A veleszületett péniszgörbület korrekciójának egyszerűsített megközelítése

Posted by admin Articles

ABSZTRAKT

BEVEZETÉS: A jelen tanulmány célja a felnőtteknél a veleszületett péniszgörbület korrekciójára alkalmazott egyszerűsített tunica albuginea-plikáció hosszú távú eredményeinek értékelése volt.

MÓDSZER: Húsz, veleszületett péniszgörbületben szenvedő betegnél végeztek sebészeti korrekciót. A betegek átlagéletkora 27 év volt (tartomány: 16-48 év). Tizenkilenc betegnek ventrális péniszgörbülete és 1 betegnek ventrolaterális görbülete volt. A ventrális görbület átlagos szöge körülbelül 65° volt (tartomány: 35°-90°). Részletes anamnézist vettek fel és fizikális vizsgálatot végeztek. Az erekciót 15 µg prosztaglandin E1 intrakavernózális injekciójával idézték elő a péniszgörbület minden irányának felmérése és az eltérés szögének meghatározása céljából. A neurovaszkuláris kötegek lefolyását boncolás nélkül határozták meg. A tunica albuginea teljes vastagságán keresztül 2/0 típusú polipropilén plicating varratokat vittünk. A neurovaszkuláris kötegek mindkét oldalán elhelyezett két-három pár hosszanti plikációs varrat elkerülte a circumflex vénák sérülését. A görbület szimmetrikus beállításának biztosítása érdekében a plikációs öltéseket párhuzamosan végezték. A betegeket 16-24 óra múlva hazaengedték. Az utóvizsgálatokat 8 héten keresztül hetente, majd ezt követően évente végezték. A betegeket 2-5 évig követték.

Eredmények: A műtéti idő 60-100 perc volt. A betegek 19 (95%) esetében sikerült sikeres eredményt elérni. A pénisz teljes és merev erekció során egyenes lett, és a betegek elégedettek voltak a pénisz kozmetikai tulajdonságával és a szexuális együttlétekkel. Egyetlen beteg sem panaszkodott az erekciós pénisz jelentős megrövidülésére. A görbület kiújulása 1 betegnél fordult elő a korai posztoperatív időszakban bekövetkezett túlzott és merev erekció miatt. Három beteg panaszkodott kellemetlen érzésre a polipropilén varratok tapintható csomói miatt. Egy betegnél korrekciós műtétet hajtottak végre a csomók okozta közösülési kellemetlenségek miatt. A varratokat helyi érzéstelenítésben távolították el, a görbület kiújulása nélkül.

Összefoglalás: A tunica albuginea plikáció jelenlegi technikája egyszerű és nem időigényes. Megelőzi a disszekció és a neurovaszkuláris kötegek mobilizációjának szövődményeit. A technika hátránya a pénisz enyhe megrövidülése. Ez azonban nem zavarja a szexuális kielégülést.

KEZDŐSZÓK: Penisgörbület; veleszületett; Chordee; Tunica albuginea

KORREKCIÓ: Dr. Tarek Salem, Rehab City, Modern Cairo, Group 94, Building 4, Flat 11, Cairo, Egyiptom ([email protected]).

CITATION: UroToday Int J. 2009 Oct;2(5). doi:10.3834/uij.1944-5784..2009.10.03

BEVEZETÉS

A veleszületett péniszgörbület (CPC) viszonylag ritka állapot, amely általában a posztpubertás korú férfiaknál jelentkezik. A népesség 0,037%-ánál fordul elő, a görbületek iránya és eloszlása a jelentések szerint ventrális (50%), laterális (25%), dorzális és laterális kombinációja (20%) és dorzális (5%) . Bár a péniszgörbület nem befolyásolja a vizelést vagy az ejakulációt, nehézséget okozhat a szexuális együttlétben, vagy elég súlyos lehet ahhoz, hogy kizárja a hüvelyi intromissziót .

