Definíció
Autoimmun pankreatitisz (AIP) a hasnyálmirigy jóindulatú, fibro-gyulladásos betegsége, amelyről először 1961-ben számoltak be, mint hypergammaglobulinémiával összefüggő hasnyálmirigy-gyulladásos esetről.1 1995-ben Yoshida és munkatársai javasolták az AIP fogalmát.2 A közelmúltban az International Association of Pancreatology az AIP-t a pancreatitis egy speciális formájaként definiálta, amely gyakran obstruktív sárgaságként jelentkezik, néha hasnyálmirigy tömeghez kapcsolódik, jellegzetes szövettani elváltozásokkal, amelyek lymphoplazmatikus infiltrátumot és fibrózist tartalmaznak, és kiváló választ mutat a kortikoszteroid kezelésre.3
Az autoimmun pancreatitis típusai
A hasnyálmirigy hisztopatológiai vizsgálata 2 mintát határoz meg differenciális jellemzőkkel: (1) lymphoplasmacytás szklerotizáló pancreatitis (LPSP) vagy AIP granulocyta epithelialis elváltozások nélkül és (2) idiopathiás ductus centrikus pancreatitis (IDCP) vagy AIP granulocyta epithelialis elváltozásokkal. Tekintettel azonban arra, hogy a szövettani leírás nem mindig áll rendelkezésre, az 1-es és 2-es típusú AIP kifejezéseket vezették be, amelyek célja az LPSP-vel, illetve az IDCP-vel kapcsolatos klinikai manifesztációk leírása.4
Az 1-es típusú pancreatitis az uralkodó forma az ázsiai országokban. Leggyakoribb a férfiaknál (3-4:1), az élet hatodik évtizedében tetőzik; a szérum immunglobulin G4 (IgG4) emelkedésével járhat, és gyakran kapcsolódik más szervek fibroinflammatorikus érintettségéhez. A hasnyálmirigy- és extrapancreaticus manifesztációk szteroidokkal történő feloldása jellemző az 1-es típusú betegeknél, bár a kezelés abbahagyása után gyakori a visszaesés, különösen az extrapancreaticus érintettségű esetekben.5
A 2-es típusú pancreatitisről gyakrabban számolnak be Európában és az Egyesült Államokban. Többnyire fiatalabb betegeket érint (egy évtizeddel az 1. típusú AIP előtt), nemi különbségek nélkül; nem jár IgG4-szérumemelkedéssel, nem kapcsolódik más szervi érintettséghez, és a betegek nagy százalékában (11%-30%) létezik kapcsolódó gyulladásos bélbetegség (gyakrabban colitis ulcerosa, mint Crohn-betegség). A szteroidkezelésre adott válasz jó, és a visszaesések ritkák. Mivel a 2. típusú AIP-nek nincsenek szérummarkerei (nincs IgG4-emelkedés) és egyéb szervi érintettség, végleges diagnózisához a hasnyálmirigy szövettani elemzése szükséges. Részben ez magyarázza, hogy a 2-es típusú AIP-t miért diagnosztizálják ritkábban, mint az 1-es típust.5
Klinikai manifesztációk
A leggyakoribb manifesztáció a hasnyálmirigy tömege által okozott obstruktív sárgaság (az esetek akár 59%-ában) vagy a közös epevezeték falának megnagyobbodása.6 Egyszeri vagy visszatérő akut pancreatitis formájában is megjelenhet, vagy krónikus pancreatitisbe fejlődhet, exokrin és endokrin pancreas-meszesedéssel és -elégtelenséggel.7 Egy másik megjelenési formája az extrapancreas érintettségével kapcsolatos tünetek, például: könny- vagy nyáltumor, köhögés, tüdőlézióból eredő légzési zavarok vagy retroperitoneális fibrosis vagy hydronephrosis okozta lumbágó.6
Hisztopatológiai változások
AIP jól meghatározott szövettani változásokat mutat a hasnyálmirigyben, amelyek könnyen megkülönböztethetők a más típusú (alkoholos vagy krónikus obstruktív) pancreatitisben előforduló változásoktól. Ezek közül néhány közös lelet az 1-es és 2-es típusú, mások pedig a két csoport megkülönböztetésére szolgálnak.8,9
Az 1-es és 2-es típusú autoimmun pankreatitisz közös hisztopatológiai leletei
Az AIP-re igen jellemző lelet a limfoplazmás infiltráció és a gyulladásos sejtes stróma.8 A lymphoplazmacytás infiltrátum sűrű és erősödik a közepes és nagyméretű csatornák körül, összenyomva a ductus lumenét (patkó- vagy csillag alakú ductuskép, amely nagyon jellemző az AIP-re), ami különbözik a ductustágulattól (amely a más eredetű krónikus pancreatitisre jellemző). A limfoplazmatikus infiltráció diffúzan terjed a hasnyálmirigy-parenchimában, ahol fibrózis és acináris atrófia kíséri, és gyulladásos sejtes stróma kialakulásához vezet, bőséges limfocitákkal, plazmasejtekkel és eozinofil foltos területekkel; ez utóbbiak azonban az AIP-re jellemzőek, a krónikus pancreatitis más típusaira nem.
