by Andrea Hartmann, PhD, Jennifer Greenberg, PsyD, & Sabine Wilhelm, PhD
A BDD CBT áttekintése és empirikus alátámasztása
A legtöbb testdiszmorfiás zavarban (BDD) szenvedő beteg nem keres pszichiátriai/pszichológiai ellátást, hanem költséges sebészeti, bőrgyógyászati és fogászati kezeléseket keres, hogy megpróbálja kijavítani a vélt megjelenési hibákat (pl.g., Phillips, et al., 2000), amelyek gyakran rontják a BDD tüneteit (pl. Sarwer & Crerand, 2008). A BDD kezelésére két empirikusan megalapozott kezelés áll rendelkezésre: a szerotonin újrafelvétel-gátlók (SRI) (kattintson ide, ha többet szeretne megtudni a BDD gyógyszeres kezeléséről) és a kognitív-viselkedésterápia (CBT). Számos tanulmány szerint a CBT sikeresen csökkenti a BDD súlyosságát és a kapcsolódó tüneteket, például a depressziót (McKay, 1999; McKay et al., 1997; Rosen et al., 1995; Veale et al., 1996; Wilhelm et al., 1999; Wilhelm et al., 2011; Wihelm et al., 2014).
A BDD CBT modelljei (pl. Veale, 2004; Wilhelm et al., 2013) a BDD kialakulásában és fenntartásában biológiai, pszichológiai és szociokulturális tényezőket vesznek figyelembe. A modell azt javasolja, hogy a BDD-ben szenvedő egyének szelektíven figyelnek a megjelenés kisebb aspektusaira, szemben a nagy kép meglátásával. Ezt az elméletet klinikai megfigyelések és neuropszichológiai (Deckersbach et al., 2000) és neuroimaging eredmények (Feusner et al., 2007; Feusner et al., 2010) támasztják alá. A BDD-ben szenvedő egyének is túlértékelik az észlelt fizikai tökéletlenségek jelentését és fontosságát. Például, amikor besétál egy étterembe, egy BDD-s páciens, aki aggódik az orra miatt, azt gondolhatja: “Az étteremben mindenki a nagy, gömbölyded orromat bámulja”. A betegek nagyobb valószínűséggel értelmezik félre a kisebb hibákat (pl. az érzékelt aszimmetriát) nagyobb személyes hibaként (pl. “Ha az orrom görbe, akkor nem vagyok szerethető”) (Buhlmann és mtsi., 2009; Veale, 2004). Az önsorsrontó értelmezések elősegítik a negatív érzéseket (pl. szorongás, szégyen, szomorúság), amelyeket a betegek rituálékkal (pl. túlzott tükörellenőrzés, műtétkeresés) és kerüléssel (pl. társas helyzetek) próbálnak semlegesíteni. Mivel a rituálék és az elkerülés átmenetileg csökkenthetik a fájdalmas érzéseket, negatívan megerősödnek, és így fenntartják a maladaptív hiedelmeket és megküzdési stratégiákat.
A BDD esetében a CBT általában felméréssel és pszichoedukációval kezdődik, amelynek során a terapeuta elmagyarázza és egyénre szabja a BDD CBT modelljét. Ezenkívül a CBT általában olyan technikákat tartalmaz, mint a kognitív átstrukturálás, az expozíció és a rituális megelőzés, valamint a visszaesés megelőzése. A BDD néhány CBT-je magában foglalja a perceptuális (tükör) átképzést. A moduláris CBT-kézikönyvet (CBT-BDD; Wilhelm et al., 2013) úgy fejlesztették ki, hogy a BDD alapvető tüneteit célozza meg, és rugalmasan kezelje azokat a tüneteket, amelyek néhány, de nem minden beteget érintenek. További modulok foglalkozhatnak a depresszióval, a bőrszedés/szőrtépkedéssel, a testsúly- és alaki aggályokkal, valamint a kozmetikai műtétek keresésével (pl. Wilhelm et al., 2013). A CBT-BDD nyílt (Wilhelm et al., 2011) és randomizált kontrollvizsgálatokban (Wilhelm et al., 2014) hatékonynak bizonyult.
