| Discussion |   |
|---|
A peroneus retinaculum superior a periosteumból ered a distalis fibula és a fibularis barázda lateralis pereme mentén. Beékelődési helye változó; a leggyakoribb beékelődési hely az Achilles-ín aponeurosisa és a lateralis calcaneus (1. ábra). Eredeténél a peroneus retinaculum superior folytonos a retinaculum extensor superiorral és a retinaculum flexor apicalis rostjaival a bemeneténél. A peroneus retinaculum superior alkotja a peronealis alagút laterális határát, amelyben a peroneus inak a distalis fibula mögött áthaladnak. A distalis fibulából kiinduló kis rostos gerinc időnként látható a peroneus retinaculum superior eredésének közelében. Ez a rostos gerinc, ha jelen van, növeli a fibuláris barázda mélységét.
A peroneus retinaculum superior traumás sérülését hirtelen dorziflexió okozza. A peronealis izmok egyidejű erőteljes összehúzódása megemeli a peroneus retinaculum periostealis superior rögzítését a fibuláról. Az inverziós sérülések és a boka instabilitása szintén fokozódó terhelést, lazaságot és a retinaculum peroneus superior elhalványulását eredményezheti. Így az oldalsó oldalszalagszakadás gyakran társul a sérüléshez. A síelés, a labdarúgás, a korcsolyázás, a rögbi és a torna azon sportágak közé tartozik, amelyekben a peroneus retinaculum superior sérüléseit leírták. A peroneus retinacularis superior rendellenességek egyéb okai közé tartoznak a veleszületett lábdeformitások, az anomális izmok jelenléte a fibularis barázdában (peroneus quartus és a peroneus brevis mélyen fekvő hasa), valamint a kiterjedt csontsérülések, például distalis sípcsont- vagy sarokcsonttörések.
A peroneus retinacularis superior akut sérüléseinek jellemzői az ekchymózis, duzzanat, fájdalom és érzékenység az oldalsó malleolus mentén. Klinikailag az akut superior peroneus retinacularis sérülések összetéveszthetők az izolált bokaficammal és instabilitással. Miután krónikus peroneus ínferdülés következik be, a peroneus retinacularis superior sérülés klinikai diagnózisa könnyebben felállítható, de ismét összetéveszthető a krónikus laterális boka instabilitásával.
A röntgenfelvételek általában nem mutatják ki a peroneus retinacularis superior sérülés diagnózisát. A distalis fibula lateralis peremén egy kis lineáris csontosodás jellemző a peroneus retinaculum superior avulziójára és a peroneus ín ficamára, de ritkán fordul elő. A peroneus ín ficamának szonográfiás, CT és MRI diagnózisáról szórványosan számoltak be, de kevés figyelmet fordítottak a peroneus retinaculum superior állapotára. A peroneus retinaculum superior normális MRI-képét azonban részletesen leírták. A peroneus retinaculum superior optimálisan látható axiális MRI-n (2. ábra), amelyen a distalis fibulából laterálisan, a fibuláris barázda régiójában kiinduló, alacsony jelű sávként ábrázolják. Alkalmanként egy kis rostos gerinc, amely kis háromszög alakú, alacsony jelintenzitású, meniszkuszszerű struktúraként ábrázolódik a kiindulópontjánál vagy annak közelében.
A nem operatív gipsz-immobilizációt javasolják az akut peronealis retinaculum superior szakadásban szenvedő betegek kezelésében, bár az ezzel a megközelítéssel elért eredmények némileg kiábrándítóak . Műtéti beavatkozás javasolt a fájdalmas krónikus ficamban szenvedő betegeknél, amikor az inak be- és kicsúsznak a fibularis barázdából. A konzervatív kezelés azonban előnyösebb, ha a kificamodott inak stabilan, mozgás nélkül maradnak a barázdán kívül. A tünetekkel járó akut vagy visszatérő peroneus retinaculum superior sérülés és a peroneus inak ficamának műtéti kezelése magában foglalja az inak átirányítását, a peroneus retinaculum superior rekonstrukcióját és olyan csontos beavatkozásokat, mint a fibularis osteotomia és a fibularis barázda mélyítése . A műtéti megközelítés a sérülés fokozatától függően eltérő lehet. Általában fibuloplasztikát, barázdamélyítést és retinacularis visszahelyezést végeznek fúrt lyukakon keresztül. A III. típusú sérüléseknél a retinacularis helyreállítás mellett az avulált csontot vagy eltávolítják, vagy anatómiailag redukálják, hogy sima porcos felületet biztosítsanak.