Az 1-es típusú autoimmun pancreatitis jellegzetes leletei
A storiform fibrózis, az obliteratív phlebitis, a markáns lymphoid follikulusok és az IgG4+ plazmasejtek az 1-es típusú AIP-re igen jellemző leletek, bár a 2-es típusban kisebb arányban ezek is megtalálhatók.9 A storiform vagy whorled fibrosis a fibrózis egy sajátos típusa, amelyet a különböző irányokban egymásba fonódó rövid kollagénrostok hálója okoz, és amelyet sűrű lymphoplazmatikus komponens infiltrál. Ezt a mintázatot az 1. típusú AIP 90%-ában és a 2. típusú AIP 29%-ában írják le. Az obliteratív vénagyulladás a vénagyulladást lymphoplazmatikus infiltrációvá alakítja, majd elzárja az érlument. Bár nehéz felismerni, azonosítása nagy érdeklődésre tart számot, mivel ez az AIP patognomonikus jele. Ezt az elváltozást az 1. típusú AIP 90%-ában és a 2. típusú AIP 57%-ában írják le. A parenchyma és a peripankreatikus zsírban található markáns nyirokaggregátumok és tüszők megléte az AIP másik jellegzetes ténye (100% az 1. típusnál és 47% a 2. típusnál); ez azonban az alkoholos krónikus pancreatitis és az obstruktív krónikus pancreatitis esetek körülbelül felében is megfigyelhető. A bőséges IgG4 plazmasejtek kimutatása (>10sejt/magas teljesítménymező ) a legfontosabb részlet az 1. típusú AIP diagnózisában, feltéve, hogy a 2. típusú AIP esetében nincsenek IgG4 plazmasejtek, vagy azok száma kevés (
sejt/HPF). Fontos figyelembe venni, hogy ezek a sejtek a krónikus pancreatitis más formáiban (11%-57%) és a hasnyálmirigy ductus adenocarcinomájában (12%-47%) is megfigyelhetők. 2. típusú autoimmun pancreatitis jellegzetes leletei
A 2. típusú AIP patognomonikus leletei a granulocytás hámelváltozások.9 Ezek az elváltozások neutrofil infiltrátumokból alakulnak ki, amelyek a közepes és kis csatornákat, valamint az acináris sejteket érintik, sejtpusztulást és lumen obliterációt okozva.
Képalkotó vizsgálatok
Az AIP diagnosztizálásához tipikus parenchymás és ductalis elváltozásokat kell keresnünk, bár ezek sok esetben megegyeznek a hasnyálmirigyrákéval.6 A tipikus képen diffúzan megnagyobbodott hasnyálmirigy (“kolbász alakú hasnyálmirigy”) látható, a lobularitás elvesztésével. A számítógépes axiális tomográfiában (CT) a hasnyálmirigy fázisában a parenchyma hipodúsulása és a vénás fázisban a késleltetett fokozódás jellemző. A mágneses rezonancia (MR) szintén jellegzetes hipointenzív hasnyálmirigy-megnagyobbodást mutat a T1 potenciáltartalmú szekvenciákban az érintetlen hasnyálmirigyhez képest, illetve a T2 potenciáltartalmú szekvenciákban a hiperintenzív májhoz képest, valamint késleltetett fokozódást a vénás fázisban. A CT kontrasztanyaggal és az MR T1 és T2 képeken hipointenzív perifériás halo tipikus AIP-lelet. Az AIP azonban a CT- és MR-felvételeken is mutathat fokális, hipodenzív vagy hipointenzív hasnyálmirigy-tömeget; ezeket az eseteket a legnehezebb diagnosztizálni és megkülönböztetni a hasnyálmirigyrákról (1. ábra). Az MR-virsungográfia vagy az endoszkópos retrográd kolangiográfia kulcsfontosságú információkat szolgáltathat a ductuselváltozások tekintetében. Az AIP-re jellemző a hosszú, többszörös vagy fokális szűkület (>1/3 Wirsung-vezeték), mindez proximális tágulat nélkül10. Az endoszkópia egy másik nagy értékű vizsgálat az AIP diagnózisában, különösen azért, mert lehetőséget nyújt a hasnyálmirigy citológiai vagy biopsziás vizsgálatára az anatomopatológiai elemzés céljából.3,11,12
Radiológiai felvételek egy hasnyálmirigymassza alakú, fájdalommentes, sárgasággal járó autoimmun pancreatitis (AIP) betegről. (A) Hasi ultrahangvizsgálat, amely a hasnyálmirigy fejében a mirigy többi részéhez képest hypoechoikus fókuszos területet mutat. (B) Mágneses rezonancia-vizsgálat T2 potenciáltartalmú szekvencia, amely a hasnyálmirigy ugyanezen területén jelnövekedéssel rendelkező fókuszos területet mutat, egyértelmű kontúrtorzulást és mirigymegnagyobbodást nélkülözve. (C) Cholangiográfiás szekvencia, amely enyhe fokális szűkületet mutat a hasnyálmirigy-vezeték méretében, amely permeábilis marad és nem okoz proximális tágulást. (D) A dinamikus analízis arteriális fázisában a hasnyálmirigy fokális területe kevésbé hangsúlyosnak tűnik, mint a szomszédos parenchima; (E) a késleltetett fázisokban nagyobb fokozódást mutat.