Felmérés, motivációs értékelés és pszichoedukáció
A CBT a BDD és a kapcsolódó tünetek felmérésével kezdődik. A klinikusoknak érdeklődniük kell a BDD-vel kapcsolatos aggodalomra okot adó területekről, gondolatokról, viselkedésről és károsodásról. Fontos, hogy kifejezetten a BDD-tünetekre kérdezzenek rá, mivel a klinikai környezetben gyakran felderítetlen marad (pl. Grant et al., 2002) a szégyenérzet és a szégyenérzet miatt. A klinikusoknak tisztában kell lenniük a klinikai megjelenés olyan nyomaira, mint a megjelenés (pl. a bőrpiszkálás miatti hegesedés) és a viselkedés (pl. álcázás viselése), a referenciával kapcsolatos elképzelések vagy téveszmék (pl. az érzés, hogy az emberek róluk beszélnek, őket bámulják), pánikrohamok (pl. tükörbe nézéskor), depresszió, szociális szorongás, szerhasználat és öngyilkossági gondolatok, valamint a szobatisztaság. Ezenkívül a differenciáldiagnózist is tisztázni kell egy strukturált klinikai interjú során, beleértve az étkezési zavarokat, a kényszerbetegséget, a depressziót és a szociális fóbiát. Tekintettel a depresszió és az öngyilkosság magas arányára a BDD-ben, kritikus fontosságú a depresszió és az öngyilkosság értékelése a kezelés kezdetén és rendszeresen a kezelés során.
A CBT-vel nem szívesen próbálkozó vagy erősen téveszmés megjelenési hiedelmekkel rendelkező betegek esetében a terapeutának a motivációs interjú (MI; Miller & Rollnick, 2003) technikáit kell beépítenie, amelyeket a BDD-ben való alkalmazásra adaptáltak (Wilhelm et al., 2013). Első lépésként a terapeutának együtt kell éreznie a páciens testképpel kapcsolatos szorongásaival ahelyett, hogy közvetlenül megkérdőjelezné a hiedelmek érvényességét (“Látom, hogy valóban szenvedsz, mert annyira aggódsz a külsőd miatt. Próbáljuk meg csökkenteni ezt a szorongást.”). Alkalmazható továbbá az ítélkezésmentes szókratikus kérdezés is (“Milyen előnyei lehetnek annak, ha kipróbáljuk a CBT-t a BDD kezelésére?”). A terapeuta megbeszélheti a BDD tünetei és a páciens céljai közötti ellentmondást is (“Hogyan kellene kinéznie az életének 10 év múlva?”). Különösen a gyenge belátással rendelkező betegek esetében hasznosabb lehet a hiedelmek hasznosságával foglalkozni az érvényesség helyett (pl. “A hiedelmei megakadályozzák Önt abban, hogy olyan tevékenységekben vegyen részt, amelyeket élvez?”). Az MI-stratégiákat gyakran az egész kezelés során alkalmazni kell.
A következő lépésben a terapeutának pszichoedukációt kell nyújtania a BDD-ről, például annak gyakoriságáról, gyakori tüneteiről, valamint a testkép és a megjelenés közötti különbségekről. Ezután a terapeuta és a páciens a BDD egyénre szabott modelljét dolgozza ki a páciens konkrét tünetei alapján. Az ilyen modellek tartalmazzák a testképzavarok kialakulásának elméleteit (beleértve a biológiai, szociokulturális és pszichológiai tényezőket) (Wilhelm et al., 2013). Fontos feltárni a páciens jelenlegi életében azokat a tényezőket, amelyek a testképpel kapcsolatos aggodalmak fenntartását szolgálják, beleértve a külsővel kapcsolatos negatív gondolatok kiváltó okait, e gondolatok értelmezését, az érzelmi reakciókat és a (maladaptív) megküzdési stratégiákat. Ez segít tájékoztatni a kezelésről és arról, hogy milyen specifikus modulokra van szükség.
