ORIGINAL ARTICLE ORIGINAL ARTICLE ORIGINAL ARTICLE ORIGINAL ARTICLE

Is the lasègue sign a predictor of outcome in lumbar disc herniation surgery?

O sinal de lasègue é um preditor do resultado da cirurgia de hérnia de disco lombar?

A laségue jel előrejelzője a lumbális porckorongsérv műtét kimenetelének?

Asdrubal FalavignaI; Orlando RighessoII; Alisson Roberto TelesIII; Fabrício Diniz KleberIV; Carolina Travi CanabarroI; Pedro Guarise da SilvaI

ISchool of the University of Caxias do Sul, Caxias do Sul, RS, Brazília
IIClínica Verti, Bento Gonçalves, RS, Brazília
IIIHospital São José, Santa Casa de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brazília
IVHospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brazília

Korrespondencia

ABSTRACT

cél: A Lasègue-jel prediktív értékének értékelése az önbevallott életminőségi mérések (HRQoL) tekintetében a mikrodiszektómián átesett betegeknél.
MÓDSZEREK: 95 olyan beteget vontak be, akiknél klinikai és radiológiai diagnózissal LDH-t állapítottak meg, és akik mikrodiszektómián estek át. A betegeket neurológiai vizsgálattal értékelték, és validált eszközökre válaszoltak a fájdalom, a fogyatékosság, az életminőség és a hangulatzavar felmérésére a műtét előtti időszakban, valamint a műtétet követő 1, 6 és 12 hónapban.
Eredmények: A műtét előtti Lasègue-jelet az esetek 56,8%-ában (n=54/95) azonosították. A preoperatív időszakban nem volt különbség a csoportok között a HRQoL tekintetében. Az egyéves követés során a HRQoL-ben nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a Lasègue-csoportban. A preoperatív Lasègue-jel diszkriminációs képessége alacsony volt a HRQoL-eredmények egy évvel a műtét után bekövetkező változásainak meghatározására.
KÖVETKEZTETÉS: A Lasègue-jel nem jó előrejelzője a kimenetelnek az LDH miatt végzett mikrodiszektómia után.

Kulcsszavak: Porckorong elmozdulás; Életminőség; Prognózis; Gerinc/műtét.

RESUMO

CÉL: A Lasègue-jel prediktív értékének értékelése a mikrodiszektómián átesett betegek életminőségi (HRQoL) méréseiben.
MÓDSZEREK: 95, klinikai és radiológiai HDL diagnózissal rendelkező beteget vontak be, akiknél mikrodiszektómiát végeztek. A betegeket neurológiai vizsgálattal értékelték, és a fájdalom, a fogyatékosság, az életminőség és a hangulati zavarok mérésére szolgáló validált eszközökre válaszoltak a műtét előtt, valamint 1, 6 és 12 hónappal a műtét után.
Eredmények: A Lasègue-jelet a műtét előtt az esetek 56,8%-ában (n = 54/95) azonosították. A csoportok között nem volt különbség a HRQoL tekintetében a műtét előtt. Egy évvel a műtét után nem volt statisztikai különbség a HRQoL tekintetében a Lasègue-csoportban. A műtét előtti Lasègue-jel diszkriminációs képessége alacsony volt a HRQoL egy évvel a műtét után bekövetkezett változásainak meghatározására.
KÖVETKEZTETÉS: A Lasègue-pontszám nem jó előrejelzője a HDL mikrodiszektómia utáni prognózisnak.

Describers: Porckorong elmozdulás; Életminőség; Prognózis; Gerincoszlop/műtét.

