismertek, bár csak a múlt században alakultak ki pontos ismeretek a betegségről és megfelelő klinikai kezelések. 1921-ben izolálták az inzulint, amely az 1-es típusú cukorbetegség létfontosságú kezelési módja, és amelyet a 2-es típusú cukorbetegségben is alkalmaznak, ha a betegség megfelelő kontrollja szájon át szedhető gyógyszerekkel nem érhető el.
Az inzulin felfedezése a cukorbetegség két formájának felismeréséhez vezetett: az 1-es típusú cukorbetegség, amely egy autoimmun betegség, amelyben a béta-sejtek nagy része elpusztult, és a személy a diagnózis felállításától kezdve inzulinfüggő; és a 2-es típusú cukorbetegség, amelyben fokozott inzulinrezisztencia áll fenn, és a hasnyálmirigy béta-sejtjei nem képesek elegendő inzulint termelni a kompenzációhoz.
1956-ban az első szájon át szedhető hipoglikémiás szert, a tolbutamidot, egy szulfonilureát használták a 2-es típusú cukorbetegség szabályozására, később pedig forgalomba kerültek a hosszú hatású szulfonilureák, a glibenklamid és a biguanidinek, például a metformin. Idővel azonban az ezekkel a gyógyszerekkel kezelt betegek jelentős százalékánál nyilvánvalóvá vált a glikémiás kontroll elvesztése.
Elterjedés
Számos fejlődő és újonnan iparosodott országban a cukorbetegség járványszerű méreteket öltött. 1995-ben világszerte 118 millió felnőttnél diagnosztizáltak cukorbetegséget, és ez a szám 2010-re várhatóan 220 millióra nő. Ez a drámai növekedés a 2-es típusú cukorbetegségnek lesz köszönhető, amely a megnövekedett élettartammal, valamint a jövő társadalmában várható elhízással és mozgásszegény életmóddal összefüggő okokra vezethető vissza. Bár a 2-es típusú cukorbetegség diagnózisa általában késői életkorban történik, a legújabb jelentések szerint egyre fiatalabb korosztályokat érint.
A 2-es típusú cukorbetegség súlyos és gyakori probléma, amely Spanyolországban 2 millió embert érint, de csak a felét diagnosztizálják.
A cukorbetegek teljes prevalenciáját 5,5%-ra becsülik, akiknek 46%-a férfi és 51%-a nő. A 2-es típusú cukorbetegség az idősek körében a leggyakoribb, és becslések szerint évente 15-30 beteg jut 10 000 lakosra.
Etiológia és diagnózis
A 2-es típusú cukorbetegséget két kulcsfontosságú anyagcsere-hiba jellemzi: a célszövetek inzulinrezisztenciája és a hasnyálmirigy béta-sejtjének rendellenes működése, amely progresszív diszfunkcióhoz és hiperglikémiához vezet, és költséges hosszú távú mikro- és makrovaszkuláris szövődményeket okoz.
A 2-es típusú cukorbetegség személyes és gazdasági terheinek csökkentése, tartós glikémiás kontroll és a betegség progressziójának késleltetése a szövődmények megelőzése érdekében.
A 2-es típusú cukorbetegséget általában 40 éves kor után diagnosztizálják, és lassan és alattomosan kialakuló, progresszív anyagcserezavar. A nem cukorbetegeknél a normál vércukor-koncentráció fenntartása a glükóz-anyagcserében részt vevő keringő metabolikus hormonok, például az inzulin és az inzulin jelátvitelében, valamint a glükózfelvételben és -elhelyezésben részt vevő sejtfehérjék közötti kölcsönhatásnak köszönhető. E folyamat célszervei a máj, a vázizomzat és a zsírszövet, amelyek mindegyike döntő fontosságú a vércukor koncentrációjának viszonylag állandó értéken tartásában. Az endogén inzulint a hasnyálmirigy béta-sejtje választja ki, és a plazmamembránban található specifikus sejtreceptorokon keresztül hat. Az inzulinreceptorok konfigurációjának változásai olyan posztreceptoros útvonalakat aktiválnak, amelyek a glükóz, a zsírsavak és az aminosavak intracelluláris anyagcseréjét szabályozó események láncolatát eredményezik.