A péniszgörbület korrekciójára többféle technikát is leírtak. Nesbitt 1966-ban leírta a tunica albuginea elliptikus szegmenseinek a domború oldalon történő reszekcióját és lezárását . Saalfeld és munkatársai 1973-ban hosszanti tunikális bemetszést és keresztirányú zárást írtak le. 1965-ben Nesbitt 1 betegnél alkalmazta a tunica albuginea plikálását, de ezt a technikát a kiújulás miatt elhagyta. A tunica albuginea plikálását 1987-ben Ebbehoj és Metz felülvizsgálta, majd 1990-ben Essed és Shroeder népszerűsítette. A tunica albuginea plikáció számos módszerét alkalmazták a péniszgörbület korrekciójára . Jelen tanulmányban egy egyszerű plikációs eljárást írunk le, és értékeljük a hosszú távú eredményeket.

MÓDSZEREK

Tagok

Tagok

2002 és 2007 között 20, a pénisz veleszületett görbületében szenvedő betegnél végeztek sebészeti korrekciót 2 sebész által. A betegek átlagéletkora 27 év volt (tartomány: 16-48 év). A péniszgörbület iránya 19 betegnél ventrális, 1 betegnél ventrolaterális volt. A ventrális hajlás átlagos szöge körülbelül 65° volt (tartomány: 35°-90°). A vizsgálatból kizárták a társult hypospadiás betegeket, a trauma vagy műtét következtében szerzett péniszgörbületet mutató betegeket és a < 15 éveseket. Minden beteg panaszkodott a pénisz rendellenes eltérésére erekció közben, és törekedett az erekciós pénisz normális megjelenésére. Tizenhárom beteg házas volt; közülük 11-en közösülési problémákra panaszkodtak.

A részletes anamnézist felvették és fizikális vizsgálatot végeztek. Az ambulancián 15 µg prosztaglandin E1 intrakavernozális injekciójával erekciót idéztek elő, hogy felmérjék a péniszgörbület minden irányát, és meghatározzák a deformitás szögét és helyét.

Műtéti technikák

Általános vagy epidurális érzéstelenítést alkalmaztak. A körülmetélés hege fölött körkörös szubkoronális metszést végeztek. A pénisz bőrét lemetszették; a tunica albugineát és a péniszt eltávolították. A teljes mesterséges erekciót normál sóoldat intrakavernózális injekciójával idéztük elő, miközben a pénisz töve körül szorítókötést húztunk. Meghatározták a maximális görbület szegmensét. A neurovaszkuláris kötegeket és a körkörös vénákat láthatóvá tettük, de nem boncoltuk fel. A neurovaszkuláris kötegek mindkét oldalán 10 óránál és 2 óránál megjelöltük a varratvételi pontokat. Az öltések elkerülték a circumflex vénákat (1. ábra; 2. ábra). A mesterséges erekciót feloldottuk, és a tunica albuginea teljes vastagságán keresztül 2/0 polipropilén plicating varratokat vittünk. Két-három pár hosszanti plikációs varratot helyeztek el a neurovaszkuláris kötegek mindkét oldalán kiválasztott pontokon. A plikációs öltéseknek párhuzamosnak kell lenniük, hogy biztosítsák a görbület szimmetrikus beállítását. A korrekció értékeléséhez megismételtük a mesterséges erekciót. Ha túl- vagy alulkorrekciót észleltek, a varratokat megismételték és újraszabályozták, amíg az optimális korrekciót el nem érték, és a pénisz teljes mesterséges erekció során egyenes nem lett. A tunica albuginea közelében lévő kötőszövetmaradványokat a csomók fölé közelített plikációs öltésekkel rögzítettük. A tapintható öltések okozta kellemetlenségek minimalizálása érdekében 4/0 típusú catgut varratokat használtunk. A pénisz bőrével együtt kesztyűt húztak. A szubkoronális bemetszést 5/0-ás catgut subcuticularis varratokkal zártuk.

A betegeket arra utasítottuk, hogy a műtét utáni első 6 hétben kerüljék a szexuális aktivitást. Diazepámot (5 mg tabletta) 12 óránként, izoszorbiddinitrátot (szublingvális tabletta, 5 mg) pedig naponta 3-4 alkalommal adtak az erekció megelőzésére. A betegeket 16-24 óra elteltével elbocsátották. A járóbeteg-rendelőben 8 héten keresztül hetente, majd ezt követően évente értékelték őket.