Kognitív stratégiák
A kognitív stratégiák közé tartozik a maladaptív gondolatok azonosítása, értékelése és alternatív gondolatok generálása. A terapeuták bemutatják a pácienseknek a BDD gyakori kognitív hibáit, például a “mindent vagy semmit gondolkodást” (pl. “Ez a heg teljesen undorítóvá tesz engem”) vagy a “gondolatolvasást” (pl. “Tudom, hogy a barátnőm azt szeretné, ha jobb lenne a bőröm”). A pácienseket ezután arra ösztönzik, hogy a foglalkozáson belül és azon kívül is figyeljék a megjelenésen alapuló gondolataikat, és azonosítsák a kognitív hibákat (pl. “Miért vagyok olyan ideges a metrózás miatt?”). “Tudom, hogy mások az orromat bámulják, és azt gondolják, milyen csúnyán néz ki”. Kognitív torzítás: “személyeskedés”). Miután a páciens némi jártasságot szerzett a maladaptív gondolatok és kognitív hibák azonosításában, a terapeuta elkezdheti a gondolatok értékelését a pácienssel együtt (pl. Rosen et al., 1995; Veale et al., 1996; Wilhelm et al., 2013). Bár gyakran hasznos egy maladaptív gondolat érvényességének értékelése (pl. “Mi a bizonyíték arra, hogy mások észreveszik vagy megítélik az orromat?”), hasznos lehet annak hasznosságát is megvizsgálni (pl. “Tényleg hasznos számomra, ha azt gondolom, hogy csak akkor lehetek boldog, ha az orrom egyenes lenne?”; Wilhelm et al., 2013), különösen a gyenge belátással rendelkező betegek esetében. Miután a páciens elsajátította a megjelenéssel kapcsolatos automatikus hiedelmek azonosítását és átstrukturálását, a mélyebb szintű (alapvető) hiedelmekkel kell foglalkozni. A BDD esetében gyakori maghiedelmek közé tartozik a “nem vagyok szerethető” vagy a “nem vagyok megfelelő” (Veale et al., 1996). Ezek a mélyen őrzött hiedelmek megszűrik a páciens tapasztalatait, és ha nem foglalkoznak velük, meghiúsíthatják a fejlődést és az elért eredmények hosszú távú fenntartását. Az alapvető hiedelmek gyakran a terápia során bukkannak fel. Ezek a lefelé mutató nyíl technikával is azonosíthatók, amelynek során a terapeuta ismételten rákérdez a páciens hiedelmeinek legrosszabb következményeire (pl, az “Az emberek azt fogják gondolni, hogy az orrom hatalmas és görbe” gondolatra a terapeuta megkérdezi a pácienstől: “Mit jelentene, ha az emberek észrevennék, hogy az orra nagy/görbe?”), amíg el nem éri a maghiedelmet (pl. “Ha az emberek észrevennék, hogy az orrom nagy/görbe, nem kedvelnének, és ez azt jelentené, hogy nem vagyok szerethető.”; Wilhelm et al., 2013). A negatív maghiteket kognitív átstrukturálással, viselkedési kísérletekkel és olyan stratégiákkal lehet kezelni, mint például az önértékelési torta, amely segít a betegeknek megtanulni, hogy önértékelésük alapját kiterjesszék a nem külső tényezőkre is (pl, készségek, eredmények, erkölcsi értékek).