Összefoglaló

cél: A Lasègue-jel előrejelző értékének értékelése az életminőség (HRQoL) mérésére mikrodiszektómián átesett betegeknél.
MÓDSZEREK: Kilencvenöt, klinikai és radiológiai HDL diagnózissal rendelkező beteget vontak be, akiknél mikrodiszektómiát végeztek. A betegeket neurológiai vizsgálattal értékelték, és a műtét előtt, valamint 1, 6 és 12 hónappal a műtét után a fájdalom, a fogyatékosság, az életminőség és a hangulatzavarok mérésére szolgáló eszközökre válaszoltak.
Eredmények: A műtét előtti Lasègue-jelet az esetek 56,8%-ában (n = 54/95) azonosították. A HRQoL tekintetében nem volt különbség a csoportok között a műtét előtti időszakban. Egy évvel a műtét után nem volt statisztikai különbség a HRQoL tekintetében a Lasègue csoportban. A műtét előtti Lasègue-jel diszkriminációs képessége alacsony volt az MCV változásainak meghatározására egy évvel a műtét után.
Összefoglalás: A Lasègue jel nem jó előrejelzője a mikrodiszektómia utáni prognózisnak HDL-ben.

Descriptors: Porckorong elmozdulás; Életminőség; Prognózis; Gerinc/műtét.

BEVEZETÉS

A lumbális porckorongsérv (LDH) gyakran jár isiászos fájdalommal, és neurológiai károsodást okozhat az alsó végtagokban. Ennek az állapotnak a kezelése a fájdalom súlyosságától és a neurológiai állapotoktól függően lehet konzervatív vagy műtéti.1 A nyugati országokban 1000 lakosból évente 5-10 betegnél alakul ki isiász.2 A betegek többsége konzervatív intézkedésekkel kedvező eredményt ér el.3 Ha azonban a fájdalom súlyos vagy munkaképtelenséget okozó, vagy ha egyéb jelentős neurológiai károsodás, például akut és progresszív motoros vagy szenzoros deficitek, ritkábban záróizom-rendellenességek társulnak az ágyéki porckorongsérvhez, jó eredménnyel indokolt lehet a műtét.4 Úgy tűnik, nincs konszenzus a neurológiai károsodás pontos fontosságát és jelentőségét illetően a műtét szükségességének meghatározásában.4,5 Hasonlóképpen, a műtéti eredmény nincs következetesen összefüggésben a fennálló neurológiai károsodás súlyosságával.6-8.

A klinikai anamnézis és a fizikális vizsgálat fontos a képalkotó eljárásokkal, a laboratóriumi vizsgálatokkal, a szakorvoshoz való beutalás szükségességével és a szükségtelen sebészeti beavatkozások elkerülésével kapcsolatos döntések meghozatalához.9-11 A prognosztikai tényezők ismerete az LDH műtéteknél kulcsfontosságú, mivel újra kell értékelni a műtét indikációját, ha a betegnél a rossz kimenetelt előre jelző tényezők jelentkeznek.12 Úgy tűnik, hogy az olyan prognosztikai tényezők, mint az életkor, a nem, a tünetek időtartama, a dohányzás, a műtét szintje és a munka jellege előrejelző értékkel bírnak az LDH műtét rövid távú eredményeit illetően.9,11-17 Az egyik klinikai jel, amelyet az ágyéki porckorong műtét utáni kimenetel előrejelzőjeként vizsgáltak, a Lasègue teszt, más néven az egyenes lábemelés teszt (SLR).10,14

A Lasègue jel gyakran megfigyelhető LDH-s betegeknél.10,15 Bizonyított, hogy a Lasègue-jel fennmaradása a posztoperatív időszakban összefügg a rossz klinikai kimenetellel.18 Ugyanakkor a jel klinikai relevanciája az LDH műtét előtti időszakban ellentmondásos.19,20

A vizsgálat célja, hogy felmérje a Lasègue-jel prediktív értékét azoknál a betegeknél, akik LDH miatt mikrodiszketómián esnek át, és megvizsgálja a kapcsolatát az egészséggel kapcsolatos életminőségi (HRQoL) mérésekkel az egyéves követés során.