Eredmények

A beavatkozás átlagos műtéti ideje 70 perc volt (tartomány: 60-100 perc).

A betegeket átlagosan 2,6 évig követték (tartomány: 2-5 év). A betegek 19 (95%) esetében sikerült a péniszgörbület sikeres korrekcióját elérni. A pénisz erekció közben egyenes lett. A betegek elégedettek voltak a pénisz kozmetikai jellemzőivel és a szexuális együttlétekkel is. A pénisz átlagos megrövidülése 0,75 cm volt (tartomány, 0,5-1,5 cm). A betegek egyikénél sem volt azonban klinikailag jelentős péniszrövidülés, amely befolyásolhatta volna a szexuális funkciót. A görbület kiújulása egy serdülő betegnél fordult elő a túlzott és merev erekció miatt a műtét utáni első 4 hétben. A visszatérő péniszgörbület eltérési szöge ennél a betegnél sokkal kisebb volt, mint az eredeti szög (35° versus 80°). Ezen a betegen egy második műtétet hajtottak végre, és a görbületet korrigálták.

Három beteg panaszkodott a polipropilén varratokból származó tapintható csomók miatti kellemetlen érzésre. A csomók azonban nem zavarták a szexuális együttlétet, kivéve 1 beteget. Ennél a betegnél a csomókat helyi érzéstelenítésben távolították el 1,5 évvel a korrekciós műtét után. Ennél a betegnél a tapintható polipropilén varratok eltávolítása után több évvel sem fordult elő a görbület kiújulása.

Egy betegnél teljes erekció során minimális, 10°-os maradék görbületet észleltek. A beteg azonban elégedett volt, az erekcióban lévő pénisz kozmetikailag jó volt, és sem a betegnek, sem a partnerének nem okozott problémát a szexuális együttlét.

DISZKURZUS

A veleszületett péniszgörbület elsősorban akkor jelent fogyatékosságot, ha olyan súlyos, hogy zavarja a normális szexuális együttlétet . A deformitás korrekciójára számos technikát írtak le. Egyik sem volt azonban szövődménymentes.

A tunica albuginea hosszabbik oldalának replikációja az egyik leggyakrabban alkalmazott műtéti eljárás. A szerzők különböző módszereket írtak le a tunica albuginea plikálására; mindegyik módszernek megvannak az előnyei és hátrányai . Jelen tanulmányban a tunica albuginea egyszerű dorsolaterális plikációjának hosszú távú eredményeit írták le. Hsieh és munkatársai szintén tanulmányozták a módosított technikát, amely kettős, megszakított, U alakú varratokat és felszívódó varróanyagot használ, mint egyszerű és hatékony módszert a CPC kezelésére. A varratokkal kapcsolatos szövődmények ritkán fordultak elő. A hosszú távú eredmény kielégítő volt, és a legtöbb beteg elégedett volt az eljárással.

Toshihiko és munkatársai egy másik technikát tanulmányoztak. A tunica albugineát feltárták, és számos függőleges bemetszést végeztek annak felszíni rétegein keresztül. A tunica albuginea felszíni rétegét ezután ollóval reszekálták. Ezután a corpus cavernosum nyers felületén 2-0 nejlon felhasználásával inverz plikációs varratokat helyeztek el. Ezenkívül 2-0 poliglaktilsav (Vicryl) varratokat helyeztek el minden egyes nylon varratcsomó mindkét oldalán. Mind a 27 beteg képes volt a közösülés fenntartására. Nem fordult elő újabb merevedési zavar, péniszfájdalom vagy péniszrövidülés, és nem fordult elő a péniszgörbület kiújulása sem.

A jelenlegi vizsgálatban 20 betegből 19-nél (95%) hasonló sikert értek el. A szerzők áttekintették a tunica albuginea plikációval kapcsolatos 14 vizsgálat eredményeit a veleszületett péniszgörbület kezelésére, 299 beteg bevonásával. A betegek egyikének sem volt Peyronie-kórja vagy a péniszgörbület egyéb másodlagos oka. Az eredményeket az 1. táblázat mutatja be. Az átlagos sikerességi arány 86% volt (tartomány: 74%-100%). Ezek az adatok igazolják a plikációs eljárások megbízhatóságát és hatékonyságát a veleszületett péniszgörbület kezelésében.

