Abstract

Célok. A hemodialízisben részesülő betegek számára az érbejutás kiemelkedő jelentőségű. Célunk a különböző centrális vénákba helyezett hemodialízis katéterek korai szövődményeinek vizsgálata volt akut vagy krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél ultrahang (US ) irányítással vagy anélkül. Anyag és módszerek. Olyan betegeket vontunk be, akiket 2008 márciusa és 2010 decembere között vaszkuláris hozzáférésre szorulva vettek fel az osztályunkra. 908 beteget vizsgáltunk a demográfiai paraméterek, az elsődleges vesebetegség és a katéterezés indikációja, a katéter típusa és helye, a beültetés technikája és az akut szövődmények szempontjából. Eredmények. A betegek átlagéletkora 60,6 ± 16,0 év volt. A katéterek 643 (70,8%) ideiglenes, míg 265 (29,2%) állandó volt. 684 katétert belső nyaki vénába, 213-at combvénába és 11-et kulcscsont alatti vénába helyeztek be. Arteriális punkció 88 esetben (9,7%) történt, amelyek közül 13 esetben alakult ki bőr alatti vérömleny. Egyetlen betegnél sem volt tüdőtrauma, és nem volt szükség a katéter eltávolítására vagy sebészeti beavatkozásra a szövődmények miatt. A jugularis véna amerikai vezetése és a kezelő tapasztalata csökkentette az artériás szúrások arányát. Következtetés. Az US-vezérelt katétercsere a vena jugularis internába csökkentené a szövődmények arányát. Az invazív nefrológusokhoz való irányítás csökkentheti a vena subclavia használatát. A tapasztalat javítja a szövődmények arányát még US-irányítás mellett is.

1. Bevezetés

A vaszkuláris hozzáférés elsődleges fontosságú a hemodialízisben (HD) részesülő betegeknél. Jelenleg a dializált populáció idősebb betegekből áll, akik diabetes mellitusban és perifériás obstruktív érbetegségben szenvednek. Bár az autogén arteriovenosus fisztulák (AVF) az első választás, mint állandó vaszkuláris hozzáférés, az AVF kialakítását követően legalább hat hétnek kell eltelnie ahhoz, hogy használni lehessen . További időre lehet szükség az AVF-en végzett beavatkozáshoz vagy sebészeti beavatkozáshoz, hogy az AVF megérjen. A protézis arteriovenosus (AV) graftok a beültetéstől számított 2-3 héten belül kanülálhatók, bár elsődleges vaszkuláris hozzáférésként nem előnyösek. Ezenkívül az AVF nem feltétlenül megfelelő a súlyos szívelégtelenségben vagy krónikus légzési elégtelenségben szenvedő betegeknél, illetve a fájdalmat és perifériás iszkémiát okozó steal-szindrómában szenvedőknél. Ezért ideiglenes és állandó mandzsettás alagútkatétereket kell alkalmazni ezeknél a betegeknél és azoknál, akiknek akut HD-re van szükségük . Az alagútkatéterek az ideiglenes katéterekhez képest jelentősen csökkentették a hibás működés, a fertőzés és a trombózis arányát, és előnyben kell részesíteni őket, ha a betegnek több mint 1 hónapig lenne szüksége erre a hozzáférésre . A centrális vénás katéterek behelyezése nagy kockázatú érrendszeri eljárás, és szigorú aszeptikus körülményeket igényel. A HD-katéterek nemcsak a hosszú távú szövődmények, mint a centrális vénaszűkület, a trombózis és a fertőzések nagyobb kockázatával járnak, hanem a korai beavatkozási szövődményekkel is, mint az artériás punkció, a hematóma és a pneumothorax.

A katéter behelyezésének első választása a jobb belső nyaki véna, a második választás pedig a bal belső nyaki véna kell, hogy legyen. Az artériás punkció kockázatának minimalizálása érdekében ultrahangos (US) irányítást alkalmaztak . Ezért a National Kidney Foundation ajánlotta a valós idejű US-t a centrális vénás katéterek behelyezésének irányítására a behelyezés sikerességének növelése és a behelyezéssel kapcsolatos szövődmények csökkentése érdekében, valamint fluoroszkópos szűrést a katéter hegyének optimális lokalizációja érdekében az alagútkatéterek behelyezése után . A femorális véna előnyben részesíthető, ha a központi vénás hozzáférés szükségessége feltételezhetően egy hétnél rövidebb ideig tart, valamint olyan betegeknél, akiknek akut életveszélyes állapotai vannak, mint a tüdőödéma és a súlyos hiperkalémia .

