Bevezetés
A székrekedés miatt konzultáló beteg értékeléséhez kezdjük azzal, hogy megkérdezzük, hol étkezik naponta. A kaszinókban az ételek szénhidrátalapúak, elegendő víz és folyadék nélkül, kevés rostot és állati fehérjét tartalmaznak; gyümölcs vagy zöldség adható hozzá, de ez nem biztosítja a szükséges rostmennyiséget.
Jelenleg a gyorséttermi ételek fogyasztását már gyermekkorban ösztönzik, például a “Happy Meal” étellel, amelyet alacsony rosttartalom jellemez, ami hozzájárul a székrekedéshez és egy sor emésztési kórképhez: gasztro-oesophageális reflux, túlsavasodás stb. Egy tányér panírozott csirkében és sült krumpliban nincs rost, hacsak nem teljes kiőrlésű kenyérre panírozták, ahogyan a hamburgerben sincs, amely gyakran sok ember ebédje hétfőtől péntekig, a munkaidőben.
A benzinkutak megváltoztatták üzletmenetüket, mert több profitot termelnek a gyorséttermek eladásából, mint a benzinből, és ezeken a helyeken is rohanva, állva fogyasztják a rostszegény ételeket, nincs idő a gasztrokolikus reflex érzékelésére.
A munkahely fizikai körülményeinek ismerete is fontos. Ha a titkárnő irodája a mosdó mellett van, a cselekvési vágy gátolt lesz, mert abból az ajtóból kellemetlen zajok és szagok szűrődnek ki. Egy másik eset az anya esete, aki egy hosszú munkanap után érkezik: házi feladatot kell csinálnia a gyerekekkel, és amikor kedve támad dolgozni és kimegy a mosdóba, harminc másodpercen belül megszakítják a gyerekek.
A székrekedés egy tünet; ha nem észlelik, a betegnek és az orvosnak nehézségei lesznek akár a vizsgálat, akár a terápiás megközelítés során. Tünetként számos betegség indikátora lehet. A székletürítés olyan valóság, amelyet egyetlen ember sem kerülhet el.

A székrekedés definíciója

Nagyon fontos tudni, hogy a beteg mit ért székrekedés alatt: a beteg számára kis, kemény, nehezen, ritkán ürülő, vagy a nem teljes ürítés érzését jelenti.
A múltban sem a beteg, sem az orvosok nem voltak tisztában azzal, hogy mi a székrekedés. A ROME 2 kritériumai szerint a beteg akkor szenved székrekedésben, ha hashajtó használata nélkül az elmúlt 12 hónapban legalább 12 héten keresztül, nem feltétlenül egymás után, az alábbi tünetek közül legalább egyet vagy többet észlelt: erőlködés, kemény vagy kecskeszerű széklet, a székletürítés több mint egynegyedénél a nem teljes ürítés vagy digitális manipuláció érzése, heti három alkalomnál kevesebb székelési gyakorisággal.
A vizsgált populációtól függően az emberek 12-30%-ának van vagy volt olyan székrekedéses epizódja, amely orvoshoz fordult, és amely gyakrabban fordul elő 60 év felettiek, nők, feketék, mozgásszegény emberek, elhízottak és olyanok esetében, akiknek étrendje nem megfelelő, kevés rostot és folyadékot tartalmaz.
Etiopatogenetikai szempontból a székrekedés lehet funkcionális vagy nem funkcionális, és ennek különböző okai lehetnek, amelyeket ki kell zárni, ha szükségesnek tartjuk. Lehetséges okok: endokrin-metabolikus, neurológiai, pszichiátriai, székrekedést okozó gyógyszerek, táplálkozási és szokásbeli hibák (nagyon gyakori), specifikus anorectalis betegségek és megváltozott bélmotilitás.

Funkcionális székrekedés

A funkcionális székrekedésnek hagyományosan három altípusát írták le; az utóbbi években egy negyedik csoporttal bővült.

1. Slow-transit székrekedés: a székletnek a vastagbélben való áthaladása késik, így a beteg fő panasza a ritka székletürítés.
2. Medencefenék diszfunkció: a fő tünet a székletürítés nehézségeivel járó súlyos erőlködés a rectosigmoid régiótól a végbélnyílásig.
3. Funkcionális emésztési zavarhoz társuló székrekedés: a funkcionális zavarra jellemző kellemetlenségekkel, például puffadással, fájdalommal és haspuffadással jár.
4. Székrekedés teljesen normális vizsgálat mellett.

