2019. december 19-én a kongresszus mindkét kamarája kiterjedt kiadási törvényjavaslatokat fogadott el, amelyek közül az egyik a megfizethető egészségügyi törvényt (ACA) módosítaná. Ezt a törvénytervezetet a képviselőház 297 szavazattal 120 ellenében, a szenátus pedig 71 szavazattal 23 ellenében fogadta el. Az 1,4 billió dolláros kiadási törvényjavaslatok, amelyeket Trump elnök várhatóan aláír, a december 20-án éjfélkor lejáró határidő előtt elhárítják a kormányzat esetleges leállását. A költségvetési megállapodás 2020. szeptember 30-ig finanszírozza a kormányzatot, bár számos egészségügyi program 2020 májusának végén lejár.
A széles körű kiadási megállapodás számos fontos egészségügyi politikát és programot finanszíroz, vagy más módon foglalkozik velük. Betiltja a dohánytermékek értékesítését 21 év alattiak számára, újra engedélyezi az amerikai területek Medicaid-finanszírozását, finanszírozza a fegyveres erőszakkal kapcsolatos kutatásokat, és meghosszabbítja a Money Follows the Person demonstrációs programot. Ez a bejegyzés a törvényjavaslat ACA-val kapcsolatos rendelkezéseire összpontosít, amelyek magukban foglalják a különböző ACA adók teljes hatályon kívül helyezését, a piaccal kapcsolatos rendelkezéseket (az ezüsttámogatásra és az automatikus újratervezésre vonatkozóan), különböző előirányzatokat és jelentéstételi követelményeket, a betegközpontú eredménykutató intézet (PCORI) finanszírozását, az aránytalan részesedéssel járó kórházi (DSH) juttatások késleltetett csökkentését, valamint a bioszimilárisok jóváhagyási útvonalának módosítását a biológiai gyógyszerek árversenyéről és innovációjáról szóló törvényben (amelyet az ACA részeként fogadtak el).
Az egészségbiztosítási adó, a Cadillac-adó és az orvostechnikai eszközökre kivetett adó teljes hatályon kívül helyezése
A kiadási megállapodás teljes mértékben hatályon kívül helyezi az ACA három legjelentősebb adóját: az egészségbiztosítási adót, a Cadillac-adót és az orvostechnikai eszközökre kivetett adót. Az egészségbiztosítási adó hatályon kívül helyezése csak 2021-ben lépne hatályba, ami azt jelenti, hogy az adó – amelyet már a 2020-as tervezési évre vonatkozóan számos díjba beépítettek – 2020-ban is hatályban marad. A Cadillac-adó és az orvostechnikai eszközökre kivetett adó 2020-tól kezdődően hatályát veszti.
Ezek az adók célja az ACA fedezetbővítésének finanszírozása volt. A három adó hatályon kívül helyezése együttesen 373,3 milliárd USD tervezett bevételkiesést eredményezne 10 év alatt. A legjelentősebb bevételkiesést a Cadillac-adó (197 milliárd dollár), majd az egészségbiztosítási adó (150,8 milliárd dollár) és az orvostechnikai eszközökre kivetett adó (25,5 milliárd dollár) hatályon kívül helyezése jelenti.
Az adók hatályon kívül helyezése talán nem meglepő, mivel magukat az adókat többször elhalasztották, és a két párt régóta támogatja hatályon kívül helyezésüket. Az orvostechnikai eszközök adója egy 2,3 százalékos jövedéki adó az olyan eszközökre, mint például a pacemakerek; ez az adó eredetileg 2013-ban lépett hatályba, de a Kongresszus 2016-tól 2020-ig felfüggesztette. Az egészségbiztosítási adó minden olyan biztosítóra vonatkozik, amely teljes körűen biztosított egészségbiztosítást kínál a piacokon, a csoportos piacon vagy állami programokban (például a Medicare és a Medicaid). Ez az adó 2014-ben lépett hatályba, és 2016-ig volt érvényben. Bár a kongresszus 2017-re egyéves moratóriumot hagyott jóvá, az egészségbiztosítási adó 2018-ra ismét hatályba lépett, majd 2019-re ismét felfüggesztették. A Cadillac-adó, amelynek célja, hogy visszatartsa a magas költségű, munkáltató által finanszírozott fedezetet, egy 40 százalékos jövedéki adó a munkáltatói tervekre, amelyek meghaladnak egy bizonyos összeget a díjakban. A Cadillac-adónak eredetileg 2018-ban kellett volna hatályba lépnie, de először 2020-ra, majd legutóbb 2022-re halasztották.
