TO THE EDITOR-In 2005-ben beszámoltunk a Clostridium difficile colitis (CDAD) metronidazolos kezelésének rövid távú eredményéről 207 betegnél. Kilencven nappal a terápia befejezése után 103 beteg (50%) gyógyultnak tűnt, 46 betegnél (22%) a terápia sikertelen volt, 58 betegnél (28%) pedig kiújult a betegség . Pepin és munkatársai egyidejűleg közel azonos kanadai tapasztalatokról számoltak be. Folyamatos klinikai tapasztalataink azonban azt sugallják, hogy a CDAD krónikusabb állapot, mint azt korábban gondoltuk, és hogy hajlamos a betegség kiújulni azoknál a személyeknél, akik megfelelnek a látszólagos gyógyulás rövid távú definícióinak. Ennek megfelelően a Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center (Houston, TX) kiváló betegkövetését és teljesen számítógépesített orvosi nyilvántartását használtuk fel, hogy felülvizsgáljuk azon betegek hosszú távú kimenetelét, akikről gyógyultként számoltunk be.
Eredetileg 103 beteget tekintettünk gyógyultnak, mert befejezték a terápiát, <9 nap alatt jó klinikai választ mutattak, és a terápia befejezése után ⩾90 napig vagy a halálukig, ha az ezen időn belül következett be, visszatérő tünetmentesek maradtak . E 103 beteg közül 79-nél (77%) nem jelentkezett további hasmenéses betegség (1. ábra), de e 79 beteg közül 42 (53%) meghalt (a halál beálltáig eltelt idő mediánja 3 hónap és 10 nap). Húsz betegnél (19%) volt ⩾1 dokumentáltan a CDAD késői kiújulása, közülük 13 meghalt (a halál beálltáig eltelt idő mediánja 5 hónap és 23 nap); 4 betegnél (3%) volt kiújuló hasmenéses betegség, ⩾3 negatív C. difficile toxinvizsgálati eredményekkel; közülük 2 beteg meghalt.
A 103 beteg hosszú távú kimenetele, akiket kezdetben úgy tekintettek, hogy meggyógyultak a Clostridium difficile colitisből a <9 napon belüli jó klinikai válasz és az ismétlődő hasmenéses betegség hiánya alapján 90 nap alatt vagy a halál beálltáig, ha az ezen időn belül következett be. +, pozitív; -, negatív.
A 103 olyan beteg hosszú távú kimenetele, akiket kezdetben úgy tekintettek, hogy a Clostridium difficile colitisből meggyógyultak, ha <9 nap alatt jó klinikai választ kaptak, és 90 nap alatt vagy a halál beálltáig, ha ez az idő alatt ismétlődő hasmenéses betegség nem lépett fel. +, pozitív; -, negatív.
Ha a CDAD felügyeletére újonnan javasolt definíciókat használtuk volna, amelyek új esetként a tünetek kiújulását és >8 héttel az utolsó pozitív széklet-toxin vizsgálati eredményt követő pozitív toxinvizsgálati eredményt határozzák meg, további 16 beteget tekintettünk volna korán gyógyultnak. E 119 beteg között a tartós gyógyulás, a kiújuló CDAD és a kiújuló hasmenéses betegség aránya 66%, 30% és 3% lett volna.
A C. difficile colitis általános terhe tehát óriási. A CDAD-ben szenvedő betegeket nemcsak a kezelés sikertelensége és/vagy a korai kiújulás veszélye fenyegeti , hanem – amint azt itt bemutatjuk – a hosszú távú, legyengítő, visszatérő betegség és a halálozás is. Végül, a 2003 októbere és 2007 márciusa közötti időszakban fertőzött 760 beteg nyomon követésének (nem publikált) eredményei azt mutatják, hogy 55 beteg (7%) halt meg ⩽1 héttel az utolsó pozitív széklettoxin-teszt eredmény után, 90 (12%) az eredményt követő 1-4 héten belül, és 111 (15%) az eredményt követő 1-6 hónapon belül, ami összesen 34%-os társult halálozást jelent 6 hónapon belül.
Az utánkövetéses vizsgálat korlátja, hogy nem végeztek széklettenyésztést és molekuláris elemzést annak megállapítására, hogy a visszaesés vagy az újrafertőződés volt-e a felelős. Korábbi jelentések szerint a visszatérő megbetegedések 13%-60%-ában új fertőző törzsek fordulnak elő. A mi betegeinknél a kiújuló betegség nagyon magas aránya a visszaesés vagy az újrafertőződés mellett szólhat. A relapszus valószínű, mivel a metronidazol koncentrációja a vastagbélben a hasmenés megszűnésével gyorsan csökken, és a C. difficile spórás formái képesek megmaradni. Az újrafertőződés valószínű, mert betegeink egy részét ápolási intézményekbe bocsátották el, ahol a C. difficile előfordulhat a környezetben, és azok, akiket otthonukba bocsátottak el, otthoni környezetüket C. difficile spórákkal szennyezhették; ez utóbbi esetben még a bakteriális ujjlenyomat-vizsgálat sem különböztetné meg a visszaesést az újrafertőzéstől. Összességében úgy tűnik, hogy ezek a megfigyelések megerősítik a C. difficile-fertőzés megelőzésére, nem pedig kezelésére helyezett hangsúlyt.
A köszönetnyilvánítás
A pénzügyi támogatás: Veteránügyi Minisztérium a Merit Review Programon keresztül.
Potenciális összeférhetetlenségek: A vizsgálat ideje alatt a Michael E. DeBakey Veterán Ügyek Orvosi Központjának Fertőző Betegségek Osztálya a Romark Pharmaceuticals, a Salix és a Genzyme cégektől kapott támogatást a C. difficile colitis kezelésére használt gyógyszerek tanulmányozására. Minden szerző: nincs összeférhetetlenség.
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
Jr
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.