Serológia
Az AIP diagnózisához jelenleg nincsenek specifikus szérummarkerek. A szérum IgG4 szint emelkedése az 1. típusú AIP egyik jellegzetes részlete, bár értelmezése a diagnosztikus érzékenység és specificitás szempontjából némi megfontolást érdemel.13 Ami az érzékenységet illeti, a 2. típusú AIP soha nem tartalmaz IgG4 emelkedést, és az 1. típusú AIP-es betegek egy része IgG4 negatív.14 A specificitását nagyrészt egy meghatározott határérték határozza meg, és fontos figyelembe venni, hogy az IgG4 emelkedett lehet más hasnyálmirigy-betegségekben (különösen hasnyálmirigyrákban és krónikus pancreatitisben), valamint extrapancreaticus betegségekben (atópiás dermatitis, asztma, pemphigus, parazitózis). Ha a normális felső határérték feletti értékeket (IgG4>135mg/dl) pozitívnak tekintjük, az IgG4 érzékenysége korlátozott (79%-93%)15,16 , a kontrollszemélyek 5%-a, a hasnyálmirigybetegek15 10%-a pozitív. Ha a határértéket a normális szint kétszeresénél nagyobb értékre (IgG4>280mg/dl) határozzuk meg, a kontrollszemélyek egyike sem, a hasnyálmirigyrákos betegeknek pedig csak 1%-a mutat emelkedett IgG4 értéket, és a marker specificitása ezekben az esetekben 99%.15 Jelenleg nincsenek epidemiológiai adataink az IgG4 diagnosztikai pontosságának meghatározására Spanyolországban, és több tanulmány adatai túlságosan heterogének a földrajzi terület (az ázsiai országokban nagyobb mértékben elterjedt, mint Európában), a cut-off szint vagy az elemzett AIP típusa alapján.13 Az AIP-t kísérő egyéb paraméterek lehetnek a hipergammaglobulinémia, az IgG-emelkedés, a hipereozinofília vagy az antinukleáris antitestek és a reumatoid faktor megléte. Bár ezek a paraméterek segíthetnek a diagnózis megerősítésében, az AIP diagnózisának nemzetközi kritériumai egyiket sem ismerték el a megállapított diagnosztikus kritériumok között.3
Egyéb szervi érintettség
Az 1. típusú AIP-es betegek 50-70%-ánál az IgG4-gyel összefüggő szisztémás betegség részeként egyéb szervi érintettség is jelentkezik.3,17,18 Az extrapancreaticus manifesztációk megelőzhetik az AIP-et, egyidejűleg jelentkezhetnek vele, vagy követhetik azt. Az egyéb szervi érintettség diagnózisa történhet szövettani érintettség (IgG4 plazmasejtes infiltráció az érintett szövetből), képalkotó eljárások (proximális epevezeték-szűkület, retroperitoneális fibrózis), klinikai vizsgálat (nyálmirigyek növekedése) és a szteroidokra adott válasz alapján.18,19 Számos szövet lehet érintett; az epeutak érintettsége a leggyakoribb (az esetek 50%-90%-a) (IgG4-hez kapcsolódó szklerotizáló cholangitis), amely általában obstruktív sárgaságban nyilvánul meg. További lehetséges helyek lehetnek a nyirokcsomók, nyál- és könnymirigyek, pajzsmirigy, retroperitoneum, epehólyag, máj, aorta, vesék és húgyvezeték, emlők, tüdő, központi idegrendszer és prosztata. Az IgG4-asszociált szindróma kapcsán a különböző érintett szervek közös jellemzője a daganatos vagy pszeudotumoros elváltozások kialakulására való hajlam, a hasnyálmirigyben találtakhoz hasonló szövettani elváltozások, valamint – bár nem mindig – a szérum IgG4-emelkedés. Más autoimmun betegségek (pl. rheumatoid arthritis, pikkelysömör, Sjögren-szindróma) az AIP diagnózisában nem számítanak “egyéb szervi érintettségű” betegségnek.19
Kezelés
A kezelés célja a tünetek megszüntetése és a képalkotó vizsgálatokban észlelt pancreas- és extrapancreas-manifesztációk megoldása.20 A választott kezelés a kortikoszteroid, mivel mind az 1., mind a 2. típusú AIP esetében jó a válasz, bár a kezelés befejezése után a kiújulás magas, különösen az 1. típusú AIP esetében.21 Bár nincs egységes terápiás protokoll, a legtöbb irányelv a prednizon kezdeti adagját 35-40 mg/nap,22 vagy a nemzetközi konszenzus szerint 0,6-1 mg/ttkg/nap dózisban javasolja az AIP diagnózisára3 4 héten keresztül, majd radiológiai és klinikai válasz esetén a dózis fokozatos