MÓDSZER

Klinikai vizsgálati terv és minta

Az intézményi felülvizsgálati bizottság jóváhagyását követően (33708-as számú jegyzőkönyv) 2006 januárjától 2010 januárjáig egy prospektív, konzekvens kohorszot vontak be a vizsgálatba olyan felnőttekből álló, neurológiai károsodással és isiásszal járó LDH-ban szenvedő kohorsz, akik mikrodiszektómián estek át. A felvételi kritériumok a következők voltak: L4-L5 vagy L5-S1 posterolaterális LDH jelenléte a mágneses rezonancia képen (MRI), klinikai és radiológiai korreláció, isiász fennállása a klinikai kezelést követően 4-8 hétig vagy a motoros károsodás progressziója az alsó végtagban, a vizsgálatban való részvétel elfogadása a beleegyező nyilatkozat aláírásával, és az egyéves HRQoL protokoll kitöltése. A kizárási kritériumok a következők voltak: a tünetek és az ágyéki MRI-kép közötti egyezés hiánya, a beteg irreális elvárásai, korábbi műtét, rokkantságot okozó derékfájás, ágyéki instabilitás és munkavállalói kártérítési igények. Minden betegnél értékelték a neurológiai hiányosságokat és az önbevallásos életminőségi kérdőíveket a műtét előtt, valamint 1, 6 és 12 hónappal a műtét után.

Neurológiai vizsgálat

A neurológiai vizsgálatot a vizsgálatban részt vevő sebészek (AF, OR) végezték preoperatívan és az utánkövetéskor. Az izomerőt szisztematikusan vizsgálták a lábfejtől a combig. A fibuláris izmok, a lábujjak közös feszítőizma, a suralis triceps, a halux hosszú feszítőizma, a tibialis anterior, a quadriceps és a csípő flexorainak motoros funkcióját vizsgálták. A motoros funkciót vizuálisan becsülték meg és határozták meg, hogy “normális” vagy “csökkent”. “Normális” akkor volt, ha a tesztmozgást mindkét láb esetében normális variációval végezték a mozgásminőség és az állóképesség tekintetében. A “csökkent” jelzőt akkor használták, ha a tesztmozgást a lábak közötti nyilvánvaló különbséggel végezték a mozgásminőség vagy az állóképesség tekintetében. A patella- és Achilles-reflexeket kétoldali neurológiai kalapács segítségével értékelték. Az érzékszervi változásokat dermatómánként, tű segítségével vizsgálták. A hipoesztéziát a fájdalmas alsó végtag bármely érzékszervi veszteségeként definiálták.

A Lasègue-tesztet a beteg fekvő helyzetben, az alsó végtag 45 fokos dőlésszögig történő felemelésével végeztük, a boka dorziflexiójának alkalmazása nélkül. Az eredményt akkor tekintették pozitívnak, ha a vizsgálat során a beteg a 45 fokig felemelt lábra a besugárzott fájdalom jelenlétét vagy fokozódását ismerte fel. A Lasègue-teszt eredményei alapján a betegeket műtét előtt két csoportra osztották:

Műtéti technika

Minden betegnél standard mikrodiszektómiát végeztek subperiostealis megközelítéssel, 2,5 nagyítású nagyítóval, frontális fényforrással és önmegtartó retraktorral, ugyanazon sebészi csapat által (AF, OP). Minden beteget a műtét után átlagosan 24 órán át kórházban tartottak fájdalomcsillapítás céljából, és a lehető leghamarabb járásra ösztönözték őket.

Az egészséggel kapcsolatos életminőségi mérések

A betegeket validált eszközökkel értékelték preoperatívan és az 1, 6 és 12 hónapos követéskor. A klinikai értékelési módszereket máshol részletesen ismertetjük.5 A betegek a kérdőíveket maguk válaszolták meg egy számítógépes kérdőíves rendszer segítségével, orvosi beavatkozás nélkül.

