US Pharm. 2018;43(12):HS-2-HS-6.

ABSZTRAKT: A gyomor-bélrendszeri vérzések (GIB) az Egyesült Államokban a kórházi kezelések jelentős forrása. A GIB-eket két típusba sorolják: felső GI-vérzések és alsó GI-vérzések. Mindkét típus különböző jellegzetes tünetekkel jelentkezhet, és eltérő kezelést igényel. A felső GIB az endoszkópos terápiától függ, és bizonyos esetekben különböző farmakológiai kezelések, például protonpumpa-gátlók és makrolidok alkalmazása is előnyös lehet. Az alsó GIB kezelése a kolonoszkópiára és a vérzések mechanikus kezelésére összpontosít, kevés farmakológiai beavatkozással. A gyógyszerészek hatékony szolgáltatást nyújthatnak ezeknek a betegeknek a betegellátás több pontján.

A gyomor-bélrendszeri vérzés (GIB) viszonylag gyakori orvosi probléma, amely évente a morbiditás, a kórházi kezelések, sőt a mortalitás jelentős részét okozza az Egyesült Államokban. Az Egyesült Államokban a GIB bármely típusa miatt másodlagosan bekövetkező kórházi kezelések nyers becsült aránya évente körülbelül 375/100 000.1-3 Az akut GIB-események esetében egyes tanulmányok akár 14%-os 30 napos halálozási arányt is azonosítanak, míg mások évi 6% és 10% közötti tartományról számolnak be, az arányok pedig a kor előrehaladtával és a nagyobb számú társuló társbetegséggel rendelkező betegeknél emelkednek.4-7 Becslések szerint évente több mint 2,5 milliárd dollárt költenek a GIB fekvőbeteg-ellátására.8

A GIB jellegéből adódóan fontos a betegség állapotának megkülönböztetése, mivel a vérzés helye meghatározhatja mind a megjelenést, mind a kezelést (1-3. TÁBLA). Történelmileg a felső GIB (UGIB)és az alsó GIB (LGIB) megkülönböztetése a vérzésnek a Treitz-szalaghoz viszonyított elhelyezkedésén alapult.9,10 Ezzel a meghatározással a Treitz-szalaghoz proximálisan elhelyezkedő vérzést UGIB-nek, míg a Treitz-szalaghoz distalisan elhelyezkedő vérzést LGIB-nek minősítették. Bár egyes irodalmakban más definíciók is léteznek, a legtöbb gyakorlatban ez a meghatározás általánosan elfogadott.11,12

A megjelenéskor minden GIB-gyanús eset kivizsgálása kezdetben hasonló, függetlenül a vérzés eredetétől. Az azonnali értékelésnek a beteg hemodinamikai stabilitására kell összpontosítania. Ez a prioritás más vérzéses modellekben jól bevált, és a GIB esetében is igaz.16-18 A vérnyomás, a szívfrekvencia és az ortosztatikus állapot fizikai értékelését el kell végezni, és szükség szerint újraélesztést kell biztosítani. Az újraélesztést intravénás folyadékpótlással kell kezdeni, de szükség lehet csomagolt vörösvértestek transzfúziójára is.

A GIB-betegséggel jelentkező betegek további felmérése magában foglalja a vérzés jellegének, időtartamának és lehetséges forrásának meghatározására irányuló célzott anamnézist, valamint a laboratóriumi vizsgálatokat (CBC, BMP, véralvadási vizsgálatok).17,18 Amikor ezeket a betegeket gyógyszerészi szempontból értékeljük, fontos feljegyezni minden olyan jelenlegi vagy nemrégiben alkalmazott gyógyszert, amely növelheti a vérzés kockázatát, beleértve az olyan szereket, mint a nem szteroid gyulladáscsökkentők, trombocitacsökkentők és/vagy antikoagulánsok. Ezeknek a tényezőknek a korai azonosítása segíthet mind a diagnózis felállításának, mind a megfelelő kezelési válasznak a felgyorsításában.

A kockázatértékelés és -stratifikáció klinikailag hasznos a káros kimenetel szempontjából magas és alacsony kockázatú betegek megkülönböztetésében.17,18 A betegek értékelt kockázati csoportokba történő rétegzésével kezdeti tájékozott döntéshozatal hozható. Konkrétan a rétegzés betekintést nyújthat olyan tényezőkbe, mint az endoszkópia vagy kolonoszkópia időzítése, a szükséges ellátási szint és az elbocsátás időzítése. Az egyéni kockázat értékeléséhez különböző bevált eszközök állnak rendelkezésre.