Felfedezés és rituális megelőzés (E/RP)
Az E/RP megkezdése előtt a terapeutának és a páciensnek át kell tekintenie a páciens BDD modelljét, hogy segítsen azonosítani a páciens rituáléit (pl. túlzott tükörellenőrzés) és kerülő viselkedéseit (pl. a metrón való utazás elkerülése), és megbeszélni a rituálék és az elkerülés szerepét a tünetek fenntartásában. A terapeuta és a páciens közösen kialakítják a szorongást kiváltó és kerülendő helyzetek hierarchiáját. A páciensek gyakran kerülik a mindennapi tevékenységeket, illetve azokat a tevékenységeket, amelyek felfedhetik az egyén vélt hibáját, beleértve a vásárlást (pl. öltözködés az öltözőben), a strandolást, az intim szexuális találkozásokat, a munkába vagy az osztályba járást, vagy a társadalmi meghívások elfogadását. A hierarchiának olyan helyzeteket kell tartalmaznia, amelyek szélesítik a páciens általános társadalmi tapasztalatait. Például egy beteget arra lehetne ösztönözni, hogy hetente kétszer menjen el a barátaival szórakozni, ahelyett, hogy kerülné a barátait azokon a napokon, amikor úgy gondolja, hogy az orra nagyon “hatalmasnak” tűnik. Az első kitettségnek enyhe vagy közepes kihívást jelentőnek kell lennie, nagy valószínűséggel sikerrel. Az expozíció nagy kihívást jelenthet a betegek számára, ezért fontos, hogy a terapeuta erős indoklást adjon az expozícióra, érvényesítse a páciens szorongását, miközben a változás felé irányítja, kihívást jelentsen és bátorítsa, türelmes és szurkoló legyen, és gyorsan beépítse a rituális megelőzést. A rituálék csökkentése érdekében a pácienseket arra ösztönzik, hogy figyeljék a rituálék gyakoriságát és kontextusát. A terapeuta ezután megtanítja a pácienseknek a rituálék kiküszöbölésére irányuló stratégiákat azáltal, hogy először megtanulják, hogyan álljanak ellen a rituáléknak (pl. várjanak, mielőtt megnézik a tükröt), vagy hogyan csökkentsék a rituálékat (pl. kevesebb sminket viseljenek, amikor nyilvános helyen vannak). A pácienst arra kell bátorítani, hogy az expozíciós gyakorlatok során használja a rituálék megelőzésére szolgáló stratégiákat. Gyakran hasznos az expozíciós gyakorlatokat “viselkedési kísérletként” beállítani, amelynek során értékelik a negatív előrejelzések érvényességét (pl. “ha nem veszem fel a kalapomat, valaki kineveti a ritkuló hajamat”). Az E/RP célja, hogy a páciensek gyakorolják a szorongás elviselését, és új információkat szerezzenek negatív meggyőződéseik értékeléséhez (Wilhelm et al., 2013).
Perceptuális átképzés
A BDD-vel élő egyéneknek gyakran összetett a kapcsolatuk a tükrökkel és a tükröződő felületekkel. A páciens ingadozhat a tükör előtt órákra megrekedt vizsgálódás, ápolás vagy bőrpiszkálás és a tükörképének meglátásától való aktív elkerülés között. A betegek általában csak az aggasztó testrészekre koncentrálnak, és nagyon közel kerülnek a tükörhöz, ami felnagyítja az észlelt tökéletlenségeket, és fenntartja a maladaptív BDD-hiedelmeket és -viselkedéseket. Továbbá a betegek hajlamosak ítélkező és érzelmileg terhelt önbeszédet folytatni (“Az orrod olyan undorítóan néz ki”). A perceptuális átképzés segít a torz testkép-érzékelés kezelésében, és segít a pácienseknek megtanulni egészségesebb, tükörrel kapcsolatos viselkedést (pl. nem mennek túl közel a tükörhöz, nem kerülik el teljesen a tükröt). A terapeuta segít abban, hogy a páciens a teljes testét (tetőtől talpig) leírja, miközben beszélgetési távolságban áll a tükörrel (pl. két-három lábnyira). Az ítélkező nyelvezet helyett (pl. “Az orrom hatalmas és görbe.”) a perceptuális (tükör) átképzés során a páciensek megtanulják objektívebben leírni magukat (“Van egy kis dudor az orrnyergemen”). A terapeuta arra ösztönzi a pácienst, hogy tartózkodjon az olyan rituáléktól, mint például a nem kedvelt területekre való zónázás vagy bizonyos testrészek megérintése. A perceptuális átképzési stratégiák arra is használhatók, hogy a páciens figyelmét más helyzetekben is kiszélesítsék, amikor a páciens szelektíven figyel saját és mások megjelenésének aspektusaira (pl. munka közben vagy baráti társaságban). A betegeket arra ösztönzik, hogy gyakorolják, hogy a saját vagy mások megjelenésével szemben más dolgokra figyeljenek a környezetben (pl. a beszélgetés tartalmára, hogy milyen az étele íze) (Wilhelm et al., 2013).