csökkentését 3-4 hónap alatt. Egyes csoportok az alacsony dózisú szteroidkezelés (2,5-5mg/nap) fenntartását javasolják 3 éven keresztül az 1. típusú AIP esetében, tekintettel a visszaesés magas arányára23. A kortikoszteroidok újbóli bevezetése vagy az immunszuppresszorok, mint az azatioprin, a metotrexát, a mycophenolate és a rituximab indítása olyan terápiás alternatívák, amelyeket a szteroidkezelés befejezése utáni visszaesés esetén alkalmaznak.20,24 A proximális szűkület visszaesését előrejelző tényezők közé tartozik a proximális epevezeték-szűkület és a tartós IgG4-emelkedés.20 Egyes betegeknél, különösen a 2. típusú AIP-ben szenvedőknél spontán remissziót tapasztalnak szteroidkezelés nélkül.25
Diagnózis
2010-ben a Nemzetközi Pankreatológiai Társaság kidolgozta az AIP diagnosztikai kritériumairól szóló nemzetközi konszenzust (ICDC).3 Ez a dokumentum egyesíti a korábban több társaság (japán, koreai, ázsiai, Mayo Clinic, Mannheim és olasz) által meghatározott diagnosztikai kritériumokat. Az ICDC az AIP diagnózisát az alábbi szempontok közül egy vagy több kombinálásával állapítja meg: (1) képalkotó leletek: (a) a hasnyálmirigy parenchimájából (CT vagy MR segítségével), és (b) a hasnyálmirigy-járatból (MR kolangiográfiával vagy endoszkópos retrográd kolangiográfiával); (2) szerológia (IgG, IgG4, antinukleáris antitestek); (3) egyéb szervi érintettség; (4) hasnyálmirigy szövettan és (5) válasz a kortikoszteroidokra. E szempontok mindegyikét diagnosztikai megbízhatóságuk alapján 1. és 2. szintre sorolják. E kritériumok alkalmazása után biztos vagy valószínű diagnózis állítható fel az 1. típusú (1. és 2. táblázat) vagy a 2. típusú (2. és 3. táblázat) AIP esetében, bár egyes esetekben nem lehet különbséget tenni a két típus között (meghatározatlan autoimmun pancreatitis, 2. táblázat).3
Az 1. és 2. szintű 1. típusú autoimmun pancreatitis diagnosztikai kritériumainak osztályozása.
| Kritériumok | 1. szint | 2. szint | ||
| P | Parenchyma kép | Típusos: | Meghatározatlan (atypicala is): diffúz megnagyobbodás késleltetett fokozódással | Meghatározatlan (atypicala is): Fókuszos megnagyobbodás késleltetett fokozódással |
| D | Duktális kép | Hosszú Wirsung-szűkület (>1/3) vagy többszörös, kifejezett disztális tágulat nélkül | Szegmentális/fokális szűkület kifejezett distalis tágulat nélkül (ductusátmérő mm) | |
| S | Serológia | IgG4 >×2 a normálérték felső határa felett | IgG4, × 1-2 a normális felső határérték felett | |
| OOI | Más szervi érintettség | (a) vagy (b)(a) a) szövettan (≥3 az alábbiak közül):Jelentős limfoplazmacita, de nem granulocita infiltrációStoriform fibrózisObliteratív fibrózis>10 IgG4-pozitív sejt/HPF(b) Kép (≥1 az alábbiak közül):Proximális epeúti szegmens/többszörös szűkület (hiláris/hepaticus) vagy proximális és distalis szűkületRetroperitoneális fibrózis | (a) vagy (b)(a)(a) szövettan. Beleértve a Vater-papilla biopsziát (a következő kettő):Jelentős lymphoplazmacytás, granulocytás infiltráció nélkül10 IgG4-pozitív sejt/HPF(b) Klinikai vagy radiológiai bizonyíték (≥1 az alábbiak közül):A nyálmirigyek/nyálmirigyek szimmetrikus megnagyobbodásaRenális érintettség, amelyet az AIP | |
| H | Radiológiailag kimutatott AIP | |||
| H hasnyálmirigy | LPSP, biopszia vagy rezekció (≥3 az alábbiak közül):Periductalis lymphoplazmacytás infiltrátum granulocytás infiltráció nélkülObliteratív fibrózisStoriform fibrózis≥ 10 IgG4-pozitív sejt/HPF | LPSP, biopszia (≥2 az alábbiak közül):Periductalis lymphoplazmacytás infiltrátum granulocytás infiltráció nélkülObliteratív phlebitisStoriform fibrosis≥10 IgG4-pozitív sejtek/HPF | ||
| Rt | Szteroidokra adott válasz | Röntgenvizsgálattal igazolt gyors gyógyulás (≥2 hét) vagy a hasnyálmirigy/extrakreatikus manifesztációk jelentős javulása |
HPF: High Power Field; AIP: autoimmun pancreatitis; LPSP: lymphoplasmacytás szklerotizáló pancreatitis.