Az akut UGIB-ben szenvedő betegek esetében számos klinikai előrejelző eszközt fejlesztettek ki, köztük két jól értékelt, bizonyítékokon alapuló iránymutatásban idézett eszközt: a Blatchford-pontszámot (4. TÁBLA) és a Rockall-pontszámot (5. TÁBLA).17-20 A Rockall-pontszám a megjelenéskor azonnal rendelkezésre álló klinikai adatokat használja.19 A vérzés súlyosságát értékelő tényezőket, például a szisztolés vérnyomást és a szívfrekvenciát a beteg jellemzőivel, például az életkorral és a társbetegségekkel együtt értékelik, így egy olyan eszköz jön létre, amely a prognosztikai eredmények és potenciálisan a halálozás értékelésére szolgál. Hasonlóképpen, a Blatchford-pontszám klinikai és laboratóriumi adatokat egyaránt felhasznál a beavatkozás és a halálozás kockázatának előrejelzéséhez.20 Az akut LGIB esetében a kockázat értékelésére rendelkezésre álló prognosztikai szabályok korlátozottak és kevésbé validáltak az UGIB-hez képest.22

Felső GI-vérzés farmakoterápia

A protonpumpa-gátlók (PPI) az UGIB kezelésében leginkább alkalmazott gyógyszercsoport. UGIB-betegben a gyomorsav gátolhatja a vérlemezkék aggregációját és gyengítheti a potenciális véralvadást, ami a vérzéscsillapítás károsodásához vezet. Ennek a folyamatnak a gátlására a gyomorsav-szekréció gátlása, amelynek célja a gyomor pH-értékének 6-ra vagy magasabbra emelése, segíthet a vérrögök stabilizálásában és a klinikai eredmények javításában.24

Az PPI-k egyedülállóak abban, hogy mind az endoszkópia előtti, mind az azt követő időszakban potenciálisan alkalmazhatók. Az endoszkópia előtti környezetben az irányelvek nem alakítanak ki konszenzust alkalmazásukkal kapcsolatban, de csökkenthetik azon betegek arányát, akiknél a beavatkozás idején magas a vérzés stigmájának kockázata.25 A lehetséges előnyök ellenére ebben a populációban a bizonyítékok arra utalnak, hogy a PPI-k alkalmazása nem befolyásolja az újravérzést, a szükséges műtétet vagy a mortalitást, ami némi klinikai vitához vezet alkalmazásukkal kapcsolatban. Azoknál a betegeknél azonban, akiknél az endoszkópia nem végezhető el, vagy késleltetve lesz, a PPI alkalmazásával bizonyítottan csökkenhet az újravérzés kockázata. A bizonyítékok arra utalnak, hogy a PPI-k csökkentik a vérzés nagy kockázatú stigmáinak előfordulását az endoszkópia idején, de nem befolyásolják az újravérzést, a szükséges műtétet vagy a halálozást.17,26 Az endoszkópos kezelés után a PPI-k akutan és krónikusan is alkalmazhatók.17

Folyamatos infúzió kontra intermittáló PPI

A PPI megfelelő adagolását és adagolását az utóbbi években szorosan értékelték (6. TÁBLÁZAT). A bólusos intravénás adagolás, amelyet infúzió követett, sokáig a szokásos terápia volt, és a jelenleg rendelkezésre álló irányelvekben továbbra is a választott kezelés, de az adatok arra utalnak, hogy a napi kétszeri intravénás bólusos adagolás nem rosszabb az újravérzés, a halálozás és a kórházi tartózkodás hossza szempontjából.17,27 A legújabb irodalom azt bizonyította, hogy az intermittáló PPI alkalmazása nem volt rosszabb, és egyértelmű előnyöket kínál a gyógyszeradagolás, a költségek és az erőforrás-felhasználás tekintetében. A szerzők javasolják az irányelvek frissítését, hogy az endoszkóposan kezelt GIB-ben intermittáló PPI-terápiát javasoljanak.27 A gyakorlatban számos intézmény ma már az intermittáló adagolást részesíti előnyben az erőforrás-felhasználás és a teljes költség csökkentése érdekében.