A 2-es típusú cukorbetegséget két alapvető patofiziológiai hiba kombinációja jellemzi: a fokozott inzulinrezisztencia és a béta-sejtek progresszív diszfunkciója.
A 2-es típusú cukorbetegségben a glükóz hasznosulásának fontos helyszínei (zsírszövet, máj és vázizomzat) károsodott biológiai választ mutatnak a normális keringő inzulinkoncentrációra. Ez az inzulinrezisztencia olyan hiba, amely a hiperglikémia és a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásához vezethet. Az inzulinrezisztencia leküzdésére a hasnyálmirigy béta-sejtjei az inzulinszekréció kompenzációs fokozásával (hyperinsulinaemia) reagálnak, miközben a vércukor koncentrációja stabil marad. Genetikailag hajlamos egyéneknél azonban a hasnyálmirigy béta-sejtjei nem képesek a végtelenségig elegendő inzulintermelést fenntartani a romló inzulinrezisztencia kompenzálására, ami relatív inzulinhiányt eredményez, ami megnövekedett glükózszinthez és csökkent glükóztoleranciához vezet. Az inzulinrezisztencia fenntartása a hasnyálmirigy béta-sejtjének diszfunkciójával kombinálva további inzulinhiányt okoz és súlyosbítja a hiperglikémiát, ami a 2-es típusú cukorbetegség progresszív kialakulásához vezet.
Glikémiás kontroll
Az inzulinrezisztencia a harmadik évezred egyik legnagyobb egészségügyi veszélye.
A szoros glikémiás kontroll bizonyítottan összefügg a mikrovaszkuláris szövődmények kockázatának csökkenésével. Ezt bizonyítják a Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) hosszú távú eredményei az 1-es típusú cukorbetegségben, a United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) és a japán Kumamoto Study a 2-es típusú cukorbetegségben. A terápiás célnak a lehető legalacsonyabb vércukorszint elérésének kell lennie hipoglikémia vagy egyéb káros hatások nélkül.
Az orális antidiabetikus gyógyszerek és az inzulinanalógok közelmúltbeli megjelenése jelentős előrelépés a jobb általános glikémiás kontroll elérésében, valamint a vércukormérési technológia fejlődése, amely lehetővé tette a betegek számára a jobb önellenőrzést, míg az inzulinadagoló rendszerek megkönnyítették a kezelés jobb betartását.
A 2-es típusú cukorbetegséget tévesen “enyhe” betegségnek tartják, mivel nincsenek nyilvánvaló tünetei, de az általa okozott szövődmények miatt a becslések szerint a betegek 75%-a idő előtt meghalhat.
A betegség okozta legfontosabb szövődmények a stroke, a neuropátia, a perifériás érbetegség, a retinopátia, a kardiovaszkuláris betegség és a nefropátia.
A 2-es típusú cukorbetegség ideális kezelésének nagymértékben hozzá kell járulnia a betegség ellenőrzéséhez, a betegség kiváltó okai, az inzulinrezisztencia és a béta-sejtek diszfunkciója ellen irányulva. Az ideális kezelésnek az inzulinrezisztencia csökkentése és a béta-sejtek funkciójának megőrzése révén fenntartott glikémiás kontrollt és a mikrovaszkuláris szövődmények csökkenését kell biztosítania. Az ilyen kezelés késleltetheti a 2-es típusú cukorbetegség progresszióját is, és ezáltal csökkentheti a betegre és az egészségügyi rendszerre gyakorolt hatását.
Terápiás lehetőségek
A cukorbetegek kezelésének általános célja, hogy a vércukorszintet a lehető legalacsonyabban érjék el anélkül, hogy a hipoglikémia kockázata növekedne.