Eckert és munkatársai 73 eset feltárása alapján elsőként dolgozták ki a peroneus peroneus superior ínsérülések sebészeti osztályozását. Ezt az osztályozást később Oden módosította a síelési sérült betegek kezelésében szerzett tapasztalatai alapján. Oden a superior peroneus retinacularis sérülések négy típusát írja le. Az I. típusú sérülésnél a peroneus retinaculum superior és a csonthártya leválik a distalis fibuláról, és a fibulától laterálisan egy tasakot képez, amelybe a peroneus inak bemozdulhatnak. A II. típusú sérüléseknél a peroneus retinaculum superior leszakad a fibulához való rögzítéséről. A III. típusú sérüléseknél egy kis csonttöredék szakad le a distalis fibuláról a retinaculum peroneus superiorral együtt. A IV. típusú sérüléseknél a retinaculum leszakad a calcaneushoz való hátsó rögzítéséről.
Az I. típusú sérülés, amely mindkét sorozatban a leggyakoribb, kilenc esetünkből hét esetben (78%) fordult elő. A sérülésnek ez a mintázata az axiális MRI-n könnyen kimutatható volt, mint egy tasak, amelyet az alacsony jelű csonthártya és a peroneus retinaculum superior határol (4., 5. és 9. ábra). A tasakot a distalis fibulától laterálisan, a fibuláris barázda magasságában találták. A hét esetből öt esetben a peroneus inak kificamodtak vagy szubluxálódtak a tasakba. A másik két esetben a tasak összeesett, és a csonthártya és a peroneus retinaculum superior a distalis fibula lateralis kéregfelületéhez képest alacsony jelű vonalként ábrázolódott (6. ábra). Érdekes módon mindkét esetben a peroneus inakat normális helyzetükben találták a fibularis barázdában, annak ellenére, hogy a kórtörténetben krónikus peroneus ínferdülés szerepelt.
III. típusú peroneus retinaculum superior sérülés, amelyet a peroneus retinaculum superior fibularis rögzítésénél kis avulziós törés jellemez, csak egy (11%) esetünkben fordult elő (8A, 8B ábra). Bár az avulált töredék nem volt látható, az oldalsó csontdefektus és a distalis fibulában a fibularis barázda szintjén kialakuló velős ödéma diagnosztizálta ezt a kategóriát. Ennek a betegnek, a korábban leírt kettőhöz hasonlóan, szintén klinikailag elmozdítható peroneus inai voltak, de az MRI-n az inak normális helyzetben voltak.
A műtét kilenc betegünk közül nyolcnál megerősítette az MRI-leleteket (nyolc igaz-pozitív lelet). Ezek közül hét betegnél I-es típusú retinacularis sérülés, egy betegnél pedig III-as típusú sérülés volt. Az MRI-interpretáció egy, a vizsgálatunk elején tapasztalt betegnél volt téves pozitív (7. ábra). A peroneus retinaculum superior II. típusú sérülését (a retinaculum szakadása a fibulára való behelyezkedésénél) a retinaculumnak a fibulára való behelyezkedésénél észlelt homályos és megvastagodott megjelenése alapján diagnosztizálták. A műtétkor a retinaculum ép volt, bár enyhén ödémás. Azóta megtanultuk, hogy gyakran a peroneus retinaculum superior körvonala, különösen a fibuláról való eredésénél, kissé megvastagodhat és rosszul elkülönülhet a szomszédos bőr alatti szövetektől.