Intravénás PPI kontra intravénás H2-antagonisták

Mivel a H2-antagonistákat (H2A) hasonló szándékkal alkalmazzák más betegségekben, UGIB-ben való alkalmazásukat a PPI-k mellett vizsgálták. Egy 2015-ös metaanalízis, amely a két csoportot értékelte UGIB-ben, azt találta, hogy míg a mortalitásban nem találtak szignifikáns különbséget, az olyan kimenetelek, mint a kiújuló vérzések aránya és a műtétre kerülés aránya egyértelmű előnyt mutatott a PPI-k esetében. Ez a deficit valószínűleg annak köszönhető, hogy a H2A-k gyengébbek a gyomor 6,0 feletti pH-értékének fenntartásában, amely megközelítőleg az a pH-érték, ahol a koagulációs folyamatok működhetnek.29

Makrolidok

Az endoszkópia során a vizualitás javítása és ezáltal az ismételt endoszkópia szükségességének csökkentése érdekében általában IV erythromycint, egy antimikrobiális makrolidot használnak, amely prokinetikumként is működik. A 250 mg vagy 3 mg/kg egyszeri adag általában jól tolerálható.17,30 Egy 2016-os metaanalízis arra a következtetésre jutott, hogy az eritromicin endoszkópia előtti alkalmazása jelentősen csökkentette az ismételt endoszkópia szükségességét és a kórházi tartózkodás hosszát, ezért az Európai Gastrointestinalis Endoszkópia Társaság irányelveiben ajánlás szerepel az alkalmazására.30,31

Megalapozott a kérdés, hogy a lehetséges előny osztályhatás vagy az eritromicinre jellemző. Az azitromicint, egy általában gyakrabban alkalmazott makrolidot értékeltek, és úgy tűnik, hogy nem rosszabb alternatíva az eritromicinnél. Az azitromicin bizonyos logisztikai előnyökkel járhat, például nem igényel rekonstitúciót, és az empirikus tüdőgyulladás kezelésében való alkalmazása miatt általában jobban elérhető.32

H pylori kezelés

A Helicobacter pylori fertőzéssel összefüggő vérzéssel diagnosztizált betegeket irányelveken alapuló eradikációs kezeléssel kell kezelni, a cél a fertőzés teljes megszüntetése.17 A rendelkezésre álló irodalom szerint a H pylori eradikációja lényegesen hatékonyabb, mint az UGIB-ben szenvedő betegeknél önmagában az antiszekréciós kezelés. A H pylori-eradikáció első vonalbeli kezeléseit az American College of Gastroenterology H pylori-fertőzés kezelésére vonatkozó irányelvei alapján a 7. TÁBLÁZAT tartalmazza.33 A fertőzés megszűnését követően a betegek ezen csoportjának általában nincs szüksége fenntartó antiszekréciós kezelésre, kivéve, ha nem szteroid gyulladáscsökkentőkre vagy antitrombotikus kezelésre van szükségük, amelyekkel hosszú távú antiszekréciós kezelésre van szükség, mivel alkalmazásuk jelentősen növelheti az újravérzés kockázatát.17,18

A kezelés áttekintése

A kezdeti állapotfelmérés és rizikóstratifikáció után, és miután a beteg hemodinamikailag stabil, a legtöbb LGIB-vel jelentkező betegnél a vastagbéltisztítással megelőzött kolonoszkópia az első diagnosztikai eljárás.21 Az LGIB kezelése többnyire nem farmakológiai beavatkozásokat tartalmaz, azonban a gyógyszerészek számára még mindig vannak lehetőségek a betegek ellátásában való részvételre.

PPI alkalmazása LGIB-ben

Az UGIB-től eltérően az LGIB-ben történő PPI-használatot értékelő rendelkezésre álló irodalom nem mutat előnyöket. Az UGIB-et és az LGIB-et értékelő vizsgálatok azt mutatták, hogy bár a PPI-k nem mutatnak jobb eredményeket LGIB-ben, valójában növelhetik az LGIB kockázatát.34 A megnövekedett kockázat elméleti mechanizmusai gyakran a mikrobióta lehetséges változásaira összpontosítanak, és így erősíthetik az NSAID-ok lehetséges kockázatát. Ezek az eredmények ellentmondásosnak bizonyultak; azonban bizonyítékot szolgáltatnak arra, hogy az LGIB-ben szenvedő betegek nem profitálnak a PPI-terápiából. Ezt a potenciális kockázatot gondosan meg kell vizsgálni a betegeknél, különösen azoknál, akiknél fennáll az UGIB kockázata, mivel a kockázat és az előny gondos mérlegelésére lehet szükség.34

