A cöliákia szerológiai vizsgálatának alábbi részletes magyarázatát Tom Ryan, az INOVA Diagnostics, Inc. műszaki szakértője írta.

A közelmúltban sok vita volt a cöliákia szerológiai vizsgálatáról, különösen a tTG (szöveti transzglutamináz) vizsgálatról. Megpróbálok válaszolni néhány kérdésre a listán megjelent sok kérdés közül az összes teszttel kapcsolatban. Először is, és ez bármelyik vérvizsgálatra vonatkozik, ahhoz, hogy a tesztek pontosak legyenek, jelenleg gluténtartalmú étrenden kell lennie. Az antitesteket az immunrendszer termeli válaszul azokra az anyagokra, amelyeket a szervezet fenyegetőnek érzékel. A szervezet által termelt immunválasz a szervezet válasza arra, hogy a táplálékban lévő gluténnek van kitéve, és ez hatással van a bélnyálkahártyára. Ha nincs glutén az étrendben, akkor nincs olyan válasz, amelyet mérni tudnánk. Egy rövid ideig tartó étrendváltoztatásnak nem lesz észrevehető hatása. Ha már körülbelül egy hete gluténmentesen élünk, az nem fog nagy különbséget tenni. A reakció lehet, hogy minimálisan kisebb lesz, de a különbség jelentéktelen, mert a szervezetnek nem volt ideje reagálni a változásra. Ezzel szemben, ha már hosszabb ideje gluténmentes, és úgy dönt, hogy teszteltetni szeretné magát, egy rövid, néhány hetes kihívás nem elegendő ahhoz, hogy választ váltson ki és pontos tesztet kapjon.”

Az immunválasz kialakulásához több lépés szükséges, és időbe telik mind a pozitív reakció, amikor a glutén jelen van, mind az antitestek kiürülése, amikor a glutén kiiktatásra kerül. Sok vita folyt arról, hogy mennyi és milyen hosszú legyen a kihívás, és nincs konszenzus. Beszéljen orvosával. Az én személyes érzésem az, hogy a minimum napi 2 szelet kenyér 6 héten keresztül, hogy pontos tesztet kapjunk, de nem próbálnám megkérdőjelezni az orvos véleményét. Alapvetően négy vizsgálatot lehet elvégezni a cöliákia diagnosztizálására. Vegye észre, hogy azt mondtam, hogy segítenek a cöliákia diagnosztizálásában. Az immunológia meglehetősen pontos, de messze nem egzakt tudomány. Az összes laboratóriumi vizsgálat, függetlenül a típusától vagy forrásától, a diagnózis segédeszközeként szerepel. Nem szabad őket önmagukban a diagnózis alapjául használni, hanem inkább a beteg fizikális vizsgálatával, valamint a képzett orvos által jelentett tünetekkel stb. együtt kell figyelembe venni. Sok félreértés alakult ki azzal kapcsolatban, hogy mik ezek a tesztek, és remélem, hogy sikerül eloszlatni néhány félreértést. Sokféle kifejezést hallunk. tTG, IgA, IgG, IgG, ELISA stb. Mik ezek mindegyike? A lista egyes hozzászólói az IgA- vagy IgG-tesztre vagy az ELISA-tesztre hivatkoznak. Ezek a címkék a mi céljaink szempontjából hiányosak, és bármelyik különböző tesztre utalhatnak.

Közel rokon, bár nem azonos fehérjék családja található a szervezetünkben, amelyek képesek antitestként viselkedni. Ezeket együttesen immunglobulinoknak nevezzük. Az immunglobulinok öt fő típusa van jelen normálisan az emberi felnőttben. Ezek az IgG, IgA, IgM, IgE és IgD. Ezek mindegyike az immunglobulin gamma G (vagy A vagy M stb.) rövidített írásmódja, és mindegyikük más-más funkciót lát el a szervezetünkben. Az IgG a fő immunglobulin az emberi szérumban. Fontos a fejlődő magzat immunitásának biztosításában, mivel átjut a méhlepényi gáton. Az IgA a légúti és a bélnyálkahártya váladékának fő immunglobulinja. Az IgE egy gamma globulin, amelyet a bél- és légutakat bélelő sejtek termelnek. Ez termeli a legtöbb túlérzékenységi (allergiás) reakcióhoz kapcsolódó antitesteket. Asztmához, szénanáthához stb. társul. Az IgM egy olyan globulin, amely szinte minden immunválaszban képződik a reakció korai szakaszában. Az IgD egy ritka fehérje, amely a normál szérumokban parányi mennyiségben van jelen. Ezek a megnevezések arra utalnak, hogy milyen típusú fehérje hordozza a kérdéses antitestet. Az anti-gliadin antitestek IgG és IgA altípusai is termelődnek, ezért nevezzük őket IgG gliadinnak vagy IgA gliadinnak. Ezek együttesen anti-gliadin antitestek.