AHRQoL-mérések a fájdalom, a fogyatékosság, a hangulatzavarok és általában az életminőség értékelését foglalták magukban. A láb és az LBP intenzitását a fájdalom numerikus értékelő skálájával (NRS) értékelték.21 A fogyatékosságot az Oswestry-féle fogyatékossági indexszel mérték.22,23 Az életminőség értékelésére a Short-form 36-ot (SF-36) használták.24 A hangulatzavarokat a BDI-vel értékelték.25

Statisztikai elemzések

Minden statisztikai elemzést az SPSS 20 (SPSS, Chicago, IL) segítségével végeztek. A kategorikus változókat arányként mutattuk be. A folytonos változókat Kolmogorov-Smirnov-tesztnek vetettük alá a normális eloszlás ellenőrzésére, és az eloszlástól függően átlag plusz szórás vagy medián plusz interkvartilis intervallum formájában mutattuk be. A csoportok közötti összehasonlító elemzéseket kategorikus változók esetében a Chi-négyzet teszt, folyamatos változók esetében pedig a Student’s t teszt vagy a Mann-Whitney teszt segítségével végeztük el, ha alkalmazható volt. A HRQoL-mérések egyéves változása tekintetében a Lasègue-jel önmagában vagy hipoesztéziával, hyporreflexiával vagy parézissel kombinálva történő megkülönböztető képességének ellenőrzése érdekében kiszámítottuk a ROC-görbe alatti területet (Receiver Operating Characteristic). A ROC-görbe alatti terület, amely nagyobb, mint 0,80 vagy 0,90, a megkülönböztetés megfelelő szintjét jelzi klinikai kontextusban; minél közelebb van a terület a 0,50-hez, annál nagyobb a véletlenszerű eredmények valószínűsége a megkülönböztetésben.

Eredmények

A vizsgálati időszak alatt összesen 152 egymást követő, neurológiai károsodással és isiásszal járó LDH-s beteget kezeltek sebészileg. A felvételi eljárás során 57 beteg nem felelt meg a felvételi kritériumoknak. (1. ábra) A jelen vizsgálatban 95 olyan beteget elemeztek, akik megfeleltek a befogadási kritériumoknak.

A 95 beteg kiindulási jellemzőit az 1. táblázat foglalja össze. A Lasègue-jelet a betegek 56,8%-ánál (n = 54) találták a preoperatív időszakban, a posztoperatív időszakban pedig egyiküknél sem. A két csoport általános jellemzőinek összehasonlítása nem mutatott ki statisztikailag szignifikáns különbségeket az életkor, a tünetek hossza és a porckorongsérv szintje tekintetében. A Lasègue-pozitív csoportban gyakoribb volt a női nem, valamint a hyporreflexia jelenléte, annak ellenére, hogy a motoros és érzészavarok aránya azonos volt a csoportok között. A preoperatív időszakban a HRQoL tekintetében nem volt különbség a csoportok között.

A HRQoL-mérések posztoperatív lefolyását a mintában a 2-5. ábra mutatja be. Az utóvizsgálatok során nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a HRQoL-ben a műtét előtti Lasègue-jel megléte vagy hiánya tekintetében. Egy évvel a műtét után a betegek 62,1%-a számolt be minimális fogyatékosságról (pozitív Lasègue: 66,7%; negatív Lasègue: 56,1%), 32,6%-a mérsékelt fogyatékosságról (pozitív Lasègue: 29,6%; negatív Lasègue: 36,6%), és 5,3%-a súlyos fogyatékosságról (pozitív Lasègue: 3,7%; negatív Lasègue: 7,7%).3%) a gerincbetegség miatt (P = 0,511).

A műtét előtti Lasègue-jel diszkriminációs képessége a HRQoL-eredmények egy évvel posztoperatívan történő változásának meghatározásában nagyon alacsonynak bizonyult. A 2. táblázat a vizsgált változók görbe alatti területét mutatja. Amikor a Lasègue-jelet hipoesztéziával, hyporreflexiával vagy parézissel együtt vizsgálták, az eredmények még mindig nagyon alacsony diszkriminációs képességet mutattak a betegek által jelzett kimenetelek változásának megkülönböztetésére.