A peroneus retinaculum superior sérült betegeinknél számos lágyrész- és csontrendszeri eltérést észleltünk. A peroneus inak ficamai (56%) és szakadásai (56%) gyakori leletek voltak (4., 5. és 9. ábra). A krónikus peroneus inak ficamának klinikai bizonyítékai azonban a négy esetből háromban jelen voltak, amelyekben a peroneus inak az MRI-n normális helyzetben voltak. A peroneus inak dinamikus MRI-vizsgálata különösen informatív lehetett ezekben az esetekben. Ezenkívül eredményeink alátámasztják azt a hipotézist, hogy a peroneus inak ficama hajlamosít a szakadásra, mivel öt olyan esetünk közül négynél, ahol az MRI a peroneus ínszakadásra utaló bizonyítékot mutatott, egyidejűleg a peroneus ín ficamára is volt bizonyíték. Nem meglepő módon, a kemény fibuláris felszínhez való közelsége miatt a peroneus brevis ín gyakrabban szakadt el, mint a peroneus longus ín.
A betegek nagy százalékánál (78%) volt laterális oldalszalag-sérülés, ami várható volt, mivel a peroneus retinacularis superior sérülései gyakran társulnak a boka inverziós sérüléseivel. A domború, lapos és szabálytalan fibuláris barázdák hajlamosítanak a peroneus inak ficamára és szakadására . Valóban, az eseteink 67%-a mutatott ilyen morfológiai elváltozásokat.
Vizsgálatunk korlátai közé tartozott a kis betegpopuláció és a vizsgálat retrospektív jellege. Ezenkívül a mi populációnk csak műtétileg igazolt I. és III. típusú retinacularis sérülésekből állt. Ezért még meg kell határozni, hogy az MRI képes-e más kategóriájú szakadások kimutatására. A vizsgálat másik korlátja a peroneus inak rutinszerű dinamikus vagy kinematikus képalkotásának hiánya volt. Függetlenül a vizsgálatunk korlátaitól, úgy véljük, hogy vizsgálatunk azt jelzi, hogy az MRI hasznos információkat nyújthat mind a radiológus, mind a klinikus számára a felső peroneus retinacularis sérülés értékelésében. Mivel a superior peroneus retinacularis sérülések, különösen az akut szakaszban, összetéveszthetők az oldalsó boka fájdalom és instabilitás más okaival, ennek az állapotnak a korai MRI diagnózisa megelőzheti az olyan szövődmények kialakulását, mint a fájdalmas peroneus ín instabilitása és szakadása. Ezenkívül a csont- és lágyrész-rendellenességek MRI-vel történő felismerése, a peroneus retinacularis superior sérülésekkel egyidejűleg, döntő szerepet játszhat a retinacularis helyreállítás műtéti kimenetelében. Például a retinaculum helyreállítása a szakadt peroneus inak vagy az anomális peroneus izom jelenléte nélkül szuboptimális műtét utáni eredményeket eredményezhet. Hasonlóképpen, a morfológiailag abnormális fibularis barázda korrekciója, amely az MRI-n könnyen kimutatható, döntő fontosságú lehet a sikeres műtéti eredmény szempontjából.
Összefoglalva, az MRI hasznos módszer a peroneus retinacularis superior sérülések kimutatására és osztályozására. A retinacularis sérülések gyakran társulnak peroneus inak ficamával, szakadással és laterális oldalszalag-rendellenességgel. Ezzel szemben a peroneus retinacularis superior sérülések jelen lehetnek normális helyzetű peroneus inak mellett is. A peroneus alagút vizsgálatát az egyidejű vagy hajlamosító rendellenességek, mint például a peroneus quartus izom és a domború, lapos vagy szabálytalan fibularis barázda jelenléte szempontjából szintén el kell végezni, ha a peroneus retinacularis superior sérüléseket észlelünk.