Anti-gliadin antitestek:

A gluténérzékeny enteropátiában (cöliákia) szenvedő betegek szérumában mind az IgA, mind az IgG anti-gliadin antitestek (AGA) kimutathatók. Az IgG anti-gliadin antitestek érzékenyebbek, de kevésbé specifikus markerei a betegségnek az IgA osztályú antitestekhez képest. Az IgA anti-gliadin antitestek kevésbé érzékenyek, de specifikusabbak. Klinikai vizsgálatokban az IgA antitestek specificitása 97%, de az érzékenység csak 71%. Ez azt jelenti, hogy ha egy beteg IgA-pozitív, akkor 97%-os valószínűséggel cöliákiás. Ezzel szemben, ha a beteg IgA negatív, akkor csak 71% a valószínűsége annak, hogy a beteg valóban negatív cöliákiára. Ezért a pozitív eredmény erősen jelzi, hogy a betegnek van a betegség, de a negatív eredmény nem feltétlenül jelenti azt, hogy nincs is. A hamis pozitív eredmények meglehetősen ritkák, de előfordulhatnak hamis negatív eredmények is. Másrészt az IgG anti-gliadin antitestek 91%-os specificitással és 87%-os érzékenységgel rendelkeznek. Ez azt jelenti, hogy könnyebben mutatnak pozitív eredményt, de nincs olyan erős összefüggés a cöliákiával. Kevésbé specifikus. Az egyéb betegségben szenvedő, de nem cöliákiában szenvedő betegek esetenként pozitív eredményt mutatnak. Az IgG anti-gliadin antitestek az egyéb gyomor-bélrendszeri betegségben szenvedő betegek körülbelül 21%-ánál mutathatók ki. Ez a teszt hamis pozitív eredményt adhat, de kevésbé valószínű, hogy hamis negatív eredményt ad.

Az érzékeny vizsgálati protokoll magában foglalja mind az IgA, mind az IgG anti-gliadin antitestek vizsgálatát, mivel a cöliákiás betegek jelentős része (kb. 2-5%) IgA-hiányos. Ez a kombinált IgA és IgG anti-gliadin antitest vizsgálat 95%-os általános érzékenységgel és 90%-os specificitással rendelkezik. Az anti-gliadin antitestek kimutatására használt teszt típusát ELISA-nak nevezik. Ez egy rövidítés, és az Enzyme Linked Immuno-Sorbent Assay rövidítése. Az ELISA önmagában nem egy teszt. Ez egy vizsgálati módszer, és viszonylag egyszerűen elvégezhető vizsgálat. A vizsgálat során a beteg hígított szérumából kimért mennyiséget helyeznek egy speciálisan kialakított és előkészített lemez mélyedéseibe, és azt egy ideig különböző vegyi anyagokkal inkubálják. A végeredmény egy színváltozás, amelynek intenzitása a betegszérumban lévő anti-gliadin antitest (vagy más mérendő fehérje) koncentrációjától függ. Ennek a színes oldatnak az a képessége, hogy egy adott hullámhosszon elnyeli a fényt, laboratóriumi műszerrel mérhető, és matematikailag összehasonlítható olyan oldatokkal, amelyek ismert mennyiségű anti-gliadin antitestet tartalmaznak, hogy a jelen lévő antitest mennyiségére vonatkozó számot kapjunk. A mintát ezután negatívnak (0-20 egység), gyengén pozitívnak (21-30 egység), illetve 30 egységnél nagyobb mennyiség esetén közepesen vagy erősen pozitívnak lehet minősíteni. Az anti-gliadin antitestek vizsgálatának célja a gluténérzékeny enteropátia diagnózisán kívül a gluténmentes diéta betartásának ellenőrzése is. Az IgA gliadin antitestek gyorsan emelkednek az étrendben lévő glutén hatására, és gyorsan csökkennek, amikor a glutén hiányzik az étrendből. Az IgA anti-gliadin antitestek gluténmentes diéta mellett 2-6 hónap alatt teljesen eltűnhetnek, ezért hasznosak a diéta ellenőrzésére. Ezzel szemben az IgG anti-gliadin antitesteknek hosszú időre, néha több mint egy évre van szükségük ahhoz, hogy negatívvá váljanak. Ez fordítva is igaz. Vagyis egy cöliákiás beteg, aki gluténmentes diétán volt, és az IgA anti-gliadin antitestek tesztje negatív, az antitesttermelés gyors növekedését fogja mutatni, ha az étrendben lévő glutén kihívást jelent. A kihívott betegek körülbelül 90%-ánál a kihívást követő 14-35 napon belül pozitív IgA anti-gliadin eredményt kapunk. Az IgG antitestek valamivel lassabbak.