Atipikus: alacsony sűrűségű tömeg, ductustágulat vagy distalis pancreas atrófia. Ezek az atipikus leletek egy obstruktív sárgaságban szenvedő betegnél egyértelműen hasnyálmirigyrákra utalnak. Ezeket az eseteket hasnyálmirigyráknak kell tekinteni, kivéve, ha az AIP erős járulékos bizonyítéka áll rendelkezésre, és a malignitás kizárása érdekében kimerítő diagnózist végeztek.
A 2. típusú autoimmun pancreatitis 1. és 2. szintű diagnosztikai kritériumainak osztályozása.
| Kritériumok | 1. szint | 2. szint | ||
| P | Parenchyma kép | Típusos: | Meghatározatlan (atypicala is): diffúz megnagyobbodás késleltetett fokozódással | Meghatározatlan (atypicala is): Fókuszos megnagyobbodás késleltetett fokozódással |
| D | Duktális kép | Hosszú Wirsung-szűkület (>1/3) vagy többszörös, kifejezett distalis tágulat nélkül | Szegmentális/fokális szűkület kifejezett distalis tágulat nélkül. (ductusátmérő mm) | |
| OOI | Más szervi érintettség | Gyulladásos bélbetegség | ||
| H | Histológia a hasnyálmirigyben (biopszia/rezekció) | IDCP: (2 az alábbiak közül):A ductus falának granulocita infiltrációja granulocita acináris gyulladással vagy anélkülA kevés vagy nem IgG4-pozitív sejt (0-10sejt/HPF | 2 az alábbiak közül:Granulocytás acináris és lymphoplazmacytás infiltrációNéha vagy egyáltalán nem IgG4-pozitív sejtek (0-10sejt/HPF) | |
| Rt | Szteroidokra adott válasz | Röntgenvizsgálattal igazolt gyors gyógyulás (≤2 hét) vagy a hasnyálmirigy/extrakreatikus manifesztációk jelentős javulása |
HPF: High Power Field; IDCP: idiopátiás ductus-centrikus pancreatitis.
Atipikus: alacsony sűrűségű tömeg, ductustágulat vagy distalis pancreas atrófia. Ezek az atipikus leletek egy obstruktív sárgaságban szenvedő betegnél egyértelműen hasnyálmirigyrákra utalnak. Ezeket az eseteket hasnyálmirigyráknak kell tekinteni, hacsak nem áll rendelkezésre erős járulékos bizonyíték az AIP-re, és nem végeztek kimerítő diagnózist a malignitás kizárására.
Az 1-es és 2-es típusú autoimmun hasnyálmirigy-gyulladás végleges, valószínűsíthető vagy meghatározatlan diagnózisa.
| Diagnózis | Diagnózis alapja | Bizonyítás képalkotó eljárással | Mellékbizonyítás | |
| Definit 1. típusú AIP | Histológia. | Típusos/meghatározatlan | LPSP hisztológiai igazolása (1H szint) | |
| Kép | Típusos meghatározatlan | Minden nem D 1. vagy 2. szintnél több mint 2 1. szint (+ 2Da szint) | ||
| Szteroidokra adott válasz | Meghatározatlan | 1. szint S/OOI+Rt vagy 1D szint+2. szintS/OOI/H+Rt | ||
| Várhatóan 1. típusú AIP | Meghatározatlan | Szint 2S/OOI/H+Rt | ||
| Meghatározott 2. típusú AIP | Típusos/meghatározatlan | Hisztológiailag igazolt IDCP (1H szint) vagy gyulladásos bélbetegség+2H szint+Rt | ||
| valószínű 2. típusú AIP | Típusos/meghatározatlan | 2H szint/gyulladásos bélbetegség+Rt | ||
| Meghatározatlan AIP | Típusos/meghatározatlan | D1/2+Rt (csak D1/2-es esetek) |
OOI: egyéb szervi érintettség; D: ductuskép; H: a hasnyálmirigy szövettana; AIP: autoimmun pancreatitis; IDCP: idiopathiás ductus-centrikus pancreatitis; LPSP: lymphoplasmacytás szklerotizáló pancreatitis; Rt: szteroidokra adott válasz; S: szerológia.
Bár a D szint (ductalis) 2. szintként van megadva, ebben az esetben a 2D szint 1. szintű értékkel bír.