Az egészségbiztosítási adó eltörlése hatással van egyes államokra. Legalább három állam – Colorado, Delaware és Maryland – adóztatni fogja vagy tudja a biztosítókat az állami viszontbiztosítási programjuk finanszírozása érdekében, ha a Kongresszus szövetségi szinten felfüggeszti az egészségbiztosítási adót. Ugyanakkor folytatódik a pereskedés arról, hogy az egészségbiztosítási adó hogyan vonatkozik a Medicaid irányított ellátó szervezetekre. Júliusban egy texasi kerületi bíróság bírája úgy döntött, hogy a kormány hat államnak mintegy 479 millió dollárral tartozik az egészségbiztosítási adó miatt 2014 és 2016 között. Ezek az államok külön pert indítottak a 2018-as egészségbiztosítási adó behajtása érdekében. A 2014 és 2016 közötti adóval kapcsolatos döntés ellen fellebbezés van folyamatban az Ötödik Kerületi Fellebbviteli Bíróság előtt, és a szóbeli vitára 2020. június 10. előtt kerül sor.
A Silver Loading biztosítása 2021-re
A törvényjavaslat egy mondatos rendelkezést tartalmaz a “silver loading” folytatásának biztosítására a 2021-es tervévre. A rendszeres olvasók ismerik az “silver loading”-ot, amelyet a biztosítók a Trump-kormányzat azon döntésére válaszul fogadtak el, hogy 2017 őszén leállították a költségmegosztás-csökkentési (CSR) kifizetéseket.
A legtöbb államban a biztosítók – gyakran az állami biztosítási szabályozók utasítására vagy engedélyével – 2018-ra megemelték az ezüst szintű tervek díjait, hogy ellensúlyozzák a CSR-kifizetések elmaradását. A második legalacsonyabb költségű piaci ezüst fokozatú terv díját használják a fogyasztó által igénybe vehető prémiumadó-hitel összegének meghatározásához. Azáltal, hogy a ki nem fizetett CSR-ek költségét az ezüstbiztosítási terv díjaira terhelték, a biztosítók magasabb díjadó-hiteleket kaptak a kormánytól, ami segített enyhíteni a CSR-fizetés elmaradásának hatását. Mivel a fogyasztó az adójóváírást bármelyik fémtarifa megvásárlására felhasználhatja (kivéve a katasztrofális terveket), sok fogyasztó a korábbi évekhez képest jóval alacsonyabb díjjal jelentkezhet bronz vagy arany tervekre. Az ezüst feltöltés 2019-ben mintegy 500 000 támogatásra jogosult fogyasztó beiratkozásának növekedését eredményezte.
Ha az ezüst feltöltés tilos lenne, a biztosítók a ki nem fizetett CSR-ek költségét “széles körben” az összes ACA-konform egyéni piaci szerződésre terhelnék. Ahelyett, hogy csak az ezüstbiztosítások díjai emelkednének, a széleskörű terhelés az összes ACA-kompatibilis biztosítási szerződés díjainak növekedését eredményezné, ami a támogatott és nem támogatott fogyasztók körében egyaránt a beiratkozás csökkenését eredményezné. A Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) adminisztrátorának, Seema Vermának az Alex M. Azar II miniszterhez intézett feljegyzése – amelyben a miniszter az ezüstfedezetre történő terhelés betiltását javasolta – megerősíti ezt a várakozást. A feljegyzésből kiderült, hogy a biztosítók széles körű feltöltésének előírása 11 százalékkal növelné a nem ezüstbiztosítási tervek díjait, és öt százalékkal csökkentené az ezüstbiztosítási tervek díjait. Emellett 2020-ban mintegy 300 000 fővel csökkenne a fedezet.