A gyógyszerész szerepe

A számos szakterület gyógyszerészei egyedülálló helyzetben vannak, hogy segítsenek a GIB-betegek kezelésében és menedzselésében. A járóbeteg-gyógyszerészek kiváló helyzetben vannak ahhoz, hogy proaktívan figyeljék a betegek potenciális kockázati tényezőit, beleértve a nagy dózisú NSAID-okat és az antikoagulánsokat, és már a frontvonalon csökkentsék a GIB kialakulásának esélyét. Emellett fontos tanácsadást és dózisoptimalizálást nyújthatnak a betegek számára mind a GIB diagnózisa előtt, mind azt követően. Hasonlóképpen a fekvőbeteg-gyógyszerészeknek is nagy szerepük lehet a GIB kezelésében. Olyan helyzetben lehetnek, hogy a kezdeti értékelés és kezelés során több területen is segítséget nyújthatnak. A kezdeti gyógyszeres egyeztetés a betegek diagnózisa és kezelése szempontjából fontos részleteket tárhat fel, mint például a járóbetegeknél alkalmazott NSAID vagy antikoaguláns használatának azonosítása. A gyógyszerészek ajánlásokat is adhatnak az egészségügyi személyzetnek arra vonatkozóan, hogy az egyes GIB-eseteknél mely gyógyszerek jelenthetnek előnyt.