A székrekedéses beteg értékelésében mind az anamnézis, mind a fizikális vizsgálat fontos. Az anamnézisben a következőket kell meghatározni:

• a beteg életkora
• a székrekedés kialakulásának kora, ami bizonyos kórképekre utalhat
• a beteg által végzett fizikai aktivitás típusa, bár az utóbbi időben felmerült, hogy ez nem lenne annyira fontos
• az étkezési szokások
• a székrekedést okozó gyógyszerek szedésének előzményei, például parkinsonellenes gyógyszerek, antidepresszánsok, vízhajtók és vastartalmú vegyületek
• szülészeti és neurológiai anamnézis
• a kismedencei régiót ért traumák története
• a szexuális vagy fizikai bántalmazás története, amely a betegek nem elhanyagolható részénél jelen lehet
• pszichiátriai problémák története.

A beteg székrekedésről alkotott képét is ismerni kell. Fontos tudni, hogy mikor gyanakodjunk arra, hogy a székrekedés nem funkcionális eredetű. A szervi okot ki kell zárni abban az esetben, ha a széklet hirtelen kezdődik, a széklet alakja megváltozik, gyermekkorban kezdődik, fájdalmas székletürítés (mesterséges patológia esetén), véres széklet, romlott általános állapot, székrekedést okozó gyógyszerek szedése, neurológiai, endokrin, metabolikus vagy gyomor-bélrendszeri betegségek (például Chagas-kór) jelenléte esetén.
A páciensnek elemeznie kell azt a kontextust, amelyben szükségleteit teljesíteni fogja, és meg kell határoznia, hogy elegendő időt biztosít-e magának. Pácienseink gyakran használják a következő mondást: “amikor tudok, nincs kedvem, és amikor kedvem van, nem tudok”.
Mind az általános, mind a szegmentális fizikális vizsgálatot el kell végezni, adott esetben digitális rektális vizsgálattal és neurológiai vagy nőgyógyászati vizsgálattal.

Funkcionális székrekedés kivizsgálása

Lassú tranzit gyanúja esetén anális vagy vastagbél tranzitot használnak, ami a funkcionális székrekedés altípusához igazodhat. Ha a legtöbb marker a rectosigmoid régióban tárolódik, a medencefenék diszfunkciójára lehet gyanakodni, ha pedig öt nap elteltével mind a jobb vastagbélben van, vagy nem jutott el disztálisan, akkor lassú tranzitra kell gyanakodni.
A vastagbél szcintigráfiát ritkán alkalmazzák. Azokban az esetekben, amikor a medencefenék diszfunkciójának gyanúja merül fel, defekográfia és anorectalis manometria alkalmazható, amelyek az anorectalis régió nyomását, a záróizmok koordinációját és a páciens székelési vágyának érzékelését mérik.
Az elektromiográfia a záróizomzat elektromos aktivitását méri, az utóbbi években pedig kiegészült az endoszkópos ultrahangvizsgálattal, különösen, ha a záróizomzat specifikus károsodását kell felmérni.

Nem gyógyszeres kezelés

A funkcionális székrekedés kezelésére általános intézkedések léteznek, függetlenül annak okától.
Elkerülhetetlenek a munkahelyi könnyítések, amelyek lehetővé teszik számukra biológiai szükségleteik megvalósítását.
A fokozott folyadékbevitel nagyon fontos. Chilében az emberek kevés folyadékot fogyasztanak, főleg a nők, és különösen télen. Az ajánlás szerint naponta legalább két liter folyadékot kell bevinni.
A rostbevitelt növelni kell. Néha a székrekedés csak a folyadék- és rostbevitel növelésével javul. A napi ajánlás 30-40 gramm oldható vagy oldhatatlan rost, és ha figyelembe vesszük, hogy 100 gramm saláta 1,8 gramm rostot tartalmaz, és egy adag általában 70 gramm salátát tartalmaz, akkor napi két adag saláta elfogyasztása, ebédre és vacsorára, kevesebb mint 4 gramm rostot biztosít, ami messze elmarad a napi ajánlástól.
A gyümölcs- és zöldségkosár félrevezető lehet a benne található rostok mennyiségét illetően, ha nem vagyunk tisztában ezzel a fogalommal. Két különböző étlapon a kis változtatások napi 15-46 gramm eltérést jelenthetnek az élelmi rostbevitelben.
A fizikai aktivitás szerepe vitatott, bár nem árt ösztönözni, hiszen a beteg számára fontos a fogyás.
A szoruláscsökkentő gyógyszereket abba kell hagyni, és egyes publikációk azt javasolják, hogy a beteget tanítsák meg az óramutató járásával megegyező irányú hasi masszázsra.