Sebészeti tapasztalatok autoimmun pancreatitisben: Lessons to be Learned
AIP prevalenciája a nyugati és keleti országokban ismeretlen. Japánban a prevalenciát 0,82/100000 lakosra becsülik, az Egyesült Államokban pedig a krónikus pancreatitisben szenvedő betegek 6%-a lesz AIP-es, ami az AIP-t a ritka betegségek közé sorolja (azok, amelyek prevalenciája
000 lakos).26,27 Az AIP és a hasnyálmirigy- vagy epeúti neoplasia differenciáldiagnózisa azonban – annak ellenére, hogy ilyen ritka – alapvető fontosságú, mivel a prognózis és a kínált kezelés gyökeresen eltér egymástól. A klinikai és radiológiai megjelenés, amely gyakran megkülönböztethetetlen a biliopankreatikus neoplasiától, valamint a definitív marker hiánya e betegség diagnosztikai alulértékeléséhez vezet, ami az esetek jelentős részében szükségtelen hasnyálmirigy-rezekciókhoz vezet. Az eddig megjelent sebészeti esetsorozatos tanulmányok nagy tudományos értékkel bírnak, mivel kiindulópontot jelentenek az AIP szövettani elváltozásainak felismeréséhez és leírásához, bemutatják diagnózisának nehézségét, és rámutatnak arra, hogy nagyobb tudatosságra és ismeretekre van szükség e betegség létezésével kapcsolatban, hogy a műtét indikációja előtt diagnózist tudjunk felállítani (4. táblázat).28-37
Autoimmun pancreatitis sebészeti esetsorozat.
| Tanulmány | Vizsgálati időszak | Az érintettség típusa | AIP szövettani diagnózis/pancreas vagy hepatobiliáris reszekciók (%) |
| Weber et al, 2003 (Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre)28 | 1985-2001 | Pankreaticus | 31/1287 (2.4) |
| Hardacre et al., 2003 (Johns Hopkins Hospital)29 | 1992-2002 | Pankreaticus | 37/1648 (2.3) |
| Abraham et al, 2003 (Mayo Clinic)30 | 1999-2001 | Pankreaticus | 11/442 (2,5) |
| Corvera et al, 2005 (Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre)31 | 1992-2003 | Epeúti | 2/275 (0.7) |
| Schnelldorfer et al., 2007 (University of South Carolina)32 | 1995-2002 | Pankreatikus és epeúti | 8/161 (5) |
| Ghazale et al, 2008 (Mayo Clinic)33 | NS | Pankreatikus | 18/NS |
| Erdogan et al., 2008 (University of Amsterdam)34 | 1984-2005 | Epeúti | 15/185 (8) |
| Cheung et al., 2008 (Hong Kong)35 | 2003-2006 | Epeúti | 5/NS |
| Clark et al., 2013 (Multicentrikus, USA)36 | 1986-2011 | Pankreász | 74/NS |
| Miura et al., 2013 (University of Tokyo)37 | 2006-2010 | Pankreatikus | 13/NS |
A biliopankreatikus neoplázia gyanúja miatt műtéten átesett betegek mintájának szövettani elemzése után AIP-vel diagnosztizált betegek aránya.
NS: nem meghatározott; AIP: autoimmun pancreatitis.
Az AIP, különösen az 1. típus leggyakoribb klinikai manifesztációja a hasnyálmirigytömeghez kapcsolódó fájdalommentes obstruktív sárgaság (68%-84%)28,29,38 és az epeutak a leggyakoribb extrapancreaticus érintettségi hely.6,39 Sok esetben az AIP által okozott hasnyálmirigy feji tömeges elváltozás és a disztális epeutak érintettsége a hasnyálmirigyráknak megfelelő tüneteket okoz. Proximális epeúti érintettség esetén hilaris cholangiocarcinoma gyanúja merülhet fel.34
Három nagy műtéti esetsorozatot publikáltak, amelyek nagyszámú, hasnyálmirigyreszekción átesett beteg AIP-eseteit írják le. Ezek a következők: Weber és munkatársai a New York-i Memorial Sloan-Kettering Rákközpontban, Hardacre és munkatársai a baltimore-i Johns Hopkins Kórházban, valamint Abraham és munkatársai a minnesotai Mayo Klinikán (4. táblázat).28-30 A Weber-tanulmány 1287 hasnyálmirigy-rezekciót tartalmaz, amelyeket 1985 és 2001 között végeztek.28 Ezek közül 159 (12%) esetében az anatómiapathológiai értékelés során jóindulatú betegséget állapítottak meg, ebből 29 esetben autoimmun pancreatitisről volt szó, 2 betegnél pedig AIP-hez kapcsolódó, nem reszekálhatónak ítélt pszeudotumor alakult ki. Ez a 31 beteg az összes operált beteg 2,7%-át, a jóindulatú betegséggel operált betegek 19,5%-át teszi ki. E 31 beteg átlagéletkora 62 év volt; 68%-uk férfi volt; 68%-uknak sárgasága, 29%-uknak hasi fájdalma és 19%-uknak “autoimmun betegséggel összefüggő betegsége” volt. A reszekciók a következők voltak: 23 duodenopancreatectomia (DP), 4 distalis pancreatectomia és 2 teljes pancreatectomia. Két betegnél a felső mesenterialis artéria és a portális véna infiltrációja miatt nem volt reszekálható. A 29 beteg közül nyolcnál (28%) a betegség “visszaesése” következett be, és a 4 distalis reszekciót végző beteg közül 3-nál később sárgaság alakult ki. A 23 DP-s beteg közül négynél alakult ki sárgaság a kimetszést követően (háromnál többszörös intrahepatikus szűkület, egynél pedig bilioenterális anasztomózis következtében), a 23 CDP-s beteg közül pedig egynél alakult ki pancreatitis a hasnyálmirigy ductus stenosis miatt28. Ez a tanulmány rávilágít arra, hogy milyen nehéz a műtét előtti helyes AIP-diagnózis elérése, és hogy a betegek egyharmadánál a kimetszés után a betegség kiújult; ez rávilágít az ilyen betegek műtét utáni kezelésének szükségességére.