DISZKURZUS

Ez a prospektív elemzés a hagyományos SLR-teszt klinikai jelentőségének kimutatására irányult, mint az LDH műtét utáni jó eredmények előrejelzője. Nem volt összefüggés a betegek önbevallás szerinti HRQoL-eredményei vagy neurológiai felépülése és a Lasègue-jel jelenléte között a műtét előtti időszakban. Ezek az eredmények azt jelzik, hogy a gyökérkompresszió e hagyományos jele nem jó előrejelzője a műtét utáni javulásnak, és ennek hiánya nem lehet kizáró kritérium a gyökérdekompresszió esetében, ahogyan arról korábban beszámoltak.12,26

LDH-s betegeknél a Lasègue-teszt pozitív, ha az ideggyökeret a porckorongprotrúzió irritálja vagy komprimálja.27 Ez a manőver a gerincben lévő ideggyökér nyújtásán alapul, amikor az nem tud szabadon mozogni, ez a duralis hüvely kompresszióját és stimulációját okozza, ami fájdalmat okoz.19,20

A Lasègue-jelek előfordulása az LDH-sorozatokban nagyon változó, 27% és 94% között változik.15,26 Ez a különbség azzal magyarázható, hogy eltérő definíciói vannak annak, hogy mi számít pozitív Lasègue-tesztnek, különösen a lábemelés mértékét illetően, így a vizsgálatok összehasonlítása kihívást jelent.12,15 Millisdotter és munkatársai28 58 LDH-s betegből 54-nél mutattak ki pozitív SLR-t, de ők a Lasègue-jelet még 80 fokos szögben is pozitívnak tekintették. Woertgen és munkatársai26 ezzel szemben a betegek 38%-ánál írtak le pozitív Lasègue-jelet 30 foknál kisebb szögben. A mi vizsgálatunkban csak 54 betegnél (56,8%) volt pozitív a Lasègue-teszt. Pozitivitást stabilizáltunk a beteg felismerte a tipikus ideggyökérfájdalmat 45 fokig. Egy másik pont, amely befolyásolja e jel gyakoriságának változékonyságát, az alacsony megfigyelők közötti reprodukálhatósága: a pozitív és negatív egyezés aránya 33%, illetve 96%.27 Vizsgálatunkban a neurológiai vizsgálatot szisztematikusan ugyanaz a két sebész végezte, ami csökkenti ezt az alacsony reprodukálhatósági arányt.

Az irodalomban már megállapították, hogy a jelek, tünetek és a képalkotó vizsgálat továbbra is túl gyenge ahhoz, hogy meghatározzák az LDH fájdalomban szenvedő beteg valós állapotát.7,10,13 Általánosságban egyetértés van abban, hogy a Lasègue-jel a műtétileg igazolt porckorongprotrúzió igen érzékeny és specifikus jele, és hogy a posztoperatív időszakban való fennmaradása kedvezőtlen műtéti kimenetellel korrelál18,27. Ezen eredmények ellenére még mindig kétségek merülnek fel e jel preoperatív időszakban betöltött prognosztikai jelentőségét illetően.12,29,30

Junge és munkatársai12 egy 12 hónapos követéses prospektív vizsgálatban nem figyelték meg, hogy a pozitív Lasègue-jel a preoperatív időszakban nem függ össze a jó vagy rossz műtéti kimenetellel. Ezeket az eredményeket Woergten és munkatársai26 is alátámasztják, akik azt találták, hogy a pozitív SLR-teszt (30 fokig) nem jósolta meg a jó kimenetelt 3 és 24 hónappal a műtét után. Xin és munkatársai20 arról számoltak be, hogy a fájdalom eloszlása az SRL teszt során a betegek 88,5%-ánál lehetővé teszi a protrúzió helyének pontos előrejelzését, de nem teszi lehetővé annak előrejelzését a klinikai kimenetellel. Más tanulmányok ezzel szemben arról számoltak be, hogy a pozitív Lasègue-jel a preoperatív időszakban pozitív előrejelzője a kimenetelnek.29-31 Vizsgálatunk eredménye azt mutatja, hogy a preoperatívan pozitív vagy negatív Lasègue-jelet mutató betegek a fájdalom, a fogyatékosság és az életminőség tekintetében azonos eredményt mutatnak a posztoperatív időszakban. Emellett az említett jel diszkriminációs képességének elemzései a HRQoL-mérések változásainak előrejelzésében egy évvel a műtét után nem mutattak jó összefüggést sem önmagában, sem az ideggyökér károsodásának más klinikai jeleivel kombinálva.