Ez a tanulmány arra irányult, hogy megvizsgálja a katéterek vaszkuláris hozzáférésként való használatát és a katéter beültetését követő korai szövődményeket egyetlen központban.

2. Anyag és módszerek

A retrospektív vizsgálatba azokat a betegeket vontuk be, akiknek sürgős HD-re volt szükségük, vagy akiknél a jelenlegi vaszkuláris hozzáférés diszfunkciója volt a krónikus HD program során, és akiknek a klinikánk nefrológus orvosai 2008 március és 2010 december között katétert ültettek be. Négy nefrológus ösztöndíjas és két nefrológus orvos praktizált ebben az időszakban. Ezeket a gyakorló orvosokat akkor fogadtuk el tapasztaltnak, ha praxisuk időtartama meghaladta a hat hónapot, és az általuk sikeresen behelyezett katéterek száma meghaladta a húszat. A tapasztalatlan ösztöndíjasoknak minden esetben amerikai irányítást kellett használniuk a juguláris katéter behelyezésénél. A tapasztalt munkatársak akkor használták az USA-t, amikor az rendelkezésre állt, azaz munkaidőben. Munkaidőn kívül a tapasztalt ösztöndíjasok vak technikával tudtak katétert behelyezni.

A betegeket vizsgálták a demográfiai paraméterek (életkor, nem, testtömegindex) és a veseelégtelenséget okozó elsődleges betegség, a veseelégtelenség típusa (akut vagy krónikus), a klinika, ahonnan a beteget beutalták, a katéter behelyezési helye, a katéterezés technikája (vak vagy US-vezérelt), a katéter típusa (állandó vagy ideiglenes), az első három napon belüli szövődmények és a kontroll mellkasröntgenfelvételek leletei szempontjából. A tapasztalatszerzés hatásának vizsgálatához a meghatározott időszak első hat hónapjában történt artériás punkció arányát összehasonlították a fennmaradó időszakkal.

A katéter behelyezése előtt minden betegnél ellenőrizték a teljes vérképet, a protrombinidőt és a parciális tromboplasztinidőt. Szükség esetén friss fagyasztott plazmát adtak be.

2.1. A katéterek tulajdonságai

Az ideiglenes katéterek dupla lumenűek voltak, 11-12 F átmérőjűek és poliuretánból készültek. A jugularis és subclavia katéterek 16 cm hosszúak voltak, és hattyúnyak alakú végük volt. A combkatéterek egyenesek és 20 cm hosszúak voltak, hogy elérjék a vena cava inferiorát. Az állandó alagútkatétereknek szintén két lumenük volt, 14-15 F átmérőjűek, és szilasztikumból/szilikonból készültek. A hossza a beteg testméretének megfelelően változott (19, 23 vagy 28 cm). A tartós katéterek dakronmandzsettája kb. 5 cm-re volt a kilépési helytől, ami a körülötte kialakuló rostos szövetek révén gátat képezett a fertőzéseknek és stabilitást biztosított.

2.2. A tartós katéterek dakronmandzsettája a kilépési helytől kb. 5 cm-re volt. A véna kiválasztása

A jobb belső nyaki véna (elülső vagy centrális megközelítés) volt a preferált hely azon betegek körében, akiknél az első dialízisre kerülne sor, ha nem ortopneásak és nem volt vérzési diathesisük. A bal jugularis vénát választották, ha korábbi katéterezést követően trombusképződés vagy szűkület volt. Ha mindkét jugularis véna trombotikus vagy szűkületes volt, akkor a véna subclaviát vagy a femoralis vénát (ortopneás betegek és azok, akiknél vérzési diathesis volt) használták. Állandó katétereknél a jobb, majd a bal (trombózis vagy szűkület esetén a jobb) belső jugularis vénát használták. A kulcscsont alatti vénát csak akkor használták, ha mindkét véna elzáródott.

2.3. Katéterezési technika

A belső nyaki vénákba történő tartós katéterek behelyezéséhez többnyire ultrahangos irányítást használtak. Az US lineáris szondáját úgy helyezték el, hogy az elülső és a centrális megközelítésben vízszintesen mutassa a vena jugularis internát. Az arteria carotis medialis és a véna jugularis interna oldalirányban történő vizualizálása, a véna összenyomhatóságának és az artéria pulzálhatóságának megállapítása után; a katéterezést Seldinger-módszerrel végeztük.

