Bevezetés: A rituximab-kezelés javította a B-sejtes prekurzor ALL-ben (B-ALL) szenvedő betegek kimenetelét, és hagyományosan azokra a betegekre korlátozódik, akiknél a leukémiás blasztok CD20-expressziója meghaladja a 20%-ot. Nem ismert azonban, hogy ez az önkényes határérték biológiailag értelmes-e, vagy az alacsonyabb CD20-expressziós szinttel rendelkező betegek is profitálnak-e a Rituximab-kezelésből. Ezenkívül a CD20-expressziós szintek különbözhetnek a különböző kompartmentek között, és változhatnak a korai kezelés során. Ezért a jelenlegi német multicentrikus akut limfoblasztos leukémia (GMALL) 08/2013 vizsgálatban a Rituximabot minden BCR-ABL1-negatív B-ALL-betegnél alkalmazzák az indukció és a korai konszolidáció során, függetlenül a kezdeti blaszt CD20-expressziótól. Ebben a vizsgálatban a diagnózis felállításakor és az 5 napos dexametazon prefázist követően a blasztok CD20-expresszióját alaposan jellemzik és korrelálják a Rituximab egy adag Rituximabot tartalmazó indukció I-et követő MRD-válaszával, hogy értékeljék a Rituximabra adott válaszra gyakorolt hatását.

Módszerek: A CD20-expressziós szintek összehasonlító számszerűsítését végeztük a diagnózis felállításakor (vér és csontvelő (BM)) és a prefázis végén (vér), és korreláltuk a korai Rituximab-kezelést követő minimális maradékbetegség (MRD) válasszal. A mintákat az EuroFlow standardizált festési, lyse- és mosási, valamint műszerbeállítási eljárásoknak vetettük alá (van Dongen és mtsai., 2012), és a CD45, CD20, CD10, CD66c, CD3, CD19, CD71, CD9, CD13+33, CD34, CD22, CD11a és CD38 markereket tartalmazó 3 csöves, 8 színű panellel festettük. Megmértük a CD20 fluoreszcencia intenzitásának mediánját (CD20-MFI), valamint a CD20+ B-ALL-blasztok százalékos arányát az összes blaszt között (%CD20+). Az MRD-t az I. indukciót követő 22. napon számszerűsítettük a klonális immungén-átrendeződések valós idejű kvantitatív PCR segítségével. Az MRD-választ az indukciót követően az MRD 10-4 alatti szintre történő csökkenéseként, az MRD-perszisztenciát pedig a számszerűsíthető MRD ≥10-4 kimutatásaként határoztuk meg.

Eredmények: 84 B-ALL-beteg összesen 166 mintájának FCM-eredményeit értékelték. A 36 párosított perifériás vérmintából álló kohorszban a keringő blastok CD20-expressziója szignifikánsan megnőtt az 5 napos prefázis után a közös/pre-B-ALL (c/pre-B), de nem a pro-B-ALL esetében (1. ábra A-B, n=8 pro-B-ALL, CD20-MFI és %CD20 párosított t-próba: p=,1016 és p=,1660, 2. ábra A-B, n=28 c/pre-B-ALL, p=,0029 és p=0,0060). Érdekes módon a CD20-expresszió növekedése a B-ALL-blasztokon ellentétes az érett normál B-sejteken tapasztaltakkal, ahol a pro-B-ALL és c/pre-B-ALL mintákban a 6. napon csökkenés következett be (párosított t-próba: p=.0485 és p<.0001, illetve (1. ábra).A, 2A).

A kezelést megelőző 24 párosított vér/BM mintában a CD20+ blastok aránya szignifikánsan magasabb volt a vérben a c/pre-B-ALL-ban (n=19: párosított t-próba: p=.0009), de nem a pro-B-ALL-ban (n=5: párosított t-próba: p=.095) (1C, 2C ábra). A CD20-MFI összehasonlításánál nem érték el következetesen a szignifikancia szintet. Mindazonáltal azt mutatjuk, hogy 3/24 (12,5%) betegnél a CD20+ B-ALL-blasztok aránya a BM-ben nem érte el a 20%-os önkényes határértéket, míg a megfelelő diagnosztikus vérben igen.

Végül 54 beteg 25 BM- és 30 kezelés előtti vérmintájából, valamint 38 dexametazon prefázis utáni vérmintából származó CD20-expressziós szinteket vizsgáltunk (összesen 93 minta). További számítások során a Rituximab egy dózisát követő MRD-válaszértékeket korreláltuk a blasztok CD20-expressziós szintjével. Részletesen az MRD-reagálók csoportjában a betegenként mért legmagasabb mért %CD20 százalékos értéket hasonlítottuk össze az MRD-persistensek csoportjában mért legmagasabb %CD20 százalékos értékkel. A CD20-expressziós szintek szignifikánsan alacsonyabbak voltak 33 MRD-perzisztensben, mint 21 MRD-reagálóban (3. ábra, p=.0336). A különbség elsősorban az MRD-persistensek magas gyakoriságának volt tulajdonítható a pro-B-ALL-ban a c/pre-B-ALL-hoz képest (MRD-persistens pro-B-ALL-ban 8/9 (89%), szemben a 25/45 (56%) c/pre-B-ALL-ban).

Következtetés: Szignifikáns különbségeket mértünk a leukémiás blastok CD20-expressziós szintjében (i) a kezelést megelőző vér és a BM között, valamint (ii) a kezelést megelőző vér és a prefázis utáni vér között c/pre-B-ALL-ban szenvedő betegeknél, megkérdőjelezve a CD20-célzott kezelés hagyományos alkalmassági kritériumait. Az MRD-reagálóknak általában magasabb volt a CD20-expressziós szintjük az MRD-persistensekhez képest. A betegcsoport kiterjesztése folyamatban van e megfigyelés megerősítése érdekében. Továbbá elemezni fogjuk a 3 rituximab alkalmazás hatását a II. indukciós fázist követően.

Ritgen:abbvie: Roche: tiszteletdíj, kutatási finanszírozás. Viardot: Gilead Kite: Roche: Tanácsadás, tiszteletdíj; Pfizer: BMS: tanácsadás, tiszteletdíj; Amgen: Tanácsadás. Kneba:Roche: Tanácsadás, tiszteletdíj; AbbVie: Tanácsadás, tiszteletdíj. Goekbuget: Kite / Gilead: Celgene: Tanácsadás; Novartis: Tanácsadás, egyéb: Pfizer: Novartis, Novartis: egyéb: utazási támogatás, kutatási finanszírozás; Pfizer: Tanácsadás, egyéb: Amgen: Tanácsadás, egyéb: Utazási támogatás, Kutatási finanszírozás. Brüggemann: Incyte: Amgen: PRMA: tanácsadás; Affimed: Kutatási finanszírozás; Regeneron: Kutatási finanszírozás; Pfizer: Roche: Speakers Bureau.