Összefoglalás

A Lasègue-jel az egyik leggyakoribb jel a LDH-s betegeknél. A különböző alkalmazási módszerek azonban megnehezítik a vizsgálatok összehasonlítását és a megfigyelők közötti reprodukálhatóságot. Adataink szerint a Lasègue-jel önmagában vagy más neurológiai diszfunkciókkal kombinálva nem volt prediktív a klinikai kimenetelre nézve egy évvel a műtét után.

ÜGYFÉLHITEL

Ez a tanulmány az AOSpine Latin America 2012-2013 kutatási támogatásával készült.

1. Weber H. Lumbális porckorongsérv. Kontrollált, prospektív vizsgálat tízéves megfigyeléssel. Spine (Phila Pa 1976). 1983;8(2):131-40.

2. Konstantinou K, Dunn K. Sciatica: epidemiológiai vizsgálatok és prevalencia becslések áttekintése. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(22):2464-72.

3. Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Az isiász kimenetelének előrejelzése rövid távú követéskor. Br J Gen Pract. 2002;52(475):119-23.

4. Eysel P, Rompe JD, Hopf C. A diszkogén paresis prognosztikai kritériumai. Eur Spine J. 1994;3(4):214-8.

5. Falavigna A, Righesso O, Teles AR. Avaliação clínica e funcional no pré-operatório de doenças degenerativas da coluna vertebral. Coluna/Columna; 2009;8(3):245-53.

6. Postacchini F, Giannicola G, Cinotti G. A motoros deficitek helyreállítása ágyéki porckorongsérv mikrodiszektómia után. J Bone Joint Surg Br. 2002;84(7):1040-5.

7. Righesso O, Falavigna A, Avanzi O. Correlation between persistent neurological impairment and clinical outcome after microdiscectomy for treatment of lumbar disc herniation. Neurosurgery. 2012;70(2):390-6.

8. Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Az anamnézis és a fizikális vizsgálat diagnosztikus értéke porckorongsérv miatti isiász gyanúja esetén: szisztematikus áttekintés. J Neurol. 1999;246(10):899-906.

9. Andersson GB, Brown MD, Dvorak J, Herzog RJ, Kambin P, Malter A, et al. Consensus summary of the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation. Spine (Phila Pa 1976). 1996. 21(Suppl 24):75S-8.

10. Deville WL, van der Windt DA, Dzaferagić A, Bezemer PD, Bouter LM. A Lasegue-teszt: a porckorongsérv diagnózisának pontosságának szisztematikus áttekintése. Spine (Phila Pa 1976). 2000. 25(9):1140-7.

11. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. Mit mondhat el a kórelőzmény és a fizikális vizsgálat a deréktáji fájdalomról? JAMA.1992;268(6):760-5.

12. Junge A, Dvorak J, Ahrens S. Az ágyéki porckorongműtétek rossz és jó kimenetelének előrejelzői. Egy prospektív klinikai vizsgálat a rossz eredmények elkerülésére irányuló szűrési ajánlásokkal. Spine (Phila Pa 1976). 1995;20(4):460-8.

13. Falavigna A, Righesso Neto O, Bossardi J, Hoesker T, Gasperin PC, Silva PG, et al. Qual a relevância dos sinais e sintomas no prognóstico de pacientes com hérnia de disco lombar? Coluna/Columna. 2010;9(2):186-92.

14. Forst JJ. Contribution a l’etude de la sciatique . Paris: Faculte de Medecine; 1881.

15. Kortelainen P, Puranen J, Koivisto E, Lähde S. Az isiász tünetei és jelei és kapcsolatuk az ágyéki porckorongsérv lokalizációjával. Spine (Phila Pa 1976). 1985;10(1):88-92.