A vak technika, amelyet mindhárom véna esetében alkalmaztunk, az artéria tapintásán és a véna valószínűsíthető anatómiai helyen történő szúrásán, majd a katéter Seldinger-módszerrel történő behelyezésén alapult. Hemodialízisegységünk szükség esetén a nap 24 órájában szolgál. Így a sürgősségi esetek meglehetősen gyakoriak. Ultrahangos irányítás alkalmazható olyan esetekben, amikor a katéter behelyezése rutin munkaidőben, azaz reggel 8 : 00 és délután 5 : 00 között történik. A rutin munkaidőn kívüli órákban azonban nem áll rendelkezésünkre ez a módszer. Ezért az ultrahangot elektív esetekben, míg a vak technikát sürgősségi helyzetekben használjuk.

Az összes beültetést az intervenciós eljárásokra kialakított szekcióban végeztük. A kívánt behelyezési hely fölötti bőrfelületet megmosták, előkészítették és drapériázták, majd sebészeti ruhával letakarták, miközben a beteg fekvő helyzetben volt. Helyi érzéstelenítés után a véna jugularis internát 0,5-1 cm-rel laterálisan az arteria carotisra szúrtuk. Ezután a vezetődrótot átnyomták a szúró tűn, majd eltávolították a tűt. Ultrahangos irányítást alkalmaztak, ha néhány próbálkozás sikertelen volt. Végül a katétert a vezetődróton keresztül a tágítókkal való tágítás után (Seldinger-módszer) a véna jugularis internába helyezték. A katéter célja az volt, hogy elérje az atriokavális átmenetet vagy a jobb pitvart. Miután a katéterek artériás és vénás végeinek átjárhatóságát vérvétel útján ellenőriztük, mindkét végét izotóniás sóoldattal öblítettük, majd heparint fecskendeztünk a lumenekbe, és a vezetékeket bezártuk. Az eljárás a vérzésellenőrzés után a katéter varratokkal és kötéssel történő stabilizálásával zárult.

A femorális katéterezést vak technikával végeztük. A lábat enyhén abdukálták és oldalirányban elforgatták. A vénát vezető tűvel szúrtuk meg a combartéria pulzációjától kb. 1 cm-re medialisan és 1-2 cm-rel a lágyékszalag alatt. A katéter szúrótűjét 3-4 cm-rel a vezető tű alá vezettük be, hogy a vénánál találkozzon. Ezután a katétert a Seldinger-módszerrel helyezték be a korábban leírtak szerint. Ezt a vénát akkor részesítettük előnyben, ha a centrális vénás hozzáférésre egy hétnél rövidebb ideig volt szükség, valamint olyan betegeknél, akiknek akut életveszélyes állapotuk van, például tüdőödéma.

A tartós katéterek esetében a katéter hosszát (19, 23 vagy 28 cm) a beteg testméretének megfelelően határoztuk meg. A vena jugularis interna szúrási pontja és az alagút vége közötti távolságot vezetődrót segítségével mértük. A vénapunkció és a vezetővezeték behelyezése után a mellkasi területen egy kis, körülbelül 5 mm-es bemetszést ejtettünk, majd a katéter végére erősített alagutat alakítottunk ki a bőrön keresztül a vezetővezeték behatolási helyéig a katéter végére erősített alagúttróka segítségével, és a katétert ebben az alagútban mozgattuk. A vezetővezeték körüli lágyrészek kitágítása és a lehúzható hüvely behelyezése után a katétert a vena cava superiorba vezették, majd a hüvely lehúzása következett. Mindkét lumen átjárhatóságának és a vérzés ellenőrzését követően a lumeneket sóoldattal átöblítettük és heparinnal feltöltöttük, majd a katétert varratokkal rögzítettük. Azokat a betegeket, akiknek jugularis vagy subclavia katéterük volt, mellkasröntgennel ellenőrizték a katéter helyzetét és az esetleges szövődményeket.

Az artériás punkció esetén legalább 10 percig nyomást és hideget alkalmaztak, és az ezt követő dialízis ülést heparin nélkül végezték.