Hosszú ideje folynak a találgatások arról, hogy a Trump-kormányzat be fogja tiltani az silver loading gyakorlatát. Ennek a spekulációnak Azar miniszter 2018 júniusában vetett véget a 2019-es tervévre vonatkozóan. A 2020-ra vonatkozó javasolt kifizetési szabályban a CMS véleményt kért arról, hogy betiltsák-e az ezüstfeltöltést, bár a változások legkorábban a 2021-es tervévben lépnének életbe. A CMS elutasította, hogy a 2020-ra vonatkozó végleges kifizetési szabályban bármilyen változtatást eszközöljön, megjegyezve, hogy az észrevételezők egyhangúlag támogatták az ezüstfeltöltést.
Noha a 2021-re vonatkozó javasolt kifizetési szabály még nem jelent meg, voltak olyan találgatások, hogy a CMS ismét foglalkozni fog az ezüstfeltöltéssel. A kiadási megállapodás megköti az ügynökség kezét, legalábbis 2021-re vonatkozóan. A törvényjavaslat megtiltja az Egészségügyi és Emberi Szolgálatok Minisztériumának (HHS) miniszterének, hogy a 2021-es tervévre vonatkozóan “megtiltja vagy más módon korlátozza” az ezüstfeltöltést. A törvényjavaslat nem határozza meg kifejezetten a silver loading fogalmát, de utal a CMS 2020-ra vonatkozó végleges kifizetési szabályban foglaltakra.
Az automatikus újrafelvétel fenntartása 2021-ben
A kongresszus hasonló rendelkezést tartalmazott a fogyasztók automatikus újrafelvételével kapcsolatban a piaci fedezetre vonatkozóan. A jelenlegi szabályozás szerint a piacra beiratkozottak, akik egyik évről a másikra jogosultak maradnak egy minősített egészségügyi tervezetre, automatikusan újra beiratkoznak ugyanabba a tervezetbe, kivéve, ha megszüntetik ezt a fedezetet, vagy aktívan beiratkoznak egy másik tervezetbe. Ha ugyanaz a tervezet nem áll rendelkezésre, a piac egy hierarchikus sorrendet alkalmaz az egyén beiratkozásához egy hasonló tervezetbe a fémszint, a termék és a biztosító alapján. Az automatikus újrafelvételi követelményeket a 2011-ben javasolt és 2013-ban véglegesített rendeletek fogadták el, és az automatikus újrafelvételi eljárás a beiratkozás első éve óta működik.
A törvényjavaslat módosítja az ACA 1311(c) szakaszát, hogy utasítsa a minisztert, hogy a 2021-es tervévre automatikus újrafelvételi eljárást vezessen be az HealthCare.gov-ot használó államokban. Ez azokra az egyénekre vonatkozna, akik 2020-ban beiratkoztak egy minősített egészségügyi tervbe, de a 2021-es nyílt beiratkozási időszak alatt nem iratkoztak be tervbe. A jelenlegi szabályoknak megfelelőnek tűnő megfogalmazás szerint a miniszter újra beíratná az egyént ugyanabba a minősített egészségügyi tervbe, vagy – ha ez a terv nem áll rendelkezésre – a miniszter által megfelelőnek ítélt tervbe. A jelenlegi helyzethez hasonlóan az egyének dönthetnének úgy, hogy leiratkoznak egy olyan minősített egészségügyi tervről, amelybe automatikusan újra beiratkoznak (vagy egyszerűen nem fizetik be az eredeti díjat).
Az ezüstterheléshez hasonlóan már régóta spekulálták, hogy a Trump-kormányzat megszüntetné az automatikus újrairatkozási folyamatot. A CMS a 2020-ra vonatkozó javasolt fizetési szabályban kérte a véleményeket arról, hogy megszüntessék-e ezt a folyamatot, vagy változtassanak-e rajta. A hozzászólók egyöntetűen támogatták az automatikus újrafelvétel fenntartását, és rámutattak az olyan előnyökre, mint a kockázati pool stabilizálása, az adminisztratív költségek csökkentése, az alacsonyabb díjak és a magasabb biztosítási díjak. A 2020-ra vonatkozó végleges kifizetési szabályban a CMS egyetértett azzal, hogy az automatikus újrafelvétel csökkenti a biztosítók adminisztratív költségeit, kényelmesebbé teszi a beiratkozást a fogyasztók számára, és összhangban van a szélesebb körű ágazati gyakorlattal.