Rövid áttekintés a további modulokról
Specifikus kezelési stratégiákra lehet szükség az egyes, de nem minden beteget érintő tünetek kezelésére, beleértve a következőket: bőrszedés/hajhúzás, izomzat és alak/súly, kozmetikai kezelés és hangulatkezelés (Wilhelm et al., 2013). A BDD-vel kapcsolatos bőrszedés vagy hajhúzás kezelésére a szokások megfordítására irányuló tréning alkalmazható. A jelentős alaki/súlybeli aggodalomban szenvedő betegek, beleértve az izomdiszmorfiában szenvedőket is, gyakran profitálnak az alaki/súlybeli aggodalmakra szabott pszichoedukációból és kognitív-viselkedési stratégiákból. A terapeuták kognitív és motivációs stratégiákkal foglalkozhatnak a műtét vélt előnyeivel kapcsolatos maladaptív hiedelmekkel, ugyanakkor segíthetnek a páciensnek ítélkezésmentesen feltárni a szépészeti műtétek előnyeit és hátrányait (Wilhelm et al., 2013). A depresszió gyakori a BDD-ben szenvedő betegeknél, és a kezelést zavaróvá válhat (Gunstad & Phillips, 2003). A jelentős depresszióban szenvedő betegek számára előnyös lehet a tevékenységtervezés, valamint a súlyosabb depressziós betegek esetében a kognitív átstrukturálási technikák (Wilhelm et al., 2013).
Visszaesés megelőzése
A kezelés a visszaesés megelőzésével zárul, amely a készségek megszilárdítására és a betegek jövőtervezésének segítésére összpontosít. A terapeuták segítenek a pácienseknek abban, hogy felkészüljenek a közelgő kihívásokra (pl. főiskola megkezdése, állásinterjú, randevú) és hatékonyan reagáljanak rájuk. A terapeuták ajánlhatnak önterápiás foglalkozásokat, amelyeken a betegek hetente időt szánnak a készségek áttekintésére és a közelgő BDD-célok kitűzésére. A kezelés befejezése után fel lehet ajánlani emlékeztető foglalkozásokat, hogy rendszeresen értékeljék a fejlődést és szükség szerint felülvizsgálják a CBT készségeket (Wilhelm et al., 2013).
Buhlmann, U., Teachman, B. A., Naumann, E., Fehlinger, T., & Rief, W. (2009). A szépség jelentése: implicit és explicit önértékelési és vonzerőhiedelmek testdiszmorfiás zavarban. Journal of Anxiety Disorders, 23, 694-702.
Deckersbach, T., Savage, C. R., Phillips, K. A., Wilhelm, S., Buhlmann, U., & Rauch, S. L. (2000). A memóriazavar jellemzői testdiszmorfiás zavarban. Journal of the International Neuropsychology Society, 6, 673-681.