A Johns Hopkins kórházban 1992 és 2002 között végzett duodenális hasnyálmirigyreszekciók összesen 1648 esetét tekintették át.29 Ezek közül 176 (11%) krónikus pancreatitishez vezetett, ebből 37 esetben (21%) volt AIP-hez köthető. A műtétet megelőzően minden AIP-es betegnél felmerült a hasnyálmirigyrák gyanúja, és mindegyikük reszekálható volt. E betegek átlagéletkora 62 év volt; 64%-uk férfi volt; 84%-uknak sárgasága, 54%-uknak hasi fájdalma és 34%-uknak autoimmun eredetű betegsége volt. A műtét típusa 26 pylorust megőrző DP és 11 klasszikus DP volt.29
A Mayo Klinikán dolgozó Abraham és munkatársai áttekintésükben 442, 1999 és 2001 között végzett CDP mintát értékeltek.30 Ez az esetsorozat 47 daganatos betegségre negatív mintát azonosított (10,6%), és ezek közül 40 beteget műtöttek meg rosszindulatúság gyanúja miatt (9,2%). A rosszindulatúság gyanúját felvető klinikai jellemzők ebben a 40 esetben 67%-ban a hasnyálmirigy tömeges elváltozása, 50%-ban obstruktív sárgaság, 40%-ban az epeutak szűkületének kialakulása, 12%-ban pedig pozitív citológia volt. A 40 beteg végleges patológiai diagnózisa 11 betegnél (27,5%) AIP, 8 betegnél (20%) alkohol okozta krónikus pancreatitis, 4 betegnél (10%) epeúti litiazissal kapcsolatos pancreatitis, 6 betegnél (15%) meghatározatlan etiológiájú krónikus pancreatitis, 4 betegnél (10%) meghatározatlan etiológiájú izolált epeúti szűkület és 3 betegnél (7,5%) szklerotizáló cholangitis volt. Ebből a vizsgálatból kiderült, hogy a jóindulatú hasnyálmirigybetegségből származó CDP-k száma jelentős (9,2%), és hogy közöttük az AIP a leggyakoribb diagnózis.30
Az AIP-es betegeknél felhalmozódott műtéti tapasztalatok rámutattak az ilyen betegek hasnyálmirigy-műtétjének technikai nehézségeire, amelyeket a sebésznek figyelembe kell vennie az érelváltozás és a vérzési problémák elkerülése érdekében. Az AIP-es betegek hosszabb műtéti időt igényelnek, és nagyobb vérveszteséget tapasztalnak, amit valószínűleg a peripankreatikus gyulladás és a normál szövetek síkjainak eltorzítása miatt a zsigeri erek elválasztására szolgáló minta nehezebb feldarabolása okoz.28 .-30,40 A közelmúltban Clark és munkatársai egy multicentrikus vizsgálat rövid és hosszú távú műtéti tapasztalatairól szóló jelentést tettek közzé, amely 1986 és 2011 között a Mayo Clinic (minnesotai és floridai telephely) és a Massachusetts General Hospital AIP-betegeit foglalta magában.36 A vizsgálatba összesen 74 AIP-beteget vontak be, akiket a műtéti reszekció után vett hasnyálmirigyminták szövettani vizsgálata alapján diagnosztizáltak. A betegek átlagéletkora 60 év volt, 69%-uk férfi volt, és 80%-uknál a műtét indikációja rák gyanúja volt. Az AIP altípusát a betegek 63 (85%) esetében határozták meg; összesen 34 beteg 1-es és 29 beteg 2-es típusú volt. Az elvégzett műtétek a következők voltak: DP 56 betegnél (75%), disztális pancreatectomia lépeltávolítással 10 betegnél (14%), lépeltávolítás nélkül 5 betegnél (7%) és teljes pancreatectomia 3 betegnél (4%). A műtét leggyakoribb oka daganatos betegség gyanúja volt (n=59, 80%). A tanulmány 34 beteg (46%) esetében írja le a műtéti nehézségeket. Érjavításra/rekonstrukcióra a betegek 15 (20%) esetében volt szükség; a műtéti idő átlaga (interkvartilis tartomány) 360 perc (325-415 perc) volt, és a betegek 19 (26%) esetében volt szükség vérátömlesztésre az első 24 posztoperatív órában. A becsült vérveszteség 600 ml volt (300-1000 ml), és 4%-nak volt szüksége újbóli műtétre az első 30 napban (3 beteg). Tíz (14%) betegnél fordultak elő súlyos szövődmények; egy betegnél volt perioperatív haláleset (1%), és két betegnél klinikailag jelentős hasnyálmirigy-sipoly alakult ki (ISGPF B/C fokozat). A betegek 17%-ánál az AIP tünetei kiújultak, anélkül, hogy ez jelentősen befolyásolta volna az általános túlélést. Ezek a vizsgálatok feltárták az intraoperatív technikai nehézségeket és az ezen állapot okozta további sebészeti kihívást.