Endomysial antitestek:

Az IgA osztályú anti-endomysial antitestek (AEA) nagyon specifikusak, csak cöliákiában és DH-ban fordulnak elő. Ezek az antitestek a DH-ban szenvedő betegek kb. 80%-ánál és az aktív cöliákiában szenvedő betegek lényegében 100%-ánál találhatók meg. Az IgA endomysialis antitestek érzékenyebbek és specifikusabbak, mint a gliadin antitestek a cöliákia diagnózisában. Az antitesttiterek (hígulások) párhuzamosan állnak a jejunum morfológiai változásaival, és a gluténmentes diéta betartását is tükrözik. A gluténmentes diétán lévő betegeknél a titerek csökkennek vagy negatívvá válnak, és glutén-kihíváskor újra megjelennek.

Az anti-endomysialis antitestek vizsgálata szubjektívebb és a laboratórium számára bonyolultabb, mint a gliadinellenes vizsgálatoké. A vizsgálat során a beteg szérumának egy részét sorozatosan hígítják, azaz ½, majd ¼, 1/8, 1/16 stb. hígítással, és ezeket a hígításokat egy üveglemezre helyezik, amelyre valamilyen szövetet erősítenek. A tárgylemezt ezután különböző oldatokkal kezeljük, és fluoreszcens mikroszkóp alatt vizsgáljuk meg, hogy megállapítsuk, kötődik-e a szérum a szövetben lévő bármelyik fehérjéhez. Ha igen, akkor a betegnél megerősítik, hogy az adott fehérjével szemben antitestekkel rendelkezik. Ezt a vizsgálati módszert IFA-nak vagy néha IIFA-nak nevezik. Ez az indirekt immunfluoreszcens vizsgálat rövidítése. Annak kiválasztását, hogy melyik szövetlemezt használja, az határozza meg, hogy milyen specifikus fehérjét, tehát milyen antitestet keres. Az endomysialis antitestek az endomysiummal reagálnak, amely az egyes izomrostokat körülvevő retikuláris fibrillák burka. Ezért az endomiziális antitestek kimutatásához olyan szövetszubsztrátumot kell használni, amely sok izomszövetet tartalmaz. Az ehhez a vizsgálathoz leggyakrabban használt szubsztrát a nyelőcső disztális szakaszai. Ezeket nagyon vékonyan felszeletelik és a tárgylemezre rögzítik. Izomrostokat tartalmaznak, és nem sok mást, így sok endomysium áll rendelkezésre az anti-endomysial antitestekkel való reakcióhoz.