16. Lewis PJ, Weir BK, Broad RW, Grace MG. A lumbosacralis discectomia hosszú távú prospektív vizsgálata. J Neurosurg, 1987;67(1):49-53.

17. Loupasis GA, Stamos K, Katonis PG, Sapkas G, Korres DS, Hartofilakidis G. Az ágyéki discectomia hét- és húszéves kimenetele. Spine (Phila Pa 1976). 1999;24(22):2313-7.

18. Jonsson B, Stromqvist B. A lumbális porckorongműtétet követő tartósan pozitív egyenes lábemelő teszt jelentősége. J Neurosurg. 1999;91(Suppl 1):50-3.

19. Rebain R, Baxter GD, McDonough S. A passzív egyenes lábemelő teszt, mint a derékfájás diagnosztikai segédeszközének szisztematikus áttekintése (1989-2000). Spine (Phila Pa 1976). 2002;27(17):E388-95.

20. Xin SQ, Zhang QZ, Fan DH. Az egyenes-lábemelő teszt jelentősége az alsó lumbalis intervertebralis lemezprotrúzió diagnózisában és klinikai értékelésében. J Bone Joint Surg Am. 1987;69(4):517-22.

21. Downie WW, Leatham PA, Rhind VM, Wright V, Branco JA, Anderson JA. Fájdalomértékelő skálákkal végzett vizsgálatok. Ann Rheum Dis. 1978;37(4):378-81.

22. Rodiek SO. Radiológus. 2001;41(11):976-86.

23. Vigatto R, Alexandre NM, Correa Filho HR. Az Oswestry Fogyatékossági Index brazil portugál változatának kifejlesztése: kultúrák közötti adaptáció, megbízhatóság és érvényesség. Spine (Phila Pa 1976). 2007;32(4):481-6.

24. Ware JE Jr, Sherbourne CD. A MOS 36 tételes rövid egészségügyi felmérés (SF-36). I. Fogalmi keret és a tételek kiválasztása. Med Care. 1992;30(6):473-83.

25. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. Egy leltár a depresszió mérésére. Arch Gen Psychiatry. 1961;4:561-71.

26. Woertgen C, Rothoerl RD, Breme K, Altmeppen J, Holzschuh M, Brawanski A. A lumbális porckorongműtét utáni kimenetel változékonysága. Spine (Phila Pa 1976). 1999;24(8):807-11.

27. van den Hoogen HJ, Koes BW, Devillé W, van Eijk JT, Bouter LM. A Lasegue-jel megfigyelők közötti reprodukálhatósága alacsony hátfájású betegeknél a háziorvosi gyakorlatban. Br J Gen Pract. 1996;46(413):727-30.

28. Millisdotter M, Stromqvist B, Jonsson B. Proximális neuromuszkuláris károsodás ágyéki porckorongsérvben: prospektív kontrollált vizsgálat. Spine (Phila Pa 1976). 2003;28(12):1281-9.

29. Dvorak J, Gauchat MH, Valach L. Az ágyéki porckorongsérv műtéti kimenetele. I. Egy 4-17 éves követés, különös tekintettel a szomatikus szempontokra. Spine (Phila Pa 1976). 1988;13(12):1418-22.

30. Herron LD, Turner J. Betegszelekció lumbális laminectomia és discectomia esetén egy felülvizsgált objektív minősítési rendszerrel. Clin Orthop Relat Res. 1985;(199):145-52.

31. Abramovitz JN, Neff SR. Lumbális porckorongműtétek: az Amerikai Neurológiai Sebészek Szövetsége és a Neurológiai Sebészek Kongresszusa közös gerinc- és perifériás idegrendszeri megbetegedésekkel foglalkozó szekciójának (Joint Section on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves of the American Association of Neurological Surgeons) prospektív lumbális discectomiás vizsgálatának eredményei. Neurosurgery. 1991;29(2):301-7.