A 2-es típusú cukorbetegség kezdeti kezelése általában a diéta ellenőrzésén, a testsúlycsökkentésen és a testmozgáson alapul, bár ezek hosszú távon nem elegendőek.
A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek kezelésének megközelítése fokozatos stratégia, amely orális gyógyszeres kezeléssel kezdődik, általában metforminnal vagy szulfonil-karbamidokkal a nem elhízott betegek esetében.
Ha az orális monoterápia nem elegendő, orális kombinációkat kell alkalmazni, és ha ezek a szerek nem tolerálhatók, akkor parenterális inzulinkezelést kell kezdeni.
Szulfonilureák
Ezek a leggyakrabban felírt orális antidiabetikus szerek Spanyolországban. Úgy hatnak, hogy serkentik a hasnyálmirigy béta-sejtjeinek inzulinszekrécióját, így további inzulint biztosítanak a célsejtek glükózfelvételének megkönnyítésére.
A szulfonilureák csak az inzulinhiányt kezelik, de nem képesek a stimulációt korlátlan ideig fenntartani, mivel a béta-sejtek pusztulása a betegség természetes lefolyásának része. A betegek 50-60%-ánál a szulfonilureákra adott kezdeti válasz pozitív, de ennek ellenére a betegség kontrolljának másodlagos kudarca 7%-os gyakorisággal fordul elő. Elfogadott tény, hogy a szulfonilureák sikertelenségének oka a béta-sejtfunkció csökkenése, és megfigyelték, hogy akár fel is gyorsíthatják a béta-sejtek romlását, ezért ez a gyógyszer nem alkalmas súlyosan csökkent béta-sejtfunkciójú betegeknél, és nem alkalmasak elhízott betegeknél sem.
Megállapították, hogy a szulfonilureákkal kezelt betegek 20-30%-a szenved valamilyen hipoglikémiás epizódtól.
Metformin
A biguanidinok osztályába tartozik. Úgy hat, hogy csökkenti a máj glükóztermelését, bár perifériásan is hathat az inzulinérzékenység javítására, de csak minimálisan.
Ezt a gyógyszert általában elhízott betegeknek adják, mivel más szerekhez képest kisebb súlygyarapodással jár.
A metformin a betegek 20-30%-ánál okoz gyomor-bélrendszeri nemkívánatos hatásokat, és ellenjavallt veseelégtelenség, szívelégtelenség, szívinfarktus, légzési vagy májelégtelenség esetén.
Akarbóz
Az alfa-glükozidáz inhibitor, és úgy hat, hogy lassítja az összetett szénhidrátok hidrolízisét a bélben, ezáltal késlelteti azok felszívódását. Nincs közvetlen hatása az inzulinszekrécióra vagy az inzulinrezisztenciára. Az akarbóz más orális antidiabetikumokkal összehasonlítva korlátozott hatékonyságú.
Orális kombinált terápia
A kombinált terápiát akkor kell elkezdeni, amikor nagyobb kontrollra van szükség. Spanyolországban a kombinált orális antidiabetikus gyógyszerek alkalmazása ritka, a leggyakrabban a szulfonilureák és az alfa-glükozidáz-gátlók kombinációját alkalmazzák, majd a szulfonilureákat metforminnal.
Roziglitazon
Ez egy új gyógyszer, amely javítja az inzulinrezisztenciát és megőrzi a béta-pankreatikus sejtek működését, tartósan jobb glikémiás kontrollt biztosítva. Ez a gyógyszer késleltetheti a 2-es típusú cukorbetegség progresszióját, és végső soron csökkentheti a cukorbetegséggel összefüggő szövődményeket. Ezenkívül jó biztonsági profillal rendelkezik, jól tolerálható és kevés gyógyszerkölcsönhatással jár.
Naponta egyszer adják be, ami hozzájárul a kezelés betartásához. Röviden, a rosiglitazon megfelel a 2-es típusú cukorbetegség kezelésének alapvető igényeinek.
A rosiglitazon jó biztonsági profillal rendelkezik, jól tolerálható és kevés gyógyszer-kölcsönhatással rendelkezik.