Feusner, J. D., Bystritsky, A., Hellemann, G., & Bookheimer, S. (2010). Érzelmi kifejezéseket tartalmazó arcok identitásfelismerésének károsodása testdiszmorfiás zavarban. Psychiatry Research, 179, 318-323.
Feusner, J. D., Townsend, J., Bystritsky, A., & Bookheimer, S. (2007). Az arcok vizuális információfeldolgozása testdiszmorfiás zavarban. Archives of General Psychiatry, 64, 1417-1425.
Grant, J. E., Kim, S. W., & Crow, S. J. (2001). A testdiszmorfiás zavar prevalenciája és klinikai jellemzői serdülő és felnőtt pszichiátriai fekvőbetegek körében. Journal of Clinical Psychiatry, 62, 517-522.
Gunstad, J., & Phillips, K.A. (2003). Az I. tengely komorbiditása testdiszmorfiás zavarban. Comprehensive Psychiatry, 44, 270-276.
McKay, D. (1999). A testdiszmorfiás zavar viselkedéses kezelésének és fenntartásának kétéves követése. Behavior Modification, 23, 620-629.
McKay, D., Todaro, J., Neziroglu, F., Campisi, T., Moritz, E.K., Yaryura-Tobias, J.A. (1997). Testdiszmorfiás zavar: A kezelés és fenntartás előzetes értékelése expozícióval és válaszmegelőzéssel. Behaviour Research and Therapy, 35, 67-70.
Miller, W.R. & Rollnick, S. (2002). Motivációs interjúkészítés: Az emberek felkészítése a változásra (2. kiadás). New York: Guilford Press.
Phillips, K. A., Dufresne, R. G., Jr., Wilkel, C. S., & Vittorio, C. C. (2000). A testdiszmorfiás zavar aránya bőrgyógyászati betegeknél. Journal of the American Academy of Dermatolology, 42, 436-441.
Phillips, K. A., & Hollander, E. (2008). A testdiszmorfiás zavar gyógyszeres kezelése: bizonyítékok, tévhitek és javasolt megközelítés. Body Image, 51, 13-27.
Rosen, J. C., Reiter, J., & Orosan, P. (1995). Kognitív-viselkedéses testképterápia testdiszmorfiás zavar esetén. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 263-269.
Sarwer, D. B., & Crerand, C. E. (2008). Testdiszmorfiás zavar és a megjelenést javító orvosi kezelések. Body Image, 5, 50-58.
Veale, D. (2004). A testdiszmorfiás zavar kognitív viselkedési modelljének előrelépései. Body Image, 1, 113-125.
Veale, D., Gournay, K., Dryden, W., Boocock, A., Shah, F., Willson, R. & Walburn, J. (1996).Body dysmorphic disorder: Kognitív viselkedési modell és kísérleti randomizált kontrollvizsgálat. Behaviour Research and Therapy, 34, 717-729.
Wilhelm, S., Otto, M. W., Lohr, B., & Deckersbach, T. (1999). Kognitív viselkedéses csoportterápia testdiszmorfiás zavar esetén: egy esetsorozat. Behavior Research and Therapy, 37, 71-75.
Wilhelm, S., Phillips, K. A., Didie, E., Buhlmann, U., Greenberg, J. L., Fama, J. M., Keshaviah, A., & Steketee, G. (2014). Moduláris kognitív-viselkedésterápia a testdiszmorfikus zavar kezelésére: A Randomized Controlled Trial. Behavior Therapy, 45, 314-327.
Wilhelm, S., Phillips, K. A., Fama, J. M., Greenberg, J. L., & Steketee, G. (2011). Moduláris kognitív-viselkedésterápia testdiszmorfiás zavar esetén. Behavior Therapy, 42, 624-633.
Wilhelm S., Phillips K.A., & Steketee G. (2013). A testdiszmorfiás zavar kognitív viselkedéses kezelési kézikönyve. New York: Guilford Press.