A plikációs öltéseket 10 óránál és 2 óránál végeztük a neurovaszkuláris kötegek mindkét oldalán, elkerülve annak ágainak feldarabolását és/vagy sérülését. Több szerző a corpora cavernosa dorsolaterális oldalainál jelentette a plikációt, hogy elkerüljék a neurovaszkuláris kötegek idegeinek traumáját . Az urológusok között konszenzus van abban, hogy nehéz a neurovaszkuláris köteg összes idegrostját megóvni, amikor azt a tunica albuginea plikálásához felboncolják és megemelik. Ezért a glanuláris érzés zavarai elkerülhetetlenek lehetnek. A neurovaszkuláris kötegnek a tunica albuginea plikáció céljából történő feldarabolása után csípő érzésről számoltak be. Baskin és Lue a tunica albuginea 12 óránál történő plikálását javasolta. Azzal érveltek, hogy a tunica albuginea vastagsága 12 óránál a legnagyobb, és ez a terület idegmentes. A 12 óránál lévő plikációs öltéseknek azonban a mély háti vénák és artériák között kell elhelyezkedniük, amelyek hajlamosak a traumára. Ezért Baskin és Lue optikai nagyítás használatát javasolta. A 10 óránál és 2 óránál történő plikálással elkerülhető a neurovaszkuláris kötegek, valamint a circumflex vénák sérülése. Ezenkívül nincs szükség boncolásra vagy optikai nagyításra .

A műtéten belüli mesterséges erekciót sóoldat intrakorporális injekciójával értük el, miközben a pénisz töve körül szorítókötést alkalmaztunk. Ez a technika a legegyszerűbb módja a mesterséges erekció kiváltásának, amely feloldható és megismételhető a görbület optimális korrekciójának eléréséig. Lehetővé teszi és megkönnyíti a tunica albuginea teljes vastagságának a plikációs öltésekkel történő elvételét. Baskin és Lue ugyanerről a módszerről számolt be. Mások prosztaglandin E1 intrakavernozális injekciójával mesterséges erekciót idéztek elő a tunica albuginea plikáció során. A tartós pénisz erekció a műtéti idő alatt csökkentheti a varratszedés megismétlését; azonban a tunica teljes vastagságának a plikációs öltéseken belüli harapása nehézzé válhat. Ezenkívül a tunica felszakadását idézheti elő a varratok megkötése közben. A tunica 2 réteg kollagénkötegből áll: a külső hosszanti és a belső körkörös rétegből . A hosszan tartó intraoperatív merev erekció ereje lehetővé teheti, hogy a nem felszívódó varratok átvágják a külső réteg rostjait és kihúzzák a belső körkörös rostokat . Az erekció indukciója prosztaglandin E1 intrakavernozális injekciójával azonban alkalmas lehet diagnosztikai célokra egy ambuláns klinikán a maximális eltérés szögének és helyének pontos becsléséhez.

A pénisz megrövidülése a tunikális plikáció egyik hátránya, amelyről több szerző is beszámolt . A tunikális plikációs vagy kimetszési eljárások a testrészek hosszabbik oldalának megrövidülésével járnak. A jelen vizsgálatban azonban a megrövidülés mértéke minimális volt (0,5-1,5 cm). A rövidülésnek nem volt hatása a szexuális aktivitásra, amint arról a betegek túlnyomó többsége beszámolt, beleértve azokat is, akik házasok voltak és a műtétet követő 6-8 héten belül folytatták a szexuális együttlétet. A rövidülés átmeneti pszichológiai hatást okozhat a fiatal, nem házas betegeknél. Ezért a műtét előtti és utáni szexuális tanácsadást meg kell fontolni.”