A statisztikai elemzést az SPSS for Windows 13.0 verziójával végezték. A numerikus változókat átlag ± standard eltérésként fejeztük ki. A csoportok közötti összehasonlításhoz párosított Student-, t-próbát vagy Mann Whitney U-tesztet alkalmaztunk. A 0,05-nél kisebb 𝑃 értékeket statisztikailag szignifikánsnak fogadták el.

3. Eredmények

A vizsgálatban összesen 908 beteg vett részt, akiknek átlagéletkora 60,6±16,0 év volt. A betegek átlagos magassága, testsúlya és testtömegindexe 162±14,9 cm, 69,8±9,1 kg, illetve 25,6±3,1 kg/m2 volt.

574 (63,2%) beteget a nefrológiai klinikákról utaltak be, míg a többi (36,7%) más klinikákról. Akut veseelégtelenség (ARF) 176 (19,4%) betegnél volt a katéterezés oka, és ezekben az esetekben ideiglenes katétert használtak; míg 732 (80,6%) betegnél krónikus veseelégtelenség (CRF) miatt katétereztek.

A CRF csoportban a vesebetegség etiológiája 263 (36,0%) betegnél diabetes mellitus, 97 (13,2%) betegnél hypertonia, 72 (9,2%) betegnél urológiai problémák (kő, prosztata hyperplasia és carcinoma, valamint neurogén hólyag) voltak.8%), krónikus glomerulonephritis 55 (7,5%), krónikus pyelonephritis 39 (5,4%), policisztás vesebetegség 27 (3,7%), vese amyloidosis 15 (2,1%) és ismeretlen 164 (22,4%) betegnél.

437 (48.1%) betegnél a katéterezést követően került sor az első dialízisre, míg 471 beteg (51,8%) már rendszeres hemodialíziskezelésben részesült, amelynek során a korábbi ércsatlakozás diszfunkciója miatt új ércsatlakozásra volt szükségük. Közülük 198 betegnél nem működött az AVF, 20 betegnél pedig trombózis vagy szűkület miatt nem működött az AV-graft. A betegek közül 212 beteget állandó vagy ideiglenes katéter meghibásodása miatt utaltak be hozzánk. A 41 betegnél, akik már hemodialízis kezelésben részesültek, a katéter behelyezés szükségességének okát nem jegyeztük fel. Nyolc esetben (0,9%) a katéterezés előtt peritoneális dialízisben részesültek.

Hét beteg kapott friss fagyasztott plazmát a beavatkozások előtt a véralvadási tesztek rendellenességei miatt.

Az ideiglenes és az állandó katétert 643 (70,8%), illetve 265 (29,2%) betegnél alkalmazták. A katéterek anatómiai elhelyezkedését az 1. táblázat mutatja be.

A véna jugularis interna katéterezése során 288 (42,1%) betegnél vak technikát, 396 (57,9%) betegnél pedig amerikai irányítást alkalmaztunk. A femoralis és a subclavia vénáknál nem alkalmaztak US-vezérlést. Az állandó és ideiglenes jugularis katétereknél az US-irányítás aránya 85,3%, illetve 48,4% volt (𝑃=0,001).

A korai szövődmények arányát a hely szerint a 2. táblázat mutatja be. Arteriális punkció csak 48 esetben fordult elő (7.0%) betegnél a véna jugularis interna katéterének behelyezése során (11 betegnél amerikai irányítással és 37 betegnél vak technikával) és 39 (18,3%) betegnél a véna femoralis katéterezése során (𝑃=0,001).

Az összes beteget figyelembe véve a meghatározott időszak első hat hónapjában az artériás punkció aránya 18,1% volt, ami azóta 6,5%-ra csökkent (átlag 11,3%) (𝑃=0,02). Egyetlen betegnél sem volt szükség a katéter eltávolítására, sebészeti beavatkozásra vagy tüdőtraumára az eljárások szövődményei miatt.