záró megjegyzés
Az AIP-ről az elmúlt években összegyűjtött egyre bővülő ismeretek ellenére az AIP továbbra is olyan betegség, amelynek diagnózisa késik a hasnyálmirigy-eltávolítás után. A Learn és munkatársai által végzett retrospektív tanulmány egy 68 AIP-vel diagnosztizált betegre kiterjedő esetsorozatban azt mutatja, hogy 53 betegnél első terápiás lehetőségként hasnyálmirigy-rezekciót végeztek, 15 betegnél pedig nem végeztek műtétet. A nem műtött betegekhez képest a műtéten át nem esett betegek csoportjában kisebb arányban fordult elő diffúz hasnyálmirigy-megnagyobbodás (80% vs. 8%), és kisebb volt a kezelés előtti szérum IgG4-analízis (100% vs. 11%). A pontszerű citológiát 12 betegnél értelmezték tévesen adenokarcinómaként, közülük 10 betegnél végeztek műtétet. Ez a tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy az AIP-betegeknél a hasnyálmirigy reszekciójához vezető tényezők közé tartozik a téves diagnózis: a betegségre jellemző részletek, például a jellegzetes radiológiai manifesztációk felismerésének nehézsége, valamint az endoszkópos citológia hamis pozitív eredményei (33). A vizsgálat fő korlátozó tényezője a biopsziából nyerhető kis mennyiség; ezért, hacsak nem tapasztalt endoszkópos szakemberek végzik, általában nem használható az AIP végleges diagnózisára.41,42
Pillanatnyilag feltétlenül szükség van olyan szérummarkerek vagy képalkotó vizsgálatok kifejlesztésére, amelyek képesek a betegség egyszerű és pontos azonosítására; ellenkező esetben olyan stratégiák kidolgozására kell összpontosítanunk, amelyek a diagnosztikai elemek kombinálásával próbálják a hasnyálmirigyrákkal való differenciáldiagnózist biztosítani.43-46 Ezen a vonalon nemzetközi diagnosztikai kritériumokat állítottak fel annak érdekében, hogy rendszerezett diagnosztikai konszenzus álljon rendelkezésre e betegek esetében.3 A legtöbb esetben a hasnyálmirigyfej hipointenzív tömegének bizonyítása obstruktív sárgaságban szenvedő betegnél nem hagy kétséget a hasnyálmirigyrák diagnózisát illetően. Fontos azonban a diagnózis újragondolása, ha atipikus leletek fordulnak elő, mint például atipikus klinikai lefolyás, más szervek érintettsége, perifériás halo megléte a hasnyálmirigymasszában, a prestenotikus ductustágulat hiánya vagy a szérum IgG4-szintjének emelkedése a diagnózis során. A CIDC által elismert diagnosztikai elemek egyike a kortikoszteroidokra adott válasz. Ez egy olyan eszköz, amelyet akkor lehet figyelembe venni, ha a hasnyálmirigyrákot kizárták: például a radiológiai képalkotás által kimutatott atípusos hasnyálmirigy-tömegek és a rosszindulatú sejtekre vonatkozó negatív citológia esetén. Ezekben az esetekben kezdetben kéthetes kezelés javasolt, majd a beteg tüneteinek és radiológiai manifesztációinak újraértékelése.47 Meg kell említeni az AIP-es betegek hasnyálmirigy adenokarcinóma eseteiről,48,49 valamint az intraduktális papilláris mucinózus neopláziáról,50,51 amelyek kiemelik, hogy szoros nyomon követést kell biztosítani ezen betegek számára.
Érdekütközések összeférhetetlensége
A szerzők kijelentik, hogy nem állnak összeférhetetlenségben.