A nem felszívódó varratok tapintható bőr alatti csomói néha kellemetlenséget okoztak a szexuális együttlét során, és 1 betegnél el kellett távolítani. A plikációs öltések eltávolítása a tunikai plikáció stabilizálása után nem volt hatással a tunica albuginea korrekciós beállítására. Úgy tűnik, hogy a plikációs öltések intrinzikális tunikális fibrózist indukálnak, és a tunikális rövidülés erős és stabil lesz. A szerzők úgy vélik, hogy ez az első beszámoló a péniszgörbület korrekciójára használt nem felszívódó plikációs öltések eltávolításáról. Néhány szerző megpróbálta minimalizálni a problémát a plikációs öltések inverziójával és/vagy puha, nem felszívódó varratok használatával .

Ha a tunikális plikációt gondosan, nem felszívódó varratok használatával végzik, a kiújulás váratlan, kivéve, ha a beteg nemi közösülést gyakorol, vagy ha a műtét utáni első 6 hétben ismételten merev erekciót végez. Az egyik betegnél az absztinencia időszakában a merev erekció miatt visszatérő péniszgörbület alakult ki, ami a tunica elszakadását okozhatta. Ez a beteg második korrekciós műtétet igényelt.

A corpora cavernosa dorsolaterális oldalának tunica albuginea plikációja a veleszületett péniszgörbület korrekciójára egyszerű technika. Nem időigényes. A korrekció és az újbóli korrekció kivitelezhető, és a neurovaszkuláris kötegek boncolása vagy mobilizálása szükségtelen. Nincs lehetőség a dorzális péniszerek sérülésére. A posztoperatív szövődmények minimálisak. Ez a technika ajánlott első választásként a veleszületett péniszgörbület legtöbb esetének kezelésében.

Érdekütközés:

  1. Baskin LS, Lue TF. A veleszületett péniszgörbület korrekciója fiatal férfiaknál. Br J Urol. 1998;81(6):895-899.

    2. PubMed

  2. Vorstman B, Devine CJ. A görbült pénisz. AUA Update Series, Vol IV: 16. lecke. Houston, TX: American Urological Association, Inc; 1985.
  3. Gholami SS, Lue TF. A péniszgörbület korrekciója a 16 pontos plikációs technikával: 132 beteg áttekintése. J Urol. 2002;167(5):2066-2069.

    4. PubMed

  4. Nesbit RM. Műtét a distalis pénisz ventrális görbületének korrekciójára hypospadiával és anélkül. Trans Am Assoc Genitourin Surg. 1966;58:12-14.

    5. PubMed

  5. Saalfeld J, Ehrlich RM, Gross JM, Kaufman JJ. A pénisz veleszületett görbülete. Sikeres eredmények a corporoplastica variációival. J Urol. 1973;109(1):64-65.

    6. PubMed

  6. Nesbit RM. A fallosz veleszületett görbülete: három eset beszámolója a korrekciós műtét leírásával. J Urol. 1965;93:230-232.

    7. PubMed

  7. Ebbehoj J, Metz P. Congenital penile angulation. Br J Urol. 1987;60(3):264-266.

    8. PubMed

  8. Essed E, Schroeder FH. A Peyronie-kór új sebészeti kezelése. Urológia. 1985;25(6):582-587.

    9. PubMed

  9. Chien GW, Aboseif SR. Testi plikáció a veleszületett péniszgörbület kezelésére. J Urol. 2003;169(2):599-602.

    10. PubMed

  10. Hsieh JT, Liu SP, Chen HC, Chang HY, Yu H, Chen C. A péniszgörbület korrekciója felszívódó varratokkal végzett módosított tunikális elhelyezéssel: hosszú távú eredmények és a betegek elégedettsége. Eur Urol. 2007;52(1):261-267.

    11. PubMed

  11. Toshihiko K, Koichi N, Nobuhisa I, Kazukiyo M. New placation technique for the treatment of congenital penile curvature. Reprod Med Biol. 2005;4:255-258.

    12. Crossref

  12. Tay KP, Lim PH. Testi plikáció a péniszgörbület korrekciójára. Ann Acad Med Singapore. 1995;24(5):708-710.

    13. PubMed

  13. Mingin G, Baskin LS. Az akkordia kezelése gyermekeknél és fiatal felnőtteknél. Urol Clin North Am. 2002;29(2):277-284.