Farmakológiai kezelés

Ami a specifikus terápiát illeti, lassú tranzit esetén a folyadék- és rostbevitel növelése nem elegendő, és hashajtót kell adni. Az első sorban a tömegnövelő hashajtókat, például a plantago ovata magját használják; a második sorban a hiperozmotikus hashajtókat, például a laktulózt, a sóoldatos hashajtókat (magnézium-hidroxid), a harmadik sorban pedig a lágyító hashajtókat (nátriumdokuxanát) és az élénkítő hashajtókat (fenolftalein).
A hashajtó kiválasztásánál egyéni tényezőket kell figyelembe venni: veseelégtelenség, szívelégtelenség, melanosis coli jelenléte, és nem szabad elfelejteni, hogy egyes betegeknél a hashajtókkal való visszaélés súlyos hidroelektrolit-zavarokat okozhat, ezért óvatosan kell alkalmazni őket.
A folyékony vazelin olcsó és könnyen adagolható, de már nem írják fel, különösen idősebb betegeknél, mert a jelentések szerint aspirációs tüdőgyulladás, a zsírban oldódó vitaminok csökkent felszívódása és dehidratáció lépett fel, és mert gyakran okoz orrfolyást, különösen éjszaka.
Prokinetikumként ciszapridet és eritromicint alkalmaztak, és néhány vizsgálatban alacsony dózisú kolhicinről számoltak be. Egy ideig a misoprostolt is használták, annak minden sajátos árproblémájával és káros reakciójával.
A lassú tranzitban szenvedő betegeknél, különösen a vastagbél inertia esetén, amelyek a legintenzívebb és legsúlyosabb esetek, bizonyos esetekben megfontolandó a sebészi kezelés ileorectalis anasztomózissal.
A medencefenék diszfunkcióban a választott kezelés a biofeedback, egy olyan technika, amellyel a gasztroenterológusoknak általában kevés tapasztalatuk van, mivel kineziológusok végzik, és képzést igényel. Santiagóban mindössze öt olyan ember van, akit külföldön képeztek ki erre a technikára. Alapja a végbél izomzatának átnevelése az adott területre telepített elektródák segítségével, hogy képernyő, fény vagy hang segítségével láthatóvá váljon az összehúzódás.
Az új terápiák a legújabb szövettani eredményekre reagálnak, beleértve néhány neuropeptid, például a P- és a VIP-anyag megváltozását, valamint a Cajal-sejtek csökkent és megváltozott architektúráját.
Szerotoninreceptor-agonistákat is kifejlesztettek, különösen az 5HT3-at, amelyek elsősorban a bélmozgást és a vastagbél összehúzódását segítik elő. Az év végére valószínűleg forgalomba kerül a tegaserol és a frugalopril.
A jövő prokinetikumaként a neurotrofinokat vetítik előre, amelyek közvetlenül hatnak a gyomor-bélrendszer neuromuszkuláris rendszerére.
A jövőben speciális, számítógéphez kapcsolt eszközöket fejleszthetnek ki, hogy aki reggel kirohan, egyszerre két dolgot tudjon csinálni: zuhanyozni és székletet üríteni.
Nagyon fontos ragaszkodni ahhoz, hogy a mosdókban megfelelő eszközök legyenek: a munkahelyeken gyakran nincs vécépapír, és a szülőknek meg kell tanítani, hogy a gyerekeknek meg kell szokniuk, hogy nem kell minden alkalommal szenvedniük, amikor a WC-re mennek székletüríteni. Néha gátlástalanná válnak, vagy más gyerekeket utánoznak, amikor együtt csinálják.
Egy régi olasz névmás szerint “egyél jól, kakálj forte, ne félj a haláltól”.