1. El-Tawil A. A gasztrointesztinális vérzés és a mortalitás tendenciái: hol tartunk? World J Gastroenterol. 2012;18(11):1154-1158.
2. Zhao Y, Encinosa W. Hospitalizations for gastrointestinal bleeding in 1998 and 2006. Statistical Brief #65. Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) statisztikai összefoglalók. December 2008.
3. Whelan CT, Chen C, Kaboli P, et al. Upper versus lower gastrointestinal bleeding: a direct comparison of clinical presentation, outcomes, and resource utilization. J Hosp Med. 2010;5(3):141-147.
4. Wilcox CM, Cryer BL, Henk HJ, et al. Mortality associated with gastrointestinal bleeding events: compararing short-term clinical outcomes of patients hospitalized for upper GI bleeding and acute myocardial infarction in a US managed care setting. Clin Exp Gastroenterol. 2009;2:21-30.
5. Garcia Rodriguez LA, Ruigómez A, Hasselgren G, et al. A peptikus fekélyvérzésből eredő halálozás összehasonlítása a peptikus fekélyes előzményekkel rendelkező és nem rendelkező betegek között. Epidemiology. 1998;9(4):452-456.
6. Wilcox CM, Clark WS. A felső és alsó gyomor-bélrendszeri vérzések okai és kimenetele: a Grady Kórház tapasztalatai. South Med J. 1999;92:44-50.
7. Yavorski RT, Wong RK, Maydonovitch C, et al. 3 294 felső gasztrointesztinális vérzéses eset elemzése katonai egészségügyi intézményekben. Am J Gastroenterol. 1995;90:568-573.
8. Johanson JF. A GI-vérzések költségeinek megfékezése. Am J Gastroenterol. 1998;93:1384-1385.
9. Skót kollégiumközi iránymutató hálózat (SIGN). Az akut felső és alsó gyomor-bélrendszeri vérzés kezelése. September 2008. www.sign.ac.uk/assets/sign105.pdf.
10. Kim, SK, Cho CD, Wojtowycz AR. A Treitz-szalag (a duodenum felfüggesztő szalagja): anatómiai és radiológiai korreláció. Abdom Imaging. 2008;33:395-397.
11. Matthew B, et al. A gyomor-bélrendszeri vérzés diagnózisa: gyakorlati útmutató a klinikusok számára. World J Gastrointest Pathophysiol. 2014;5(4):467-478.
12. Raju GS, et al. American Gastroenterological Association (AGA) Institute medical position statement on obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology. 2007;133(5):1694-1696.
13. Tielleman T, Bujanda D, Cryer B, et al. A felső gasztrointesztinális vérzés epidemiológiája és kockázati tényezői. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2015;25(3):415-428.
14. Rodriguez-Hernandez H, Rodríguez-Morán M, González JL, et al. A felső gasztrointesztinális vérzéssel és a mortalitással összefüggő kockázati tényezők. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2009;47(2):179-184.
15. Strate L. Alsó gasztrointesztinális vérzés: epidemiológia és diagnózis. Gastroenterol Clin North Am. 2005;34(4):643-664.
16. Cocchi MN, Kimlin E, Walsh M, et al. A sokkos traumás beteg azonosítása és újraélesztése. Emerg Med Clin N Am. 2007;25:623-642.
17. Laine L, Jensen DM. A fekélyvérzéses betegek kezelése. Am J Gastroenterol. 2012;107:345-360.
18. Siau K, Chapman W, Sharma N, et alManagement of acute upper gastrointestinal bleeding: an update for the general physician. J R Coll Physicians Edinb. 2017;47:218-230.
19. Rockall T, Logan R, Devlin H, et al. Akut felső gasztrointesztinális vérzés utáni kockázatértékelés. Gut. 1996;38:316-321.
20. Blatchford O, Murray W, Blatchford M. A felső gyomor-bélrendszeri vérzés kezelés szükségességének előrejelzésére szolgáló kockázati pontszám. Lancet. 2000;356:1318-1321.
21. Recio-Ramirez, JM, Sánchez-Sánchez Mdel P, Peña-Ojeda JA, et al. A Glasgow-Blatchford-pontszám előrejelző képessége a felső gasztrointesztinális vérzés kockázati rétegzésében a sürgősségi osztályon. Revista Española de Enfermedades Digestivas. 2015;107(5):262-267.
22. Strate L, Grainek IM. ACG klinikai iránymutatás: Akut alsó gyomor-bélrendszeri vérzéses betegek kezelése. Am J Gastroenterol. Advance online publication 2016. március 1. 2016;111:459-474.
23. Bessa X, O’Callaghan E, Balleste B, et al. A Rockall-pontszám alkalmazhatósága felső gasztrointesztinális vérzés miatt endoszkópos kezelésben részesülő betegeknél. Dig Liver Dis. 2006;38:12-17.
24. Chaimoff C, Creter D, Djaldetti M. A pH hatása a vérlemezkék és a véralvadási faktorok aktivitására. Am J Surg. 1978;136(2):257-259.
25. Sreedharan A, Martin J, Leontiadis GI, et al. Endoszkópos diagnózis előtt megkezdett protonpumpa-gátló kezelés felső gasztrointesztinális vérzésben. Cochrane Database Syst Rev. 2010(7):CD005415.
26. Leontiadis GI , Sharma VK , Howden CW. Protonpumpa-gátló terápia peptikus fekélyvérzés esetén: Cochrane collaboration meta-analysis of randomized controlled trials. Mayo Clin Proc. 2007;82:286-296.
27. Sachar H, Vaidya K, Laine L, et al. Intermittáló vs. folyamatos protonpumpa-gátló terápia nagy kockázatú fekélyvérzés esetén: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. JAMA Intern Med. 2014;174(11):1755-1762.
28. Cheng H, Sheu B. Intravénás protonpumpa-gátlók peptikus fekélyvérzés esetén: klinikai előnyök és korlátok. World J Gastrointest Endosc. 2011;3(3):49-56.
29. Zhang YS, Li Q, He BS, et al. Protonpumpa-gátló terápia vs H2 receptor antagonista terápia felső gasztrointesztinális vérzés esetén endoszkópia után: metaanalízis. World J Gastroenterol. 2015;21(20):6341-6351.
30. Rahman R, Nguyen D, Sohail U, et al. Pre-endoszkópos eritromicin adása felső gasztrointesztinális vérzésben: aktualizált metaanalízis és szisztematikus áttekintés. Ann Gastroenterol. 2016,29:312-317.
31. Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ, et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2015;47:1-46.
32. Issa D, Solomon S, Di Pace B, et al. A Comparison of Azithromycin to Erythromycin Infusions in Improving Visualization of Endoscopy for Upper Gastrointestinal Bleeding. Világkongresszus az ACG2017 konferencián. 2A. ülésszak.
33. Chey WD, Wong BC. Az Amerikai Gasztroenterológiai Kollégium Gyakorlati Paraméterek Bizottsága. Az Amerikai Gasztroenterológiai Kollégium iránymutatása a Helicobacter pylori fertőzés kezeléséről. Am J Gastroenterol. 2007; 102:1808-1825.
34. Luée A, Lanas A. Protonpumpa-gátló kezelés és alsó gasztrointesztinális vérzés: a kockázatok és előnyök kiegyensúlyozása. World J Gastroenterol. 2016;22(48):10477-10481.