    14. PubMed

  14. Hsu GL, Hsieh CH, Wen HS, Kang TJ, Chiang HS. Görbületkorrekció tunikális elragadásban szenvedő betegeknél: a javítás szükséges kiegészítője. J Urol. 2002;167(3):1381-1383.

    15. PubMed

  15. Hsu GL, Chen SH, Weng SS. Ambuláns sebészeti beavatkozás a péniszgörbület korrekciójára. Br J Urol. 1997;79(1):36-39.

    16. PubMed

  16. Hsieh JT, Huang HE, Chen J, Chang HC, Liu SP. A tunica albuginea módosított plikációja a veleszületett péniszgörbület kezelésében. BJU Int. 2001;88(3):236-240.

    17. PubMed

  17. Cormio L, Zizzi V, Bettocchi C, et al. Tunica albuginea plication for correction of penile curvature. Scand J Urol Nephrol. 2002;36(4):307-310.

    18. PubMed

  18. Hauck EW, Bschleipfer T, Diemer T, Manning M. Schroeder- Printzen I Weidner W. Az Essed-Schroeder-plikáció hosszú távú eredményei nem felszívódó Goretex-varrat alkalmazásával a veleszületett péniszgörbület korrekciójára. Int J Impot Res. 2002;14(3):146-50.

    19. PubMed

  19. Tan MO, Biri H, Gurocak S, Sen I, Kupeli B, Bozkili I. Simple dorsalis plikáció a 12 órai pozíció közelében a veleszületett ventrális péniszgörbület korrekciójára. Int J Urol. 2003;10(12):676-679.

    20. PubMed

  20. van der Drift DG, Vroege JA, Groenendijk PM, Slob AK, Schroder FH, Mickisch GH. A péniszgörbület plikációs eljárása: műtéti eredmény és a műtét utáni szexuális működés. Urol Int. 2002;69(2):120-124.

    21. PubMed

  21. Portillo Martin JA, Correas Gomez MA, Rado Velasquez MA, et al. Corrective surgery of penile inward curvature . Actas Urol Esp. 2003;27(2):97-102.

    22. PubMed

  22. Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K, Tozawa K, Sasaki S, Kohri K. Modified technique of dorsal plication for penile curvature with or without hypospadias. Urológia. 2002;59(4):584-586.

    23. PubMed

  23. Benejam Gual J, Rodriguez Vela L, Garcia-Miralles Gravalos R, Gonzalvo Ibarra A, Rioja Sanz LA. A tunica albuginea módosított plikációjával történő kezelés veleszületett péniszgörbületű betegeknél .Actas Urol Esp. 1999;23(1):36-42.

    24. PubMed

  24. Thiounn N. Missirliu A, Zerbib M, et al. Corporeal placation for surgical correction of penile curvature. Tapasztalatok 60 beteggel. Eur Urol. 1998;33(4):401-404.

    25. PubMed

  25. Rehman J, Benet A, Minsky LS, Melman A. Results of surgical treatment for abnormal penile curvature: Peyronie-kór és veleszületett eltérés módosított Nesbit-plikációval (tunikális borotválás és plikáció). J Urol. 1997;157(4):1288-1291.

    26. PubMed

  26. Klevmark B, Andersen M, Schultz A, Talseth T. Congenital and acquired curvature of the penis treated surgically by plication of the tunica albuginea. Br J Urol. 1994;74(4):501-506.

    27. PubMed

  27. Nooter RI, Bosch JL, Schroder FH. Peyronie-kór és veleszületett péniszgörbület: a plikációs eljárással történő operatív kezelés hosszú távú eredményei. Br J Urol. 1994;74(4):497-500.

    28. PubMed

  28. Schultheiss D, Meschi MR, Hagemann J, Truss MC, Stief CG, Jonas U. Congenital and acquired penile deviation treated with the essed plication method. Eur Urol. 2000;38(2):167-171.

    29. PubMed

  29. Daskalopoulos EI, Baskin L, Duckett JW, Snyder HM 3rd. Veleszületett péniszgörbület (chordee hypospadias nélkül). Urology. 1993;42(6):708-712.

    30. PubMed

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.