4. Megbeszélés

A jelen vizsgálat egyik legfontosabb megállapítása a belső nyaki véna vénás kanülálásával kapcsolatos artériás punkció viszonylag alacsony előfordulása (7,0%), amely legtöbbször amerikai irányítás mellett történt, és a combvéna artériás punkciójának magasabb előfordulása (18,3%), amely vakon történt. Egy másik fontos eredmény, hogy a vizsgálat során a szövődmények aránya is csökkent (a vizsgálati időszak első hat hónapjában az artériás punkció aránya 18,1% volt, ami azóta 6,5%-ra csökkent). Bár a miénkhez hasonló, a jugularis és a femoralis vénát is egyidejűleg tartalmazó tanulmányok ritkák, a mi vizsgálatunk eredményei nem újszerűek. Számos randomizált tanulmány számol be az artériás punkció nagyobb gyakoriságáról az anatómiai tájékozódási pontokat használó dialízis katéter behelyezése során, szemben az US-vezérelt katéterbehelyezéssel mind a véna jugularis interna , mind a véna femoralis esetében. Prabhu és munkatársai a femorális véna artériás punkciójának 18,2%-os előfordulását mutatták ki, szemben az amerikai irányítású 5,5%-kal. Dializált betegeknél és folyamatos vesepótló terápiát igénylő betegeknél is jelentek meg áttekintő cikkek . Egy randomizált vizsgálatban kimutatták, hogy az amerikai vezetés szignifikánsan csökkenti az artériás punkció kockázatát (𝑃=0,002) . Az artériás punkció aránya 3,5% volt, amikor ebben a vizsgálatban amerikai irányítást alkalmaztak. Továbbá, egy metaanalízis támogatja a kétdimenziós US-irányítás használatát a combvénára korlátozott katéterbehelyezéshez .

A mi vizsgálatunkban az ideiglenes katéterek artériás kanülálási aránya 10,4% volt, míg az állandó katéterek esetében 7,9%. Az állandó mandzsettás alagútkatéter behelyezése bonyolultabb eljárás, és ez befolyásolhatja a kezelő megközelítését. Ezenkívül ez a technika viszonylag elektív körülményeket és képzettebb személyzetet igényel. Ezért lehet, hogy sürgősségi körülmények között ritkábban alkalmazzák. A mi sorozatunkban a vak technikát és az ideiglenes katétereket részesítették előnyben leginkább a sürgősségi körülmények között, munkaidőn kívül fekvő betegeknél, ahogyan azt az európai legjobb gyakorlatra vonatkozó iránymutatások ajánlják. Ezért vizsgálatunkban az ideiglenes katéterek többségét vak technikával helyezték be (az állandó és ideiglenes juguláris katétereknél az amerikai irányítás aránya 85,3% és 48,4% volt). Ez az oka annak, hogy az állandó katéterek artériás punkciós aránya alacsonyabb, mint az ideiglenes katétereké.

Az orvos tapasztalata egy másik fontos tényező, amely meghatározza a szövődmények arányát . Klinikánkon a beavatkozásokat nefrológusok és nefrológiai ösztöndíjasok végzik. A szövődmények arányának 18,1%-ról 6,5%-ra való csökkenése az első hat hónap után (𝑃<0,05) összefügghet ezen ösztöndíjasok tapasztalatának növekedésével. Ez azt mutatja, hogy a katéter behelyezése során még amerikai irányítás mellett is fontos a tapasztalat. Ezzel szemben Geddes és munkatársai tanulmányukban nem mutattak ki különbséget tapasztalt és tapasztalatlan operátorok között, amikor US-vezérlést alkalmaztak. Ők azonban “tapasztalt” (>3 év posztgraduális képzés és >25 korábbi kanülálás) vagy “tapasztalatlan” (<3 év posztgraduális képzés és kevesebb mint 3 korábbi kanülálás) operátorokat definiáltak, ami eltér a mi kritériumunktól.

Egy hazánkban végzett vizsgálatban a femoralis és a subclavia vénák katéterezése során az artériás punctio aránya magasabbnak bizonyult, ami megegyezik a mi eredményeinkkel (18,3% femoralis katéterezésnél).

A subclavia vénákat már nem használják rutinszerűen a centrális vénaszűkület kockázata miatt . Mi csak 11 (1,2%) betegnél használtunk subclavia vénát a többi véna trombózisa miatt. Ez az alacsony előfordulási arány az invazív nefrológiai klinika kedvező megközelítését mutathatja.

A jelen vizsgálatban tapasztalt alacsony szövődményszám összefügghet a belső nyaki vénák előnyben részesítésével, a személyzet tapasztalatával és az USA használatával.

5. Következtetések

A katéter belső nyaki vénába történő, US-vezérelt cseréje csökkentené a szövődmények arányát. Az invazív nefrológusokhoz való irányítás csökkentheti a subclavia véna használatát a katéter behelyezéséhez. A katéter behelyezésében szerzett gyakorlati tapasztalat javítja a komplikációs rátát még US-irányítás mellett is.