A Verma adminisztrátor fent idézett feljegyzése szerint az automatikus újrafelvétel megszüntetése azt eredményezné, hogy 2020-ban 200 000 fővel, az azt követő években pedig 100 000 fővel kevesebb személyt írnának be a tőzsdén keresztül. A díjak körülbelül 1 százalékkal magasabbak lennének, mivel az ezt az eljárást alkalmazók várhatóan egészségesebbek. Az aktív újrafelvétel megkövetelése a beiratkozási és jogosultsági rendszert is megterhelné, mivel több fogyasztó nem tudná december 15-ig befejezni a beiratkozási folyamatot a HealthCare.gov oldalon, ami a rendszer kapacitásának növeléséhez további erőforrásokra lenne szükség.
A végrehajtási és végrehajtási költségekről szóló jelentés
A törvényjavaslat egy sor olyan, az ACA kiadásait és a jelentéstételt célzó rendelkezést tartalmaz, amelyek rendszeresen szerepeltek a korábbi kiadási törvényjavaslatokban. Először is, a törvényjavaslat megtiltja a CMS-nek, hogy bizonyos pénzeszközöket kockázati folyosó kifizetésekre fordítson a biztosítóknak, lényegében a biztosítók által beszedett pénzeszközökre korlátozva azokat. Ez a megfogalmazás – amely a jelenleg a Legfelsőbb Bíróság előtt folyamatban lévő kockázati folyosóval kapcsolatos jogviták szempontjából releváns – megegyezik a korábbi évekkel.
Másodszor, a törvényjavaslat tartalmaz egy olyan rendelkezést, amely előírja a miniszter számára, hogy tegyen közzé információkat az ACA végrehajtásával, igazgatásával, érvényesítésével vagy egyéb módon történő végrehajtásával kapcsolatos költségekről. Ez az információ az ACA-n dolgozó szövetségi alkalmazottak vagy vállalkozók foglalkoztatásának költségeire összpontosít. A jelentésnek tartalmaznia kell az ACA azon szakaszát, amely alapján a forrásokat előirányozták, egy nyilatkozatot, amely jelzi, hogy melyik program vagy projekt kapta a forrásokat, a finanszírozást kezelő operatív részleg vagy hivatal, valamint a finanszírozás összegét. A HHS-nek ezt az információt online és a 2021-es költségvetési év költségvetési indoklásában kell közzétennie.
Harmadszor, a miniszternek a 2021-es költségvetési év költségvetésének részeként részletes információkat kell közzétennie a piacterekre felhasznált pénzeszközökről az ACA hatályba lépése óta eltelt minden egyes évre vonatkozóan. A HHS-nek továbbá “részletes” havi piaci beiratkozási adatokat kell szolgáltatnia a képviselőház és a szenátus költségvetési bizottságainak. Ezeket az információkat legalább két nappal a nyilvános közzététel előtt kell a bizottságok rendelkezésére bocsátani.
Negyedszer, a törvényjavaslat részletes nyilvános jelentéstételt ír elő a megelőzési és közegészségügyi alap kiadásaira vonatkozóan, és korlátozza az e program keretében történő pénzeszközátcsoportosításokat. Megerősíti továbbá, hogy a közegészségügyi törvény 2713. szakaszának az emlőrákkal kapcsolatos megelőző szolgáltatások fedezésére vonatkozó követelményét az amerikai Preventive Services Task Force 2009 előtti ajánlásai alapján kell kezelni.
Egyéb ACA-tételek
A törvényjavaslat késlelteti a DSH-kifizetések csökkentését, mintegy 3,3 milliárd dolláros finanszírozást biztosít a PCORI számára a 2029-es költségvetési évig, és egy sor módosítást eszközöl a biológiai gyógyszerek árversenyéről és innovációjáról szóló törvényben (amelyet az ACA részeként fogadtak el). Amint azt itt bővebben kifejtettük, a kongresszus többször is elhalasztotta az ACA DSH-csökkentési ütemtervét. A kiadási törvényjavaslat folytatja ezt a hagyományt, és tovább késlelteti a DSH-csökkentési ütemtervet 2020. május 23-ig.