A teszt leolvasásához a reagált tárgylemezeket fluoreszcens mikroszkóppal kell megtekinteni a meghatározáshoz. Ez magasan képzett és gyakorlott szemet igényel, és szükségszerűen némileg szubjektív. Zöld fluoreszcenciát keres az izomrostokat borító endomysiumban. A vizsgálatot a titer vagy végső hígításként jelentik, amelyben a fluoreszcencia még egyértelműen látható. Amint azt el tudja képzelni, ez nagyon szubjektív. Nincsenek szabványosított értékek, és az adott technikus megítélésén múlik, hogy mi a végponti titer. Nemrégiben (1998) az anti-endomysial antitestek által célzott endomysial antigént a szöveti transzglutamináz (tTG) néven ismert fehérje keresztkötő enzimként azonosították. Ez lehetővé tette a tTG-t tartalmazó antigénspecifikus ELISA-teszt elkészítését, amely megbízható és objektív alternatívája a hagyományos és szubjektív immunfluoreszcencia-alapú teszteknek. A klinikai vizsgálatokban az endomysialis IFA-teszttel való korreláció közel 100%-osnak bizonyult. Ez a teszt nagyon kedvező fogadtatásra talált a szakmai közösségben. Ez egy ELISA, akárcsak az anti-gliadin antitest teszt, és mint ilyen, nem függ az értelmezéstől, mint az IFA. Ez a legnagyobb előnye ennek az új tesztnek! Ennél vagy bármely ELISA-nál a választ egy olyan műszerrel mérik, amely kiszámítja az oldat által elnyelt, meghatározott hullámhosszúságú fény mennyiségét, és kinyomtat egy numerikus eredményt. Nincs esély arra, hogy az emberi hiba elferdítse az eredményeket, mivel nincs szükség ítélőképességre. Az ELISA-lemezt, függetlenül attól, hogy mit vizsgálunk, a vizsgált ismeretlen mintán kívül legalább három (néha akár nyolc) kontrollszérummal dolgozzuk fel. Van egy negatív szérum és legalább két pozitív szérum, amelyek a vizsgált antitest különböző szintjeit tartalmazzák. E három kontrollszérum felszívódási szintjére vonatkozóan különleges követelmények vannak. Azaz mindegyiknek van egy minimális vagy maximális (vagy mindkettő) száma, amelyet a műszernek látnia kell ahhoz, hogy érvényes tesztnek minősüljön. Ha ezektől az elvárt számoktól bármilyen eltérés mutatkozik, az azt jelzi, hogy valami rosszul sikerült, és a teszteredményeket el kell vetni, és a tesztet meg kell ismételni. Ezért kizárt, hogy a technikus pontatlan eredményeket jelentsen (feltéve, hogy helyesen hígította a mintát). Vagy a teszt érvényes volt, és az eredmény pontosságára lehet hagyatkozni, vagy a teszt érvénytelen, és a teljes eredményt el kell vetni. Ha az ELISA-lemez feldolgozása során bármilyen hiba történne, az azt eredményezné, hogy a kontrollszérumok számai a tartományon kívül esnének, és az egész teszteredményt elvetnék.

Összefoglalva, a tTG ELISA ugyanazt méri, amit az endomysialis IFA, de egy olyan módszerrel, amely érzékenyebb és specifikusabb, és nincs kitéve az értelmezésnek. IgA osztályú retikulin antitesteket csak cöliákiában és dermatitis herpetiformisban találunk. Ezek az antitestek a cöliákiás betegek kb. 60%-ánál és a DH betegek 25%-ánál találhatók meg. Ez a teszt a korlátozott hasznossága és a jobb tesztek elérhetősége miatt egyre kevésbé használatos. Ez egy szöveti szubsztrátumon végzett IFA, az ezzel járó összes problémával együtt. Az összes ilyen szérumteszt kifejlesztése óriási mértékben leegyszerűsítette a cöliákia diagnózisát, és javította a pontosságot is. A diagnózis eredeti kritériumai az Európai Gyermekgasztroenterológiai és Táplálkozástudományi Társaság (ESPGAN) szerint egy évig tartó fáradságos vizsgálatokkal jártak:

• Eredeti pozitív bélbiopszia;
• 6 hónap gluténmentes diéta;
• egy második, negatív bélbiopszia;
• egy 6 hónapos glutén-kihívás és;
• egy harmadik, pozitív bélbiopszia. A felülvizsgált ESPGAN-kritériumok szerint a szerológiai tesztek közül két pozitív eredményt egyetlen pozitív biopsziával kell megerősíteni. A gyakorlatban sok gasztroenterológus a szerológiákat a kontrollált diétával és a klinikai bemutatással együtt használja fel a diagnózis megalapozására, anélkül, hogy invazív eljárásra lenne szükség.

A Celiac Disease Foundation és mások védnökségével ez év elején a kaliforniai Marina Del Rey-ben szakmai szimpóziumot és workshopot szerveztek európai és amerikai résztvevőkkel a teszteredmények jelentésére vonatkozó szabványok megállapítására. Ennek még inkább javítania kell a vizsgálatokat és a diagnózist. Ennek a konferenciának a végén megalakult egy cöliákiás betegség szabványosítási bizottság, hogy megvizsgálja és ajánlásokat tegyen az eredmények jelentésének szabványosított módszerére vonatkozóan.